宋春玲　周姿余　指導(dǎo)　楊志旭△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100029）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

楊志旭教授治療肺熱病的臨證經(jīng)驗(yàn)

宋春玲1周姿余2指導(dǎo)楊志旭2△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100029）

肺熱病清化方臨證經(jīng)驗(yàn)

肺熱病指風(fēng)熱病毒犯肺，熱壅肺氣，肺失清肅，以驟然發(fā)熱、咳嗽，煩渴，胸痛等為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟癉（熱）病類疾病，西醫(yī)學(xué)的肺部急性炎性病變與本病類似，可參照論治。本病以冬春季常見，具有起病急，病情重，傳遍快，病程短的特點(diǎn)［1］。由于近年來抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性明顯增加，甚至出現(xiàn)泛耐藥菌，使得臨床治療頗為棘手。實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明，中藥復(fù)方和單味藥對感染性肺炎的治療作用不僅僅是在于其抗病原體的作用，還包括提高機(jī)體免疫能力等多方面的作用［2］。因此，提高肺熱病的臨床療效，縮短住院療程，減少住院費(fèi)用，降低病死率相當(dāng)重要。楊志旭教授經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)并汲取歷代先賢的重要論述，對肺熱病的病因病機(jī)進(jìn)行了總結(jié)歸納，并提出自己的治法方藥，以“清化方”為主方隨證加減，療效確切。筆者有幸跟隨恩師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將楊教授治療肺熱病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　肺熱病的病因病機(jī)

肺熱病病名首見于《素問·刺熱》篇書中記載“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱。熱爭則喘咳，痛走胸膺、背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒……刺手太陰、陽明，出血如大豆，立已”。對肺熱病的癥狀、治法進(jìn)行了詳細(xì)的描述。對于本病的病因病機(jī)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病的致病因素有內(nèi)外兩因，內(nèi)因?yàn)榉翁撔l(wèi)外不固，外因?yàn)轱L(fēng)熱邪毒襲肺。肺主一身之氣，為人身之藩籬，主司衛(wèi)外功能，《內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，若機(jī)體正氣不足，營不內(nèi)守，衛(wèi)不御外，抗病能力減弱，則易感邪而受病?！皽匦吧鲜埽紫确阜巍?，溫?zé)岵⌒皬目诒腔蚱っ?，先侵犯上焦肺衛(wèi)，熱郁于肺，肺氣郁閉，宣降失利，肺氣上逆，則見咳嗽；熱邪內(nèi)熾，煎熬津液，煉液成痰，痰熱膠結(jié)，則見咯黃黏痰，咳盛肺絡(luò)受損，可見痰中帶血；《內(nèi)經(jīng)》中云“諸痛癢瘡，皆屬于火”，又肺為胸中之臟，背為胸中之腑，故可出現(xiàn)胸痛；溫?zé)岵⌒坝粲诜?，熱為陽邪，其性燔灼趨上，又頭為諸陽之會(huì)，肺熱邪氣上逆于頭，故見頭痛不堪；熱邪傷津耗氣，故見咽干舌燥、小便短赤，大便秘結(jié)等征象。若正不勝邪或治療不當(dāng)，導(dǎo)致邪氣深入于里，病情發(fā)展，則可入營入血。但在疾病的發(fā)展過程中常存在氣分證尚存，又出現(xiàn)營分證或血分證，即“氣營兩燔”或“氣血兩燔”；若機(jī)體抗病能力低下，則可“逆?zhèn)餍陌保R床中癥見高熱不退，煩躁不安，神昏譫語等神明受擾的癥狀。熱邪致病，耗氣傷津，若邪熱過盛，津液外泄，或從內(nèi)耗散，則導(dǎo)致氣隨津脫。

楊教授認(rèn)為肺熱病的病位主要在肺胃，誠如清·陳平伯在《外感溫病》篇中指出“人身之中，肺主衛(wèi)，又胃為衛(wèi)之本，是以風(fēng)溫外薄，肺胃內(nèi)應(yīng)，風(fēng)溫內(nèi)襲，肺胃受病”，可見肺胃兩臟在肺熱病中的重要地位。吳鞠通在《溫病條辨》中指出“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也”，因“肺主一身之氣”，中焦是周身氣機(jī)升降的樞紐，肺失宣降，對中焦脾胃有所影響。反之，中焦脾胃的病變又可影響肺氣的宣降功能。這就指導(dǎo)我們在治療肺熱病中不僅要清除肺臟邪熱，同時(shí)應(yīng)顧護(hù)脾胃功能，只有肺胃的正常生理功能達(dá)到平衡協(xié)調(diào)，疾病才能向好的方面發(fā)展。

2　肺熱病的診療思路

楊教授依據(jù)風(fēng)熱病邪侵襲肺臟，牽及脾胃的治病特點(diǎn)，發(fā)熱、咳嗽等主要癥狀以及自身臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合歷代醫(yī)家的相關(guān)論述，提出“透邪外出、顧護(hù)脾胃、益氣生津”的重要治則。誠如蒲輔周在《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》中指出“溫病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結(jié)，穢濁阻塞；尤怕熱閉小腸，水道不調(diào)，熱遏胸中，大氣不行，以致升降不靈，諸竅閉滯。治法總以透表宣隔，疏通里氣而清小腸，不使熱邪內(nèi)陷或郁閉為要點(diǎn)”。柳谷孫在《論溫病與傷寒病情不通治法各異》中也指出“溫病初起治法即以清泄里熱，導(dǎo)邪外達(dá)為主”。清末溫病學(xué)家楊栗山強(qiáng)調(diào)熱病透邪為先，宣透氣機(jī)，引邪外達(dá)，繼以解毒［2］。所以在治療肺熱病的過程中應(yīng)把透邪外出放在首位。

“寒者熱之，熱者寒之”，清解透邪之品常苦寒傷胃，或患者本身脾胃功能低下，在治療過程中用藥不當(dāng)傷及脾胃，都不利于疾病早愈。脾胃為后天之本，氣血生化之源，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！睆奈逍邢嗌嵌戎v，土生金，只有脾胃功能正常，肺臟才能發(fā)揮其固護(hù)一身之氣的功能，所以在治療過程中顧護(hù)脾胃十分重要，正所謂“存得一分胃氣，便得一分生機(jī)”。

火熱之邪治病，最易耗傷津液。火熱之邪侵入，熱郁于內(nèi)，不僅可以迫津外泄，使氣隨津泄而致津虧氣耗；而且能直接消灼煎熬津液，耗損人體陰液，即熱盛傷陰。誠如陳平伯在《外感溫病》篇中提出“風(fēng)溫為燥熱之邪，燥令從金化，燥熱歸陽明，故肺胃為溫邪必犯之地，且可悟風(fēng)溫為燥熱之病，躁則傷陰，熱則傷津，泄熱和陰，又為風(fēng)溫病一定之治法也，反此即為逆矣?！彼灾委煖?zé)岵r(shí)需時(shí)刻注意養(yǎng)陰生津，防津液耗傷太過。

3　治療肺熱病的主方及組方分析

楊教授在治療肺熱病過程中，遵循“透邪外出、顧護(hù)脾胃、益氣生津”的治則，以自擬清化方為主隨癥加減。清化方組成：忍冬藤、敗醬草、竹茹、瓜蔞、白茅根、地骨皮、丹參、白芷、山藥、小茴香、砂仁、厚樸、生黃芪、生地黃。肺氣上逆，喘促明顯者，加用杏仁、麻黃降逆平喘；胸痛明顯者，加用蒲公英、金銀花、黃芩清熱解毒，消癰止痛；大便秘結(jié)，腑氣不通者，加用大黃、枳實(shí)、火麻仁通腑泄熱；熱入血分，出現(xiàn)身熱夜甚、心煩口渴者，加用白薇，牡丹皮清熱涼血而不傷陰液。

方中忍冬藤、敗醬草、瓜蔞、竹茹4藥合用導(dǎo)邪外出。忍冬藤主入肺、胃經(jīng)，具有清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛功效，能散肺經(jīng)熱邪，透熱達(dá)表，體現(xiàn)了“火郁發(fā)之”的思想。敗醬草能清熱解毒，排膿止痛，溫?zé)岵⌒扒秩敕闻K，熱邪積郁于內(nèi)不得外泄，“熱盛則肉腐，肉腐則為膿，故名為癰”，臨床上常見患者胸痛不已猶如患瘡瘍癰腫一般，用敗醬草清熱解毒，排膿止痛，療效肯定。瓜蔞能清肺熱、滌痰邪，使溫?zé)岵⌒半S痰液而出，同時(shí)瓜蔞能潤腸通便，導(dǎo)邪下行從糟粕而出。竹茹甘，微寒，入肺、胃兩經(jīng)，善清熱化痰，除煩止嘔，同瓜蔞合用增強(qiáng)化痰排痰能力，使邪有出路。

白茅根、地骨皮、丹參、白芷4藥合用氣血雙解?！侗静菡x》中記載“白茅根寒涼而味甚甘，能清血分之熱而不傷于燥，又不黏膩，故涼血而不慮其積瘀，以主吐衄嘔血。泄降火逆，其效甚捷”，同時(shí)白茅根又入膀胱經(jīng)而能清利小便，導(dǎo)熱下行，使肺中熱邪從小便而出。“熱淫于內(nèi)，瀉以甘寒，地骨皮是也”，地骨皮能清泄肺熱，除肺中伏火，對熱邪郁結(jié)體內(nèi)導(dǎo)致肺氣不降反升而出現(xiàn)的咳嗽氣喘，皮膚蒸熱收效甚好。丹參苦、微寒，入心、心包、肝經(jīng)，能清熱涼血，除煩安神，善清除血分熱邪卻不耗傷陰血，同時(shí)能安心神，心神安則周身臟器、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅才能正常運(yùn)行而不亂。白芷辛、溫，歸肺、胃、大腸經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中記載“白芷入手足陽明，足太陰。走氣分，亦走血分，升多于降，陽也”，方中用白芷引諸藥達(dá)氣血分，使藥效倍增。

山藥、小茴香、厚樸、砂仁4藥合用健脾和胃、通降氣機(jī)。山藥甘、平，能益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾肺腎；小茴香辛、溫，善理氣和胃，二者合用一靜一動(dòng)，使中焦得立、脾胃得運(yùn)，正氣得生［3］，補(bǔ)土生金，不僅使脾胃得以顧護(hù)，免受苦寒藥誤傷，同時(shí)使肺氣得以充盛而祛邪外出。厚樸苦、辛、溫，既能燥濕消痰，又能消食導(dǎo)滯，使體內(nèi)邪熱隨痰濁、糟粕而出，使肺氣宣發(fā)肅降功能得以恢復(fù)；砂仁辛散溫通，氣味芬芳，能化濕醒脾，行氣溫中，為“醒脾調(diào)胃要藥”，與山藥、小茴香、砂仁同用，使全身臟腑氣機(jī)生化有源、升降有度。

黃芪、生地黃氣津雙補(bǔ)。黃芪性甘、微溫，歸肺脾經(jīng)，具有溫而不燥、補(bǔ)而不滯的特性，不僅補(bǔ)氣健脾，益氣固表，而且能托毒外出。一方面通過補(bǔ)肺脾之氣，使正氣漸充，抗邪外出，另一方面氣又能生津、攝津，不僅使津液化生有源，而且也能固攝腠理，防止熱邪傷津，同時(shí)還能通過扶助正氣而達(dá)到托毒外出的目的。生地黃甘寒質(zhì)潤，能清熱涼血，養(yǎng)陰生津，不僅能清除血分中熱邪而涼血安神，而且對溫病傷津所致的腸燥便秘，也能達(dá)到滋水行舟之效。

4　病案舉例

患某，男性，77歲，主因“反復(fù)咳嗽、咯痰2年余，加重伴發(fā)熱5 d”由急診以“細(xì)菌性肺炎”于2015年3月13日收入院。入院癥見：癡呆貌，精神弱，氣管切開狀態(tài)，呼吸機(jī)經(jīng)氣管切開處輔助通氣，發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5～38.1℃之間，乏力，咳嗽，自主咯痰能力差，間斷經(jīng)氣管切開處及口腔吸痰，可吸出多量黃黏痰，時(shí)有喘促，口唇干裂，納食可，偶有胃食管反流，小便量可，大便2～3 d 1次，需藥物輔助排便。查體：口唇略紫紺，雙肺呼吸音低，雙肺底可聞及少量濕啰音。腸鳴音2～3次/min。余無陽性體征。舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈滑。診斷：肺熱病，痰熱蘊(yùn)肺，氣陰兩虛證。治法：清肺化痰，益氣養(yǎng)陰。西醫(yī)予常規(guī)抗感染治療。中醫(yī)處方：忍冬藤20 g，敗醬草15 g，竹茹10 g，瓜蔞15 g，白茅根15 g，地骨皮12 g，丹參15 g，白芷12 g，山藥20 g，小茴香10 g，砂仁10 g（后下），酒大黃5 g（后下），生黃芪20 g，生地黃15 g，黃芩15 g，白薇15 g。4劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。服藥后患者體溫逐漸下降，咯痰量較前減少，仍需藥物輔助排便，在原方基礎(chǔ)上加焦三仙15 g，火麻仁10 g，健脾和胃、潤腸通便。8劑后患者體溫恢復(fù)正常，咯痰量明顯減少，量少色白，喘促較前緩解，停用呼吸機(jī)輔助通氣，改為霧化面罩經(jīng)氣管切開處輔助通氣，大便能夠自行排出。病情歸于平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房。

［1］朱文峰，何清湖.現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：523

［2］陳麗容.“透邪”在感染性肺炎治療中運(yùn)用的研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

［3］彭健，王婭楠.楊志旭教授中醫(yī)治療重癥肺部感染患者發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，23（1）：73-75.

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1004-745X（2015）09-1561-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.020

2015-05-10）

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