蔡恩照　陳玉　張強(qiáng)　林燕　邱英明

（1.浙江大學(xué)麗水醫(yī)院浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水323000；2.寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院，寧夏石嘴山753000；3.福建省漳州市醫(yī)院，福建漳州363000；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院廈門中醫(yī)院，福建廈門361000）

·證治探討·

糖尿病酮癥酸中毒中醫(yī)證治初探*

蔡恩照1陳玉1張強(qiáng)2林燕3邱英明4

（1.浙江大學(xué)麗水醫(yī)院浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水323000；2.寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院，寧夏石嘴山753000；3.福建省漳州市醫(yī)院，福建漳州363000；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院廈門中醫(yī)院，福建廈門361000）

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）為糖尿病急癥，中醫(yī)對其病名、病因病機(jī)等探討無詳細(xì)論述，其治療散見于歷代文獻(xiàn)中。本文旨在通過對DKA病名、病因病機(jī)的探討及臨床證治總結(jié)，探索中醫(yī)治療DKA證治規(guī)律。

糖尿病酮癥酸中毒中醫(yī)證治初探

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見的急癥之一，是由于胰島素相對或絕對缺乏，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝紊亂，從而導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，臨床表現(xiàn)以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主的綜合征［1-2］。中醫(yī)學(xué)對于DKA尚無系統(tǒng)全面的認(rèn)識，大多散見于一些零星的典籍中，鑒于此，筆者現(xiàn)從中醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，對DKA的理法證治作簡單探討。

1　中醫(yī)學(xué)對DKA病名的認(rèn)識

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”病范疇，“消渴”之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·奇病論》?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》所云“凡消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人，則膏粱之疾也”；又如《靈樞·五變》云“五臟皆柔弱者，善病消癉”。《素問·藏氣法時論》載“脾病者，身重善饑肉痿”；《靈樞·本藏》“脾脆善病消癉”；《慎齋遺書·渴》“蓋多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“消渴之證，古有上、中、下之分，謂皆起于中焦而及于上下”，“消渴之證多由元?dú)獠簧薄?jù)其病因、癥狀之別，有消癉、肺消、膈消、消中等病名，后經(jīng)歷代醫(yī)家闡發(fā)，形成了今日對消渴分“上、中、下消”之認(rèn)識。其并發(fā)癥諸如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等，中醫(yī)學(xué)有如水腫、圓翳內(nèi)障、痹病等與之相應(yīng)，然獨(dú)對于DKA未有統(tǒng)一的認(rèn)識，古今醫(yī)家以“形弊”“尸奪”、“穢濁”“毒火”“神昏”等命名。筆者從DKA的病因病機(jī)而論，推崇“糖毒穢濁”之稱。因“糖毒穢濁”不僅突出了本病發(fā)生過程中糖代謝紊亂的核心地位，更重要的是對于本病發(fā)展過程中出現(xiàn)的有毒代謝物質(zhì)的蓄積作了較為精準(zhǔn)的概括。

2　中醫(yī)學(xué)對DKA病因、病機(jī)的探討

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提到先天稟賦不足，或飲食不節(jié)，或情志失調(diào)，或房勞過度，或過服溫燥可致消渴。病機(jī)總以“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”為綱?！跋省币殉桑又畯?fù)感外邪、飲食不節(jié)、施治失當(dāng)、情志失調(diào)、外受創(chuàng)傷等因素，使其急劇發(fā)展，燥熱內(nèi)盛，毒濁內(nèi)生，耗傷氣血津液，營血受煎，加之氣虛無力推動，濁邪穢毒內(nèi)蓄，成瘀成痰，凝滯三焦，三焦氣化失常，清陽當(dāng)升不升，濁陰當(dāng)降不降，氣血郁滯，濁毒內(nèi)盛，糖毒穢濁而成，即導(dǎo)致DKA的發(fā)生。

2.1飲食不節(jié)、濕熱中阻——濕熱糖毒飲食失節(jié)、濕熱中阻是DKA發(fā)病的重要因素。現(xiàn)代人們多嗜食肥甘厚膩，觥籌交錯，飲食結(jié)構(gòu)早已改變，加之暴飲暴食，致脾胃運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生，交互郁結(jié)，久則成毒，形成濕熱糖毒，引發(fā)DKA?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就指出飲食失節(jié)乃消渴發(fā)病之因?！蹲C治匯補(bǔ)·脾胃》指出“脾屬陰，主濕化；胃屬陽，主火化。傷在脾者，陰不能配陽而胃陽獨(dú)旺，則為濕熱之病”；《臨證指南醫(yī)案·濕》中提到“多因膏粱酒醪，必患濕熱”。故凡飽食無度，嗜酒無節(jié)，喜好膏梁厚味，使脾主運(yùn)化失司，胃雖可納受精谷，然脾運(yùn)化不濟(jì)，升降失常，清陽不升，濁陰不降，壅塞中州，水液不歸正化，氣機(jī)郁滯不暢，而生濕化熱，釀成濕熱糖毒，而致糖尿病酮癥酸中毒。

2.2情志失調(diào)，內(nèi)火自生——郁火糖毒情志失調(diào)，內(nèi)火自生亦是DKA發(fā)病的重要因素之一。中醫(yī)講究“形神合一”，心理與生理和諧，才能做到“精神內(nèi)守，邪不可干”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充饑，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚故為消癉”就充分說明了精神因素可引發(fā)消渴病。《臨證指南醫(yī)案·三消》“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”，此亦說明情志失調(diào)是消渴病病因之一。

隨著現(xiàn)代社會進(jìn)步，壓力增大，愈來愈多的人出現(xiàn)焦慮抑郁、睡眠障礙等，比較多見的應(yīng)激狀態(tài)有：急性感染、胰島素劑量不足或抗藥性、拮抗胰島素的激素過多、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重心肺疾患、胃腸功能紊亂、進(jìn)食過量、妊娠尤其是分娩、嚴(yán)重的精神刺激等，均可引起某些與胰島素對抗的激素如腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素的分泌增加等，從而增加胰島功能的負(fù)擔(dān)，使胰島素呈現(xiàn)不足的表現(xiàn)，加重糖尿病病情［2］?？傊?，無論情志創(chuàng)傷還是情志失調(diào)，均導(dǎo)致肝氣不舒，久郁化火，郁火內(nèi)生，消精耗氣，而成郁火糖毒穢濁。

2.3起居失常，虛火內(nèi)傷——虛火糖毒外感六淫，燥火風(fēng)熱毒邪，內(nèi)侵散膏，旁及臟腑，化燥傷津，亦可發(fā)生消渴，如秦景明在《病因·脈治》中將消渴病根據(jù)病因不同分為外感三消（燥火三消、濕火三消）和內(nèi)傷三消（積熱三消、精血三消）。長期飲酒損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，或房事不節(jié)，勞傷過度，腎精虧損，虛火內(nèi)生，灼傷陰津，均可發(fā)生本病?！鹅`樞·本臟》曰“腎脆，善病消癉易傷”國《素問·上古天真論》曰“以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真”；《外臺秘要·消渴消中》說“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。房事不節(jié)直接耗損腎精，故腎陽不足，氣化失常，津液有降無升，則口渴多飲而溲多；腎陽不足，脾陽亦衰，水谷精微不布，故多食而消瘦；腎陰虧虛，虛火內(nèi)生，上灼肺胃則煩渴多飲、消谷善饑，終成虛火糖毒穢濁。

總之，消渴病機(jī)歷代醫(yī)家均以陰虛燥熱為論，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，若外感時邪，蘊(yùn)結(jié)化熱，熱毒熾盛，擾及神明，或陰虛陽亢，或運(yùn)化失司，濕熱濁邪內(nèi)生；正氣虛弱，鼓動無力，血運(yùn)遲滯，終致血脈不和，稠濁黏滯，運(yùn)行不暢；情郁內(nèi)火，壅塞三焦，氣機(jī)失司，郁而化火，耗損陰液，而成濕熱、情郁、虛火，成痰、成毒、成瘀，體內(nèi)各種代謝物質(zhì)發(fā)生紊亂，濁毒物質(zhì)蓄積體內(nèi)，致使清陽不升，濁陰不降，互為因果，而致糖毒穢濁發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)：隨著病程的增加和血糖、糖化血紅蛋白的升高，糖尿病酮癥患者的中醫(yī)病機(jī)演變逐漸由虛火向痰濁邪毒發(fā)展［3］，并進(jìn)展到氣虛、陰虛。若誤治失治，易出現(xiàn)陰竭陽脫，陰陽離決的危象。

3　DKA的中醫(yī)藥治療

筆者臨床根據(jù)濕熱、郁火、虛火糖毒理論，謹(jǐn)守糖毒穢濁病機(jī)，采取具有清熱解毒、利濕化濁、益氣生津、疏肝解郁之效的解毒消穢飲加減配合小劑量胰島素及對癥補(bǔ)液治療，每獲良效。解毒消穢飲組成：生石膏30g，葛根20 g，丹參12 g，黃精15 g，生地黃12 g，天花粉10 g，蒼術(shù)9g，玄參6g，黃連9g，蘇葉10g，石菖蒲12g，郁金10 g，藿香10 g，黃芩10 g。加味法：惡心嘔吐者加竹茹10 g，代赭石30 g；發(fā)熱者加水牛角30 g，牡丹皮10 g；血瘀者，加赤芍、當(dāng)歸各10 g；若伴陽明腹實(shí)證，則合用大承氣湯。用法：中藥配方免煎顆?；旌嫌诒?，加沸水300 mL攪勻，早、晚各1劑溫服，昏迷患者則留置胃管注藥。方中石膏、天花粉養(yǎng)陰清熱生津，與生地黃的滋陰涼血、補(bǔ)腎固精作用相伍，防止飲食精微漏泄；蒼術(shù)配玄參降血糖以“清血中伏火”，系施今墨先生之經(jīng)驗(yàn)［4］，施今墨云“用蒼術(shù)治糖尿病是取其斂脾精，止漏濁”的作用，蒼術(shù)雖燥，但伍玄參之潤，可展其長而制其短；黃連、蘇葉、黃芩清胃腸熱毒；石菖蒲、藿香化濁開竅；黃精潤肺生津；郁金疏肝解郁，行氣活血；葛根配丹參生津止渴、祛痰生新，兩藥相用，相互促進(jìn)，生津止渴，通脈活血，使氣血流暢，諸藥寒熱并用，陰陽并調(diào)，使機(jī)體陰陽平衡，水津得布，則諸證自除，亦可提高降糖療效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，中藥葛根、天花粉、黃連、黃芩、生地黃、玄參、赤芍、大黃、黃精、丹皮等均具有一定的降糖作用［5-6］。且中藥可通過抗氧化損傷、調(diào)節(jié)內(nèi)皮活性物質(zhì)分泌、平衡凝血與抗凝系統(tǒng)活性、抗細(xì)胞凋亡、降血脂等方面，達(dá)到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能［7］。

4　典型病案

患某，男性，24歲，因“口干多飲多尿消瘦3月余，加重3 d”入院，入院查血?dú)夥治觯簆H 7.09，PCO27.7 mmHg，HCO3-2.2 mmol/L，BE-29.5 mmol/L，乳酸2.6 mmol/L，血糖32 mmol/L，余正常。尿酮體、血酮體均陽性，刻下：口干多飲，煩渴喜冷飲，多尿，消瘦，納差，惡心欲吐，周身困重，乏力懶言，大便干結(jié)，舌暗紅，苔黃厚膩，舌下絡(luò)脈Ⅰ°迂曲，脈滑數(shù)。辨證當(dāng)屬濕熱蘊(yùn)結(jié)、化火傷陰。予以解毒消穢飲（生石膏30 g，葛根15 g，丹參10 g，黃精12 g，生地黃12 g，天花粉10 g，蒼術(shù)9 g，玄參6 g，黃連9 g，石菖蒲12 g，郁金10 g，藿香10 g，黃芩10 g，竹茹10 g，代赭石20 g，大黃6 g）顆粒劑3 d后，患者口干多飲多尿明顯改善，胃納轉(zhuǎn)佳，無明顯惡心嘔吐，周身乏力明顯改善，大便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈Ⅰ°迂曲，舌苔黃膩，脈滑略沉。繼續(xù)上方，去竹茹、代赭石、大黃，加當(dāng)歸10 g，續(xù)服5劑后，上述癥狀均緩解，復(fù)查血?dú)夥治鲆颜＃w尿酮體均陰性。

5　討論

人體能量主要來自糖的運(yùn)化，脂肪居于次位，再次是蛋白質(zhì)。當(dāng)糖運(yùn)化障礙時，脂肪就成為主要供能物質(zhì)，脂肪運(yùn)化過程中產(chǎn)生多余的酮體，酮體聚集，就會發(fā)生DKA。糖尿病腎肺胃陰虛，胰島素降糖乏力；同時，金虛不能制木，肝陽上亢，木火刑金，胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素等升糖升脂太過，胰島素相對或絕對不足，體內(nèi)血糖不能利用，導(dǎo)致脂肪分解加速，游離脂肪酸居高不下，運(yùn)化不及，酮體堆積，成為DKA。酮體中除了丙酮為中性，乙酰乙酸和β-羥丁酸均為酸性，消耗肺胃燥氣［8］。目前各種應(yīng)激狀態(tài)如感染、創(chuàng)傷等均可導(dǎo)致機(jī)體反調(diào)節(jié)激素增加，致肝、腎葡萄糖的產(chǎn)生增加，而外周對葡萄糖利用受損，脂肪分解作用增加，大量生成酮體，消耗體液，最終導(dǎo)致酸中毒和脫水?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：胰島素缺乏是DKA發(fā)生的基礎(chǔ)［9-10］。目前治療DKA多采取小劑量胰島素持續(xù)靜脈微泵或者胰島素皮下泵持續(xù)輸注的治療方案。該方案簡單易行，治療糖尿病酮癥酸中毒的作用明顯，且不易發(fā)生低血糖，而腦水腫發(fā)生率亦較低［11］。充分補(bǔ)液更是DKA治療的又一關(guān)鍵環(huán)節(jié)［12］。中西醫(yī)結(jié)合治療DKA有著較好療效，在長期的臨床實(shí)踐中積累了大量可供借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)代醫(yī)者以益氣養(yǎng)陰、清熱利濕、解毒化濁、疏肝理氣等法治療，均獲良效。

因此，探究DKA的中醫(yī)病名、病因、病機(jī)及證治規(guī)律，尤其是病因病機(jī)，可進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療規(guī)范，從而更加有效的治療DKA，探索DKA的中西醫(yī)結(jié)合治療之路。

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Preliminary Study on TCM Syndrome Differentiation and Treatment of Diabetic Ketoacidosis

CAI En-zhao，CHEN Yu，ZHANG Qiang，et al.Lishui Hospital Affiliated to Zhejiang University，Lishui Central Hospital，Zhejiang Province，Zhejiang，LiShui 323000，China

Diabetic ketoacidosis（DKA）was one of the most serious complications of Diabetes.There were no specific dicussion on its names，pathogen or pathogenesis in Traditional Chinese Medicine theory，and the treatments of DKA were recorded in ancient medical books.This article explored the rules of TCM treatment on DKA by discussing the names，the pathogen and pathogenesis，and summarizing clinical experiences.

Diabetic ketoacidosis；TCM treatment；Theoretical Research

R587.2

A

1004-745X（2015）09-1566-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.022

2015-04-11）

浙江省麗水市科技局課題（2013JYZB36）