趙克學

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無錫214071；2.朱世楷名中醫(yī)工作室，江蘇無錫214071）

·證治探討·

活動期潰瘍性結腸炎中西醫(yī)臨床診治策略體會*

趙克學1，2

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無錫214071；2.朱世楷名中醫(yī)工作室，江蘇無錫214071）

活動期潰瘍性結腸炎（UC）盡快控制炎癥，緩解癥狀非常重要，筆者認為，治療應注重濕熱、毒瘀，兼以調氣行血，適當配合灌腸、臍敷，可以快速控制病情。

潰瘍性結腸炎活動期診治策略調氣行血

潰瘍性結腸炎（UC）被世界衛(wèi)生組織列為現代難治病之一［1］，發(fā)病機制目前未完全闡明，表現為腹瀉、腹痛、黏液膿血便、血便，具有病情頑固、癥狀反復、極易復發(fā)的特點。筆者師從第5批全國老中醫(yī)藥專家朱世楷主任醫(yī)師，朱老師從事脾胃病臨床工作50余年，筆者將診治活動期UC方面積累的經驗加以總結，以饗讀者。

1　病因病機，古今探討

UC被認為是由自身免疫因素和外在感染因素共同導致的非特異性炎癥疾病。臨床分為活動期和緩解期，活動期指疾病急性發(fā)作。研究表明活動期UC與炎癥因子白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素8（IL-8）密切相關，IL-6、IL-8在活動期潰瘍性結腸炎中表達增強［2］。活動期，由于CD4+和CD25+異常T淋巴細胞出現，使機體免疫失衡，導致效應性CD4+T淋巴細胞數量顯著減少。同時T淋巴細胞聚集于損傷的腸道黏膜內，使消化道黏膜局部免疫系統(tǒng)處于高活性狀態(tài)，加重腸道免疫反應，免疫耐受水平降低，最終導致腸黏膜的病理性損傷［3］。筆者通過多年臨床發(fā)現，UC患者淋巴細胞亞群指標多呈現異常表現，提示免疫系統(tǒng)及淋巴細胞功能的紊亂在本病中占有重要地位，患者勞累、飲食不潔、感染往往加重臨床癥狀?；顒悠赨C屬于中醫(yī)“痢疾”“泄瀉”“滯下”“腸風”“臟毒”范疇，國內醫(yī)師對UC病因病機歸納總結，認為多虛實夾雜，可由實致虛或因虛致實，本虛標實，寒熱錯雜，證候是病機的體現，文獻對于UC病機與證候有較多論述，認為UC的病機主要為濕熱內蘊、脾胃虛弱［4］?；顒悠冢醇毙园l(fā)作期，基本證候為濕熱內蘊；至緩解或康復期，肝脾不和成為基本證候［5］。《沈氏尊生書》［6］載有“大抵痢之瘍根，皆由濕蒸熱壅，以至氣血凝滯，漸至腸胃之病”。

《證治匯補》指出“飲食不節(jié)，起居不時……腸澼者，謂濕熱積于腸中，即今之痢疾也，故曰無積不成痢，痢乃濕熱食積三者”?！稘健贰按蟊阆卵宥r者，腸風也；濁而色黯者，臟毒也”，“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也。蓋嘗推原其故，胃者脾之腑，為水谷之海，營衛(wèi)充焉。夫人飲食起居失其宜，運動勞役過其度，則脾胃不充，大腸虛弱，而風冷暑濕之邪，得以乘間而入，故為痢疾”。《溫熱經緯》載有“痢疾一證，古稱滯下，蓋里有滯濁而后下也。但滯在氣，滯在血，冷傷熱傷而滯非一”。UC活動期的重要臨床癥狀之一為便血，而此癥狀區(qū)別于其他出血性疾病，其主要由于患者血液高凝狀態(tài)導致而不是由于凝血功能障礙導致［7］。以上表明，大腸濕熱使腸道倍受熏蒸，其間氣血相搏結，導致氣滯血凝脂膜血絡受傷，腸道傳導功能紊亂，久之脾胃受損，而濕熱不去或更甚；更有患者先天脾虛，后天脾胃損傷，使得脾失健運，濕熱停聚流注腸間而致瀉痢。患者痛處固定不移，舌質紫黯或有瘀點，或舌下靜脈曲張明顯。腸鏡檢查局部腸黏膜顏色改變呈紫黯，病理可見黏膜下毛細血管微血栓形成，查血常規(guī)提示血小板升高，提示患者血流循環(huán)受影響，存在血瘀狀態(tài)。濕熱之邪貫穿于UC活動期始終，病位涉及腸胃，與脾胃虛弱有一定關系，與食積、氣滯、血瘀密切相關。

2　衷中參西，量化評估

筆者從事脾胃病臨床內鏡工作17年，從事腸鏡下診療工作7年，綜合國內治療UC相關文獻發(fā)現，論述中醫(yī)藥治療UC活動期的論文較少，其中大多數對UC的概念模糊或沒有具體量化提及，主要根據癥狀評估，缺乏統(tǒng)一標準?；顒悠赨C顯示血管透見消失，易出血，糜爛或潰瘍。病理學檢查：1）黏膜固有層內炎細胞浸潤；2）隱窩中性粒細胞浸潤，嚴重者形成隱窩膿腫；3）隱窩上皮可見增生，杯狀細胞減少；4）黏膜表層有潰瘍形成，潰瘍底部可見肉芽組織增生。臨床嚴重程度參考Truelove and Witts UC分度，2007年中華醫(yī)學會消化病學分會在山東濟南制定我國UC診斷治療規(guī)范的共識意見。輕度：每日排便少于4次，并且伴或不伴有輕度便血，無其他全身癥狀；中度：癥狀處于輕度和重度之間；重度：每日排便大于6次，顯現顯著黏液血便，并出現發(fā)熱、脈搏增快，貧血和血沉加快等全身癥狀。活動期Sourtherland疾病活動指數（DAI），較為簡單實用，Sourtherland DAI項目包括腹瀉、便血、黏膜表現、醫(yī)師評估病情，按腹瀉頻次，分別記0（正常）、1（每日1～2次）、2（每日3～4次）、3分（每日大于5次）；便血情況按血量計分，0（無）、1（少許）、2（明顯）、3（以血為主）分；按黏膜脆性評分，分別記0（正常）、1（輕度易脆）、2（中度易脆）、3（重度易脆伴滲出）分；醫(yī)師評估病情按正常、輕、中、重分別記0、1、2、3分；總分小于2分為緩解期；3～5分為輕度活動期；6～10分為中度活動期；11～12分為重度活動期。臨床上，患者多數因不適癥狀就診，不能只憑癥狀判斷疾病輕重，有時存在癥狀與病情輕重不一致，對于中醫(yī)師而言，客觀化指標量化準確評價患者病情非常必要。

3　治療注重濕熱、毒、瘀，兼顧調氣行血

綜合以上古代文獻，依據UC活動期的主要病機濕熱毒內蘊。制定化濕清熱解毒作為UC活動期的主要治療方法。氣血相搏，氣滯血凝，脂膜血絡受傷，化瘀之品也需選用。劉河間《素問·病機氣宜保命集》指出“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”，說明治療調氣行血應兼顧。朱老及筆者多年的經驗是，表現為腹痛、黏液膿血便為主的患者，可診斷痢疾，往往提示側重濕熱、毒、血熱，治療以化濕清熱解毒，不能忘記活血涼血，使用芍藥湯合白頭翁湯加減，根據中醫(yī)“行血則便膿自愈”的古訓，朱老認為此期UC患者血液循環(huán)明顯受影響，治療需適當行血涼血，習用赤芍、地榆之品提高療效?；颊弑憩F泄瀉為主者，可診斷泄瀉，往往提示側重濕熱內阻，需兼顧脾胃虛弱，治療以化濕清熱解毒為主，不能忘記運脾，選用葛根芩連湯合平胃散加減，禁用止瀉藥如煨石榴皮、煨訶子等，否則濕熱難以祛除；表現為血便的患者，可診斷便血，往往側重于腸道濕熱蘊結，治療不能忘記清化濕熱涼血，清化濕熱之品應注意選用作用于下焦藥物，方選用地榆散合槐角丸加減，不能使用棕櫚碳等收斂止血藥。臨床上，清熱解毒之品常選用白頭翁、黃芩、黃連、黃柏、秦皮、苦參等苦寒之品，同時需選用生薏苡仁、炒白豆、佩蘭等健脾化濕之品，一則防止苦寒敗胃，二則因為濕熱纏綿，使用健脾化濕之品使?jié)駸醿煞忠子诩膊∮?。患者往往肛門墜脹、大便不盡感，提示氣滯，需兼顧氣滯，常選用廣木香、檳榔、厚樸、大腹皮，不宜選用過于香燥之品如小茴香、丁香等，防止傷陰?；颊咄刺幑潭ú灰疲噘|紫黯或有瘀點，或舌下靜脈曲張明顯，腸鏡觀察局部腸黏膜紫黯，血常規(guī)提示血小板升高，需適當應用活血涼血藥，常選用赤芍、大血藤，不宜使用蟲類活血藥。對于患者病程久，反復發(fā)作或加重，或激素依賴的患者，我們使用丹參注射液靜脈滴注或紫丹參加入辨證之中藥湯劑中口服往往療效顯著增強。

4　根據病變范圍分型用藥，配合灌腸臍敷增效

活動期潰瘍性結腸炎根據腸鏡確定其病變范圍，并根據結果分型。臨床主要西醫(yī)治療藥物包括：氨基水楊酸制、糖皮質激素、免疫抑制劑等。各類藥物的作用特點如下，氨基水楊酸制劑和5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑直接作用于腸壁起效，但作用腸道部位略有差別，奧沙拉嗪的釋放部位為結腸，美沙拉嗪的釋放部位為遠段空腸、回腸和結腸，柳氮磺胺吡啶誘導UC緩解的療效與美沙拉嗪相似；糖皮質激素具有強大抗炎作用，適用于中重度UC，但對于維持UC緩解無效；免疫抑制劑適用于其他藥物無效或效果不佳的UC患者；循證醫(yī)學證據證實生物制劑腫瘤壞死因子單克隆抗體英夫利昔誘導中重度UC緩解有效。足量激素、氨基水楊酸制劑治療后癥狀仍無改善，或激素一旦減量或停藥，疾病即復發(fā)者，均稱為難治性UC，可使用硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、生物制劑腫瘤壞死因子單克隆抗體英夫利昔治療。臨床上，我們根據藥物的特點用藥，一般選用氨基水楊酸制治療，如少效，則加用糖皮質激素口服治療，若患者中重度急性活動期，則加激素靜脈滴注治療，激素治療少效或無效，則給患者口服免疫抑制劑，常用硫唑嘌呤。以上治療無效的患者，使用生物制劑治療?；颊卟∽兎秶谥蹦c、直乙結腸、左半結腸者，灌腸療效較好，灌腸西藥選用柳氮磺胺吡啶、康復新、錫類散、布地奈德，可使藥物直達病位發(fā)揮療效，也可適當加用口服藥物治療；若患者闌尾窩周圍潰瘍，則必須口服藥物治療；病變范圍屬廣泛結腸、全結腸型者，藥物口服結合藥物灌腸治療效果較好?；顒悠诨颊撸覀兂＿x用潰結Ⅰ號協定方灌腸能顯著增強療效，快速緩解患者癥狀，潰結Ⅰ號方：炒黃柏、黃連、白頭翁、槐花、枯礬、人中白、沒藥、乳香、煅石膏、地榆。若患者病程久，腹痛、腹瀉明顯，筆者借鑒《理論駢文》外治法的經驗，借鑒清代名方青蒿鱉甲湯組方思維，使用藥物（公丁香，艾葉，補骨脂，柳樹皮，五倍子）外敷臍部，芳香藥物可帶其他藥物直達病位，具有穿透力強、吸收快的特點，患者腹痛腹瀉癥狀很快顯著改善?；颊哐愣啵友?、參三七；黏液便多，加石菖蒲、生薏苡仁；腹瀉次數多，加石榴皮、辣蓼草。根據患者病變范圍指導用藥，配合協定方灌腸、特色藥物外敷臍部，能快速控制患者活動期癥狀。

5　序貫治療有必要，飲食勞逸防復發(fā)

活動期UC患者病情急性發(fā)作，治療目標需盡快控制炎癥、緩解癥狀?；颊甙Y狀控制后，不能突然停藥，需逐漸減量口服，常用柳氮磺胺吡啶≥2 g/d、美沙拉嗪≥2.4 g/d，一劑中藥湯劑分2 d口服，以防止停藥后患者病情加重?；颊甙Y狀控制心情舒暢，一飽口福的欲念強烈，一定注意不能進食辛辣刺激之品，我們在臨床上屢見患者活動期病情控制后進食火鍋、燒烤復發(fā)；亦見過度勞累后復發(fā)休息后緩解者。因此，患者活動期控制后，應注意藥物的序貫治療，并注意飲食禁忌，勞逸結合，一則可以減輕患者經濟負擔，二則可以防止癥情復發(fā)，有利于患者疾病的康復。

6　典型案例

患某，男性，29歲，反復腹瀉黏液膿血便3年于2012年2月門診就診。患者2010年反復出現腹瀉膿血便，在多家醫(yī)院查腸鏡確診UC，長期口服美沙拉嗪、枯草桿菌腸球菌二聯活菌、醋酸潑尼松治療，間斷使用甲硝唑、柳氮磺胺吡啶、康復新灌腸治療，癥狀時輕時重，2011年12月因癥狀加重半月查腸鏡提示：回盲瓣見口瘡樣潰瘍，見全結腸（升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸和直腸黏膜充血水腫，粗糙，紋理不清，并散在細小潰瘍，表面膿苔附著，以右半結腸及直腸為甚），診斷潰瘍性結腸炎，口服美沙拉嗪1.0 g/次、每日4次，醋酸潑尼松30 mg/d，并使用甲硝唑、柳氮磺胺吡啶、康復新灌腸治療，仍有大量黏液膿血便。淋巴細胞亞群檢測總B細胞CD19+14%，NK細胞CD16+56 3%，總T細胞CD3+79%，T細胞亞群CD4+5%，T細胞亞群CD8+26%，CD4/CD8 1.94，求診于筆者，癥見：腹瀉每日4～5次，夾有較多黏液膿血便，晨起為多，腹痛，便后無緩解，無發(fā)熱，舌淡紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈細滑。中醫(yī)診斷：痢疾，證屬脾虛濕熱，以清熱解毒，健脾化濕，佐以活血涼血為法，槐花10 g，黃連3 g，生薏苡仁20 g，白頭翁10 g，黃柏10 g，佩蘭10 g，馬齒莧炭10 g，甘草3 g，辣蓼草20 g，當歸10 g，大血藤20 g。7劑，每日1劑，每劑水煎2次，每次取汁200 mL，2次煎的汁液混合，200 mL/次，每日2次，早晚餐后服用。并使用苦參20 g、大血藤20 g，三七3 g，沒藥10 g，秦皮10 g，枯礬20 g。每日1劑，每劑水煎1次，濃煎150 mL，每晚1次灌腸，并使用藥袋外敷臍部，藥袋內藥物（公丁香，艾葉，補骨脂，柳樹皮等），每晚敷1次，每次敷3 h，因患者不想再服西藥，囑患者停用美沙拉嗪，醋酸潑尼松改為10 mg/d口服，治療1周后患者再次就診，訴經治療3 d后已無明顯黏液膿血便，腹痛明顯減輕，2診，前方加桔梗10 g，7劑，煎煮方法、服用方法同前，灌腸藥物及臍部外敷藥物同前，并囑患者停用醋酸潑尼松。3診，患者已經無黏液膿血便，無腹痛，原方黃柏減為3 g，14劑，煎煮方法、服用方法同前，灌腸藥物及臍部外敷藥物同前。此后患者堅持治療，筆者根據患者癥情適當調整口服藥、灌腸藥，并持續(xù)臍部外敷協定方藥物，先后治療65 d，預約復查腸鏡提示闌尾窩周圍未見潰瘍，所見結腸黏膜正常，血管紋理清楚，皺襞完整。診斷：結、直腸未見器質性病變。淋巴細胞亞群檢測總B細胞CD19+4%，NK細胞CD16+56 15%，總T細胞CD3+78%，T細胞亞群CD4+46%，T細胞亞群CD8+29%，CD4/CD8 1.57，達到臨床及內鏡下治愈。囑患者停用灌腸藥及臍部外敷藥物，中藥改為2日口服1劑，鞏固治療4周，隨訪1年，患者癥狀無復發(fā)。

按語：此例UC疑難患者，曾在多家醫(yī)院口服美沙拉嗪、強的松治療。近3年癥狀仍較重。就時診斷UC（活動期，慢性持續(xù)型，中度，全結腸）Sourtherland疾病活動指數（DAI），中度活動。根據辨證，中醫(yī)診斷：痢疾證屬脾虛濕熱，擬定清熱解毒，健脾化濕治法，患者病程長，無瘀血征象，已經產生激素抵抗，血液循環(huán)明顯受影響，根據中醫(yī)“行血則便膿自愈”理論，同時佐以活血涼血為法，使用協定方加減灌腸、特色藥物臍部外敷，停用相關西藥，患者癥狀迅速改善，改善了患者免疫功能，達到臨床及內鏡下治愈?？诜兴帨p量序貫治療，隨訪1年患者癥狀無復發(fā)。根據中西醫(yī)理論，靈活選擇適當治療方法，療效顯著，以上體現中醫(yī)藥治療活動期UC具有優(yōu)勢。

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The Study on the Clinical Diagnosis and Treatment Strategy of Chinese and Western Medicine on Active Ulcerative Colitis

ZHAO Kexue.Wuxi Hospital of TCM Affiliated to Nanjing University of TCM，Jiangsu，Wuxi 214071，China

It was very important to Control inflammation and relieve symptoms as soon as possible in treating Active Ulcerative Colitis.The treatment should focus on Dampness heat，poison，blood stasis，regulating Qi and promoting blood circulation，as well as Enema Umbilical Compress，so as to control the disease quickly.

Ulcerative colitis；Active stage；Diagnosis strategy；Regulating qi and promoting blood circulation

R574.62

A

1004-745X（2015）09-1568-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.023

2015-04-22）

全國名老中醫(yī)傳承工作室建設項目（國中醫(yī)藥人教發(fā)［2014］20）