李 軍，王必勤，薛曉鷗，郭志強(qiáng)

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

郭志強(qiáng)治療卵巢儲(chǔ)備功能低下性不孕的臨床思路*

李 軍，王必勤，薛曉鷗，郭志強(qiáng)

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

著名中醫(yī)婦科專家郭志強(qiáng)教授擅長治療不孕不育、月經(jīng)失調(diào)、卵巢早衰等婦科疑難病癥。根據(jù)女子生理病理特點(diǎn)、“經(jīng)水出諸腎”“女子以肝為先天”等理論及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出治療卵巢儲(chǔ)備功能低下性不孕應(yīng)以滋腎養(yǎng)肝為法，并按月經(jīng)不同時(shí)期陰陽氣血的消長規(guī)律分期加減治療，療效顯著。

卵巢儲(chǔ)備功能低下;不孕癥;郭志強(qiáng)

著名中醫(yī)婦科專家郭志強(qiáng)教授擅長治療不孕不育、月經(jīng)失調(diào)、卵巢早衰等婦科疑難病癥，其中對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能低下性不孕的治療提出了“防微杜漸、早治療、治未病”、“肝腎陰虛是基本病機(jī)”、“滋腎養(yǎng)肝、分期治療”等原則，臨床應(yīng)用屢起沉疴，現(xiàn)總結(jié)歸納供同道參考。

1 防微杜漸，早治療，治未病

育齡女性的卵巢功能主要為產(chǎn)生女性激素和排卵，因此卵巢儲(chǔ)備功能主要是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長、發(fā)育、形成可受精卵母細(xì)胞的能力，包括存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量兩方面內(nèi)容。卵巢儲(chǔ)備功能低下( decreasing ovarian reserve，DOR)，意味著卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)量減少，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，這將導(dǎo)致生育力降低、不孕、月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量減少、卵巢早衰［1］。卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指月經(jīng)初潮年齡正?；蚯啻浩谘舆t、第二性征發(fā)育正常的女性，在40歲之前出現(xiàn)持續(xù)性閉經(jīng)和性器官萎縮，并伴有卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素( LH)升高，而雌激素(E2)降低的綜合征。

西醫(yī)認(rèn)為，卵巢儲(chǔ)備功能低下的發(fā)生除與年齡有關(guān)外，還可能與遺傳因素、自身免疫性疾病如橋本甲狀腺炎、各種盆腔手術(shù)創(chuàng)傷、放化療、吸煙以及鎘、砷、汞等環(huán)境毒物污染有關(guān)。另外，還有30% ～40%的患者找不到明顯的致病原因。治療的基本原則是早期預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，通過激素替代治療(HRT)以維持或發(fā)育第二性征、恢復(fù)月經(jīng)樣出血、維持骨量;對(duì)不孕癥患者應(yīng)用促排卵治療，并注意保護(hù)卵巢功能，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［2］。年輕的惡性腫瘤患者在化療前和化療期間可采用促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-激動(dòng)劑和GnRH-拮抗劑)保護(hù)卵巢功能［3-4］。如自身免疫抗體陽性者給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，抗心磷脂抗體陽性者給予阿司匹林治療［2］。

郭志強(qiáng)認(rèn)為，卵巢儲(chǔ)備功能低下的發(fā)生與現(xiàn)代女性的一些不良生活習(xí)慣有關(guān)。如嗜食辛辣油膩可內(nèi)生濕熱之邪，灼傷陰液，使精血虧虛;吸煙、熬夜、減肥、多次流產(chǎn)、夫妻長期分居性生活不和諧均可損傷陰精，日久導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能低下或卵巢早衰。因此預(yù)防和治療卵巢儲(chǔ)備功能低下，首先要從改變生活方式入手，防微杜漸。還認(rèn)為卵巢早衰患者大多卵巢功能徹底喪失，殘存卵泡極少，治療難度較大，療程較長。而卵巢儲(chǔ)備功能低下是卵巢早衰疾病之初，及早治療不僅可以保護(hù)女性卵巢功能，避免發(fā)展為卵巢早衰，還可以延緩生育能力下降，實(shí)現(xiàn)大齡女性成為母親的愿望，體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”之理。

2 病機(jī)復(fù)雜，肝腎陰虛是基本病機(jī)

根據(jù)卵巢儲(chǔ)備功能低下的臨床表現(xiàn)和病理機(jī)制，本病屬于中醫(yī)月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、血枯、血膈、閉經(jīng)、不孕、經(jīng)斷前后諸證等范疇。郭志強(qiáng)認(rèn)為本病病機(jī)復(fù)雜，其發(fā)病與心、腎、肝、脾、沖任關(guān)系密切，基本病機(jī)是肝腎陰虛兼見脾腎陽虛、肝郁化火、心腎不交等。

《素問·上古天真論》中記載了女性生長、發(fā)育和生殖功能的發(fā)展變化:“女子七歲……齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！睆倪@段話中可以看出，女性的生長、發(fā)育和生殖功能與腎的關(guān)系密切。腎藏精，為先天之本，不僅是臟腑生理活動(dòng)的本源，而且腎主生殖，主系胞宮，是天癸和生殖之源，為沖任之本，腎所藏之精就包含生殖之精，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的卵泡、卵子等。女性具有生殖功能的標(biāo)志——月經(jīng)，其產(chǎn)生的前提就是“腎氣盛”、“天癸至”。《黃帝內(nèi)經(jīng)問注證發(fā)微》指出:“天癸者，陰精也，蓋腎屬水，癸亦屬水，由先生之氣蓄積而生，故謂陰精為天癸也。”由此可見，“經(jīng)水出諸腎”，月經(jīng)是胞宮的陰精由滿盈而致瀉溢的過程，腎的陰精輸于沖任，為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，陰精充沛方能月事以時(shí)下。而陰精不足則可導(dǎo)致胞宮空虛，無血可下，故見月經(jīng)量少、月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)。腎精、癸水不足也使卵泡、卵子無生長的物質(zhì)基礎(chǔ)，使卵泡大量閉鎖而減少或不能發(fā)育成熟，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能低下性不孕。另外，腎陽的作用也不可忽視?！毒霸廊珪D人規(guī)》云:“腎為水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋;五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！蹦I為八脈之本，陽氣通過督脈輸送到胞宮，使一潭陰水具有靈動(dòng)性，促進(jìn)卵泡進(jìn)一步發(fā)育成熟，是排泄月經(jīng)、固護(hù)胎元之動(dòng)力。

肝藏血，主疏泄，被譽(yù)為“十二經(jīng)脈之海”的沖脈也附于肝，所以肝臟在月經(jīng)的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用。肝所藏之血，有余者通過沖脈到達(dá)胞宮，為月經(jīng)的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)。肝主疏泄，疏泄功能正常則氣機(jī)條暢，升降適宜，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑器官功能正常。女性通過肝主疏泄可調(diào)節(jié)血海的開合和月經(jīng)血量。如肝疏泄功能正常，可使月經(jīng)具有周期性和正常的經(jīng)期、經(jīng)量。肝為嬌臟，體陰而用陽，“肝腎為子母，其氣相通也”，腎陰不足?？梢鸶窝蛔?，導(dǎo)致肝疏泄功能失常。疏泄不及則血海不能按時(shí)滿溢而見月經(jīng)后錯(cuò)、量少;肝氣不舒則見患者郁郁寡歡、喜嘆息、疲憊無精神;疏泄過度則血海妄動(dòng)而見月經(jīng)提前、量多或經(jīng)期延長甚至出現(xiàn)崩漏。肝郁日久化火則患者可見口苦、心煩易怒、失眠多夢(mèng)、脅肋脹痛等癥，并進(jìn)一步損傷肝陰。肝陰不足，子盜母氣，又將反作用于腎，加重腎陰不足。另外，木克土，肝疏泄失常，肝氣橫逆犯脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、后天失養(yǎng)，進(jìn)一步加重陰血不足。另外，脾為后天之本，氣血生化之源，飲食不節(jié)、貪涼飲冷均可損傷脾陽，導(dǎo)致氣血生化乏源，出現(xiàn)月經(jīng)過少、月經(jīng)后錯(cuò)等。脾陽虛也可累及腎陽虛，日久導(dǎo)致 DOR或POF。心主血脈，腎虛不能上濟(jì)心火，可出現(xiàn)心腎不交而使DOR患者心煩易怒、失眠多夢(mèng)等癥。

3 滋腎養(yǎng)肝，分期治療

根據(jù)以上病因病機(jī)，郭志強(qiáng)提出治療卵巢儲(chǔ)備功能低下性不孕應(yīng)以滋腎養(yǎng)肝為法，并按月經(jīng)不同時(shí)期陰陽氣血的消長規(guī)律分期加減治療。并將月經(jīng)周期分為4個(gè)時(shí)期:一是月經(jīng)第l～3天為月經(jīng)期，此時(shí)血海由滿而溢、當(dāng)瀉則瀉，貴在經(jīng)血通暢，經(jīng)血排泄的過程同時(shí)也是女性排毒的過程，故經(jīng)期應(yīng)注重活血理氣，促進(jìn)經(jīng)血排出，使敗血去而新血生。自擬養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯:黨參、丹參、益母草、當(dāng)歸、川芍、澤蘭、川牛膝等，月經(jīng)量少、經(jīng)期延長者可加用劉寄奴、赤芍等活血祛瘀;二是月經(jīng)第4～14天稱為經(jīng)后期，經(jīng)后血海空虛，陰血逐漸生長，此為陰長階段，相當(dāng)于西醫(yī)的卵泡期，在此過程中子宮內(nèi)膜逐漸增殖、卵泡逐漸發(fā)育成優(yōu)勢(shì)卵泡。治以滋腎養(yǎng)肝、補(bǔ)陰養(yǎng)血為主，自擬育胞湯:女貞子、熟地、當(dāng)歸、菟絲子、制首烏、續(xù)斷、黨參、牛膝、白芍等，肝氣不舒、胸悶心煩者加玫瑰花以理氣疏肝、促排卵;三是月經(jīng)中期為氤氳之時(shí)，此期重陰轉(zhuǎn)陽，陽氣內(nèi)動(dòng)，中藥仍以滋補(bǔ)肝腎為主，佐以溫陽活血，促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化，自擬促排卵湯:肉桂、丹參、羌活、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸、首烏、仙靈脾等3～5劑。可根據(jù)基礎(chǔ)體溫、宮頸黏液羊齒狀結(jié)晶或B超監(jiān)測(cè)排卵等方式判斷是否排卵;四是排卵之后進(jìn)入經(jīng)前期，此為陽長階段，故治以溫補(bǔ)脾腎而固其本，既能調(diào)經(jīng)又可養(yǎng)胎安胎，方用兩固湯:巴戟天、覆盆子、山藥、枸杞子、菟絲子、黨參、首烏、杜仲、仙靈脾、鎖陽、當(dāng)歸等，從基礎(chǔ)體溫升高服至月經(jīng)來潮。月經(jīng)量少者加用阿膠以滋陰養(yǎng)血;經(jīng)前乳房脹痛者加用山慈菇、橘核以疏肝理氣、散結(jié)止痛。

4 典型驗(yàn)案

患者白某某，女，37歲，2013年2月28日初診:未避孕未孕3年?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，32歲時(shí)發(fā)現(xiàn)腎癌行左腎切除術(shù)，術(shù)后化療。治療期間月經(jīng)開始不規(guī)律，時(shí)提前時(shí)錯(cuò)后，月經(jīng)量少，色暗，經(jīng)行腹痛可忍，小腹畏寒。近3年已?；?，未避孕未孕，間斷分居。月經(jīng)同前仍不規(guī)律，末次月經(jīng)2012年12月27日(服黃體酮后)。平素帶下量少，急躁心煩易怒，畏寒肢冷，夏季手足心熱，失眠多夢(mèng)，盜汗，性欲淡漠，同房時(shí)陰部干澀，納可，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈沉弦細(xì)。月經(jīng)第2天性激素6項(xiàng)提示FSH34 U/ L，LH13 U/L，E245 pg/ml，余正常。2月27日B超示子宮偏小，內(nèi)膜厚0.4 cm，雙側(cè)卵巢未見優(yōu)勢(shì)卵泡。中醫(yī)診斷月經(jīng)先后無定期(腎虛肝郁)，西醫(yī)診斷卵巢儲(chǔ)備功能低下性不孕。考慮患者目前子宮內(nèi)膜較薄、血海空虛治以滋腎養(yǎng)肝為法，方從育胞湯加味開始，治療期間囑患者觀察帶下情況，監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫。4月4日復(fù)診:訴4月1日月經(jīng)來潮，量少，色紅，經(jīng)行無不適。平素可見帶下增多，并曾見透明拉絲白帶，諸癥減。前1月基礎(chǔ)體溫雙相，高溫期14 d，升高較緩慢。4月2日(月經(jīng)第2天)測(cè)性激素6項(xiàng)提示1 FSH12.1 U/L，LH8.6 U/L，E235 pg/ml，余正常。效不更方，繼續(xù)前法治療，囑患者治療期間可以不避孕。5月9日復(fù)診:患者告知懷孕?；A(chǔ)體溫升高已20 d，血HCG1409 mIU/L?；颊呷榉棵浲矗「箟嬅?，腰酸，無陰道出血，無惡心嘔吐?！鞍j(luò)者系于腎”，考慮患者仍有腎虛癥狀，腎氣不足無力系胞，腎精不足無以養(yǎng)胎，故繼續(xù)以補(bǔ)腎養(yǎng)血安胎為法，采用壽胎丸合胎元飲加減保胎治療至妊娠3月，患者孕期一般情況好，現(xiàn)定期產(chǎn)前檢查均正常，于2013年12月1日順產(chǎn)1子，母子平安。

［1］許小鳳，談?dòng)拢悦?，等．血清抑制素B水平預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的臨床價(jià)值［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008，17(8):568-570．

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R271．14

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1006-3250(2015)04-0467-02

2015-01-04

全國名老中醫(yī)藥專家郭志強(qiáng)傳承工作室;北京市中醫(yī)管理局北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”郭志強(qiáng)名醫(yī)工作站

李 軍(1973-)，女，黑龍江哈爾濱人，副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士，中醫(yī)婦科博士后，從事中西醫(yī)結(jié)合女性不孕癥和內(nèi)分泌疾病的臨床與研究。