蔣 恬，顧冬梅

(南通良春中醫(yī)醫(yī)院，江蘇南通 226009)

朱婉華應(yīng)用蟲類藥治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)

蔣 恬，顧冬梅

(南通良春中醫(yī)醫(yī)院，江蘇南通 226009)

朱婉華教授為國醫(yī)大師朱良春教授的學(xué)術(shù)繼承人，擅長運(yùn)用蟲類藥治療風(fēng)濕病。故以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、干燥綜合征為例系統(tǒng)闡述蟲類藥在不同風(fēng)濕病中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和特色。

名老中醫(yī);蟲類藥;風(fēng)濕病

朱婉華老師是國醫(yī)大師朱良春教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人，在30多年的臨床實(shí)踐中，對風(fēng)濕病擅用蟲類藥的研究頗有建樹，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了自己的特色。風(fēng)濕一類疾病所涉甚廣，多緣素體不足、腠理空疏、衛(wèi)陽不固、風(fēng)寒濕邪乘虛而入，流走脈絡(luò)，以致氣血痹阻所形成。一般從三氣偏勝，而立祛風(fēng)、散寒、除濕之治法。但若久痹不愈、耗損精血，則從腎論治，滋填肝腎，參以蟲類搜剔始能有驗(yàn)，故分別對常用蟲類藥在不同風(fēng)濕病中的應(yīng)用予以系統(tǒng)介紹。

1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

朱婉華師其父朱良春老治療頑痹的經(jīng)驗(yàn)并有所發(fā)揮，堅持益腎蠲痹法治療風(fēng)濕病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟組織慢性炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，屬中醫(yī)“頑痹”范疇，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵直變形為其主要癥狀。痹癥日久而致痰瘀互阻，血絡(luò)不通，屈伸不利，活動受限，累及骨骱，腫痛變形，終致殘疾。朱婉華認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎從腎論治應(yīng)用蟲藥，能達(dá)到抗炎、消腫、止痛之功效，使滑膜組織炎癥減輕，膠原纖維沉著減少，軟骨細(xì)胞增生修復(fù)，能防止和修復(fù)骨質(zhì)破壞。蟲類藥的臨床應(yīng)用，需注意各藥的特性以發(fā)揮其特長，在辨證論治的原則下，與草木藥物配伍多能明顯增效。并常選烏梢蛇、地鱉蟲，配以穿山龍、青風(fēng)藤祛瘀通絡(luò)。寒濕甚者配伍制川烏、桂枝、羌獨(dú)活、蠶沙;化熱者用地龍配以生石膏、忍冬藤、拳參、葎草;夾痰者用僵蠶配以膽南星、白芥子;痛甚者用全蝎或蜈蚣配以鼠婦、參三七、玄胡;關(guān)節(jié)紅腫熱痛者用羚羊角粉或水牛角配以生地、丹皮，可同時外敷倍黃膏(五倍子、黃柏、冰片等);關(guān)節(jié)僵腫變形者蜂房、僵蠶、蜣螂蟲配伍骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂;體虛羸瘦者用黑螞蟻、烏梢蛇配以黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、仙靈脾;經(jīng)脈拘攣、活動不利者用穿山甲、地龍配以雞血藤、伸筋草、白芍;皮下紅斑或皮下結(jié)節(jié)者用僵蠶、水牛角配赤芍、丹皮等。蟲蟻蛇類之品善入細(xì)微孔隙之處，作用獨(dú)特，故在類濕關(guān)節(jié)炎的治療中應(yīng)用最為廣泛，收效明顯。

2 強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎是一種中軸骨骼系統(tǒng)的慢性炎癥性疾病，累及骶髂關(guān)節(jié)和脊柱，骶髂關(guān)節(jié)炎的存在是其特征。本病屬于“頑痹”、“腎痹”范疇?！端貑枴け哉摗酚小澳I痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”和《素問·骨空論》有“督脈為病，脊強(qiáng)反折”的記載，癥見身體尪羸、腰脊僵直、關(guān)節(jié)疼痛、轉(zhuǎn)頸彎腰、下蹲翻身功能受限或骨節(jié)腫脹變形等。朱婉華認(rèn)為，強(qiáng)脊炎的本質(zhì)是腎督虧虛，其病變在脊柱、腰尻。腎主骨生髓，督脈總督一身之陽，貫脊直上。若腎督空虛，寒濕痰瘀阻于經(jīng)絡(luò)，兩者相兼即發(fā)。遵循“益腎壯督治其本，蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)”的治療法則，在益腎壯督、榮筋強(qiáng)骨的基礎(chǔ)上，蠲痹祛邪，攻逐痰瘀，標(biāo)本同治，方可奏效。臨床中朱婉華從腎督陰陽偏衰、痰濕瘀邪兼夾寒熱的證侯進(jìn)行辨治，擬定“益腎通督湯”(鹿角片、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、蜂房、地鱉蟲、烏梢蛇、穿山龍、青風(fēng)藤、當(dāng)歸等)隨證化裁。寒濕重者加制川烏、桂枝、羌獨(dú)活;濕熱明顯者去鹿角片加蒼術(shù)、黃柏、土茯苓;陰虛內(nèi)熱者去鹿角片加生地、女貞子、鱉甲;熱毒邪盛者加水牛角、拳參、半枝蓮、蛇舌草;頸胸肩疼痛者加九香蟲、五靈脂、葛根;腰背疼痛僵直者穿山甲、壁虎、川斷;脊柱畸形者加蜣螂蟲、穿山甲、炙僵蠶;身體尪羸、骨痿膝軟者加海馬、龜板、仙靈脾;疼痛劇烈者加全蝎、蜈蚣、鼠婦、制南星;骨節(jié)久腫不消者加水蛭、黃芪、澤蘭瀉。頑痹不已往往多寒熱錯雜、虛實(shí)相兼，臨證時又應(yīng)寒熱并用、扶正祛邪兼施，蟲蟻透剔之品多藥合用，能提高療效，與草木藥配伍有協(xié)同作用。

3 痛風(fēng)

痛風(fēng)是一種嘌呤代謝紊亂所致的疾病，高尿酸血癥是其最重要的生化基礎(chǔ)。本病以關(guān)節(jié)紅腫熱痛反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石形成、慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形為主要臨床表現(xiàn)?！夺t(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要·痛風(fēng)》云:“痛風(fēng)，即〈內(nèi)經(jīng)〉痛痹?！薄堆C論》云:“身體不仁，四肢疼痛，今名痛風(fēng)，古曰痹證?！敝炝即涸岢鲆浴皾狃霰浴睘橹嗅t(yī)病名，較為契合病機(jī)。認(rèn)為本病系濕邪痰濁滯留血中，濁瘀蘊(yùn)結(jié)，不得泄利，積漸化毒、偶適外邪，恣食肥甘飲酒，引動而發(fā)，出現(xiàn)骨節(jié)腫痛、潰流脂濁甚則石淋、關(guān)格等證。朱良春認(rèn)為，濁毒瘀結(jié)與脾腎二臟清濁代謝的紊亂有關(guān)，故恪守泄化濁瘀大法的同時調(diào)益脾腎，并貫穿于本病治療的始終。臨床上常用土茯苓、萆薢、蒼術(shù)、生薏苡仁、威靈仙、蠶沙、地龍、澤瀉、桃仁、紅花等藥物為基礎(chǔ)方，可促進(jìn)濁毒泄化、瘀結(jié)解除之機(jī)轉(zhuǎn)。方中土茯苓、萆薢配以蠶沙、地龍升清降濁，通利關(guān)節(jié)，推陳致新，增強(qiáng)療效。關(guān)節(jié)紅腫灼痛者加水牛角、生石膏、黃柏，外敷倍黃膏(五倍子、黃柏、冰片等);疼痛劇烈者加全蝎、蜈蚣、沒藥;關(guān)節(jié)漫腫或結(jié)節(jié)質(zhì)軟者加炙僵蠶、白芥子、山慈菇等消除腫痛和軟化結(jié)節(jié)，降低血尿酸濃度;若關(guān)節(jié)僵腫畸形或結(jié)節(jié)質(zhì)硬者為痰瘀互結(jié)、深入骨骱之征，宜加穿山甲、蜣螂蟲、僵蠶、蜂房等破結(jié)開瘀、消痰軟堅，并輔以骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、制首烏等補(bǔ)腎健骨、填益精髓;白術(shù)、茯苓、制附片、仙靈脾等調(diào)益脾腎、溫陽散寒;若伴有尿道結(jié)石者加金錢草、海金沙、穿山甲等，對痛風(fēng)慢性期或間歇期維持治療，可以延緩和減少痛風(fēng)復(fù)發(fā)。經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，通過泄?jié)峄?、調(diào)益脾腎，痛風(fēng)在急性期可以消腫止痛，促進(jìn)尿酸排泄;在慢性期能減少并發(fā)癥的發(fā)生，抑制和減少尿酸的生成。

4 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及多系統(tǒng)多臟器的自身免疫性疾病，與中醫(yī)的“溫病發(fā)斑”、“陰陽毒”相類似。朱婉華認(rèn)為該病病機(jī)為肝腎陰虛，邪毒亢盛，絡(luò)脈瘀阻，內(nèi)侵臟腑。以察虛實(shí)、辨臟腑、審氣血為臨床辨證要點(diǎn)，分為熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、瘀熱阻絡(luò)、脾腎兩虛4個證型。熱毒熾盛期是紅斑狼瘡急性期或急性發(fā)作階段，目前西醫(yī)主張采用糖皮質(zhì)激素、抗瘧藥、免疫抑制劑，使臨床癥狀迅速得到控制，有利于阻斷病情惡化。陰虛內(nèi)熱或肝腎陰虛是本病常見的臨床類型。在此期內(nèi)，如何撤減激素、防止減量時的反跳、減輕激素及免疫抑制劑等副作用是治療的關(guān)鍵。她非常重視蟲類藥在紅斑狼瘡中的應(yīng)用，認(rèn)為本病早期病變在表，多見皮膚經(jīng)絡(luò)、肌肉關(guān)節(jié)受損，若病勢由上而下、由表漸里、病邪深伏則損害臟腑。毒邪每與熱瘀相搏，非蟲類搜剔之品不能引藥力以達(dá)病處，故蟲類藥搜絡(luò)剔瘀、解毒透邪，用于紅斑狼瘡各期。蟲類藥與其他藥物相伍，能起到協(xié)同增效的作用，最大程度地發(fā)揮中藥的優(yōu)勢。若癥見驟然發(fā)病、發(fā)熱、皮膚赤紅斑疹、煩躁身痛、舌紅苔薄黃、脈滑數(shù)等癥，常用水牛角、銀花、連翹、赤芍、丹皮、生地、鬼箭羽、地龍、蜈蚣、僵蠶等清熱涼血、祛風(fēng)解毒之品。若高熱不退加羚角粉、人工牛黃、青黛各等份裝膠囊吞服。羚羊清肝息風(fēng)，牛黃清心開竅，青黛清熱消瘀，三藥合用一般數(shù)日即可熱挫趨安。若低熱纏綿，或身熱掌炕、斑疹隱現(xiàn)、口干咽痛、舌苔薄或少苔質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)者，常用青蒿、秦艽、白薇、銀柴胡、鱉甲、地龍、僵蠶、生地、玄參等養(yǎng)陰清熱，化瘀通絡(luò);若四肢肌肉關(guān)節(jié)游走性疼痛，斑疹暗紅，肌膚瘙癢，舌苔薄，脈弦細(xì)，常用穿山龍、青風(fēng)藤、土茯苓、忍冬藤、秦艽、烏梢蛇、全蝎、僵蠶、鬼箭羽等祛風(fēng)解毒、化瘀通絡(luò);口腔潰瘍者常用全蝎配川連瀉火解毒;斑疹焮紅不消者重用僵蠶配生石膏;出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象用僵蠶、蟬衣配川桂枝、毛冬青息風(fēng)解痙、溫經(jīng)通絡(luò);若腰膝酸軟、肢體浮腫、神疲倦怠、舌苔薄白、脈細(xì)弱多屬狼瘡?fù)砥?，出現(xiàn)脾腎兩虛藥用生黃芪、太子參、白術(shù)、制附子、仙靈脾、生地、澤瀉、蜂房、水蛭、地龍等補(bǔ)腎健脾、活血行水。

朱婉華還應(yīng)用蟲類藥治療多種風(fēng)濕類疾病，如白塞氏病(與“狐惑病”相似)可累及多器官，發(fā)生多種病變。當(dāng)出現(xiàn)口舌多處潰爛、創(chuàng)面發(fā)黃、邊緣焮紅、外陰部潰瘍腫痛或伴關(guān)節(jié)疼痛、舌紅苔薄黃膩、脈滑數(shù)等心肝火盛、濕毒下注證候，常用銀花、玄參、丹皮、黃連直折火勢;蒼術(shù)、土茯苓、苦參、碧玉散泄化濕毒;妙用全蝎、蜈蚣、僵蠶等搜邪通絡(luò)，多能使頑疾得以迅速緩解。

5 結(jié)語

頑痹以通為用，善用蟲類藥，是朱婉華治療風(fēng)濕病的特色之一。頑痹病久入絡(luò)，邪入經(jīng)隧骨骱，氣血凝滯不宣，痰瘀膠固，經(jīng)絡(luò)閉塞，必借蟲蟻之類輕靈流通，松動病根，搜剔竄透，以攻通邪結(jié)。俾“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”。蟲類藥含有草木藥所不具備的抗凝及纖溶的活性成分，是蟲類藥活血化瘀作用的獨(dú)特之處。單味藥如此，含有蟲類藥復(fù)方更顯示這方面的優(yōu)勢。蟲類藥還具有抗癌消瘤、調(diào)節(jié)免疫的作用，朱婉華經(jīng)驗(yàn)是蟲類藥與清熱解毒、化痰散結(jié)之腫節(jié)風(fēng)、菝葜、龍葵、山慈菇、制南星等配伍聯(lián)用，能夠抑制滑膜增生和血管翳的形成，阻止滑膜炎癥的進(jìn)展和骨質(zhì)侵蝕，其療效優(yōu)于后者的單獨(dú)使用。在辨證用藥的基礎(chǔ)上，配鉆透搜剔之品往往出奇制勝，收到常規(guī)藥物治療難以達(dá)到的療效。

朱婉華認(rèn)為，蟲類藥對機(jī)體還具有補(bǔ)益調(diào)整的特殊作用。大多數(shù)蟲類藥含有動物蛋白、氨基酸、無機(jī)元素、維生素以及生物活性物質(zhì)等。對草木藥而言，蟲類藥屬血肉有情之品，非其所能比擬，無疑是藥物中的“葷品”。蜂房、壁虎、螞蟻、海馬、九香蟲有溫腎壯陽、增強(qiáng)免疫的功效，全蝎、蜈蚣、海馬、螞蟻、蚯蚓、蛇肉等都是滋補(bǔ)健身的藥膳上品。正是蟲類藥這種攻伐開通與滋補(bǔ)強(qiáng)壯神奇的雙重功效，對改善病情、縮短病程、提高療效起著重要的促進(jìn)作用。但同時也應(yīng)該注意到，蟲類藥效捷而峻猛，多數(shù)偏于溫?zé)嶂?，如孕婦、體弱或有陰虛陽亢之證者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

R593．2

A

1006-3250(2015)04-0432-02

2015-01-26

蔣 恬(1979-)，女，江蘇南通人，主治醫(yī)師，在讀博士，從事中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)的臨床與研究。