柴 政，呂延偉

(1．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110847;2．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032)

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥從痰瘀論治理論探析

柴 政1，呂延偉2△

(1．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110847;2．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032)

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥(ASO)為常見慢性病，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)。ASO以痰瘀為關(guān)鍵證素，以痰瘀互結(jié)為病機(jī)關(guān)鍵，見于病程各階段、各證型之中。早期多見痰中挾瘀，中晚期則以血瘀為主。分析ASO的發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)“痰瘀互結(jié)”學(xué)說的聯(lián)系，結(jié)合“痰瘀相關(guān)”理論探析從痰瘀論治下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的可能性，豐富其中醫(yī)病機(jī)理論，為中醫(yī)藥防治ASO提供新方法有重要意義。

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥;痰瘀;理論探析

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥 (Arterilsclerotic Obliterance，ASO)是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄、閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，乃全身動(dòng)脈硬化性病變?cè)谙轮?、中?dòng)脈的集中體現(xiàn)。臨床表現(xiàn)有患肢發(fā)涼、麻木、蒼白或壞死變黑等多種形式，根據(jù)其證候特征屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”、“脫骨疽”等范疇。古人云:“百病多因痰作祟”，“久病入絡(luò)”、“久病多瘀”。ASO作為常見慢性病，亦以痰瘀為病且貫穿始終。

1 痰瘀與ASO的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脫疽多因先天不足、正氣衰弱、寒濕侵襲、瘀血阻絡(luò)甚或痹阻不通而發(fā)病，概為本虛標(biāo)實(shí)之證，是以脾腎虧虛為本、寒濕血瘀為標(biāo)。究其深意，為本虛致標(biāo)實(shí)或外濕致內(nèi)瘀之意。隨著生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改變等因素影響，現(xiàn)代人多見痰濕體質(zhì)，即辨析此類患者病機(jī)，素體痰濕尤重于外侵之濕。故本病的病機(jī)演變規(guī)律不再局限于“因虛致實(shí)”(先虛后實(shí))一類，亦有“因?qū)嵵绿摗?先實(shí)后虛)者，況且隨著本病發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，“因?qū)嵵绿摗闭哂l(fā)增多。如痰濕阻絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致或加重瘀血形成、痰瘀互結(jié)、阻遏脈道，進(jìn)一步阻滯氣血達(dá)末，日久呈陽(yáng)氣不溫、陰血不榮之虛象，則患肢末端發(fā)涼、蒼白甚至壞死變黑、脫落。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖等是ASO高危因素，其所論“內(nèi)膜損傷、平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚、脂質(zhì)積聚學(xué)說”，“動(dòng)脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)侵潤(rùn)、積聚學(xué)說”，“血流沖擊致動(dòng)脈壁慢性機(jī)械性損傷學(xué)說”等［1］，均不外“內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣斑塊”與“繼發(fā)血栓形成”兩大方面。中醫(yī)認(rèn)為，痰濁凝聚是高脂血癥的關(guān)鍵病機(jī)，痰滯則血瘀，血瘀則痰滯，二者互為因果，故對(duì)“ASO內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化斑塊與腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成”這一系列病理改變多從痰瘀論治。

2 從痰瘀論治ASO的理論基礎(chǔ)

2.1 痰瘀是ASO關(guān)鍵證素

目前“脫疽”的臨床辨證分型標(biāo)準(zhǔn)常采用普通高?！笆晃濉币?guī)劃教材《中醫(yī)外科學(xué)》，分寒濕阻絡(luò)、血脈瘀阻、濕熱毒盛、熱毒傷陰、氣陰兩虛5型;或采用中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合周圍血管委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分為脈絡(luò)血瘀、脈絡(luò)寒凝、脈絡(luò)瘀熱、氣血兩虛4型。各證型直接或間接包含痰瘀證素，病機(jī)演變終極均為痰瘀。

2.1.1 “寒濕阻絡(luò)/脈絡(luò)寒凝”致痰瘀 陽(yáng)虛氣弱，易感外寒，脈道收引凝滯，影響血?dú)膺\(yùn)行，布津行血不良，致痰瘀形成，現(xiàn)患肢麻木疼痛，喜暖怕冷，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，趺陽(yáng)脈搏動(dòng)減弱。

2.1.2 “氣陰兩虛/氣血兩虛”致痰瘀 氣虛推動(dòng)無力則血行不利，血行遲緩致血瘀;氣虛、氣滯使津液停滯成痰，血運(yùn)不暢致瘀;陰血不足，虛火內(nèi)生，津液不歸正化，日久瘀滯脈道導(dǎo)致痰瘀。其病程長(zhǎng)久，現(xiàn)壞死組織脫落，創(chuàng)面經(jīng)久難愈，面色少華，形體消瘦，五心煩熱。

2.1.3 “血脈瘀阻/脈絡(luò)血瘀”致痰瘀 血與津液同源于水谷精微，生理上密切相關(guān)，病理上相互影響。血積日久，津液失布，化生為痰，即因瘀致痰;反之，痰濁阻遏，滯血成瘀，即因痰致瘀;痰瘀互結(jié)，進(jìn)一步遏阻脈道，影響氣血運(yùn)行?，F(xiàn)患肢皮色暗紅或紫暗，下垂更甚，趺陽(yáng)脈搏動(dòng)減弱或消失。

2.1.4 熱毒(“熱毒傷陰/濕熱毒盛/脈絡(luò)瘀熱”)致痰瘀 熱毒灼津?yàn)樘怠⒆蒲獮轲?迫血妄行，使離經(jīng)之血積存體內(nèi)成瘀，其患肢紅、腫、熱、痛尤顯，熱盛肉腐，血敗成膿，異常臭穢。

總之，ASO各證型均致痰瘀，痰瘀為ASO關(guān)鍵證素。早期多見痰中挾瘀，中晚期則以血瘀為主。在病程各階段雖有痰瘀先后主次之別，但二者互為因果，貫穿于本病始終。

2.2 痰瘀互結(jié)——基于“痰瘀相關(guān)”理論

痰瘀相關(guān)理論是在中醫(yī)經(jīng)典理論基礎(chǔ)上，經(jīng)歷代醫(yī)家不斷發(fā)揮發(fā)展而形成。由于化痰、祛瘀等療法在臨床上廣泛應(yīng)用，取得了滿意療效，痰瘀相關(guān)理論成為近現(xiàn)代中醫(yī)界最為活躍的研究領(lǐng)域之一。

《內(nèi)經(jīng)》中始見對(duì)痰瘀相關(guān)理論的論述?！鹅`樞·百病始生》載:“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，提出瘀血與津液相互影響的病理過程。漢·張仲景在《傷寒雜病論》中首次提出“痰飲”、“瘀血”病名，其所載栝樓薤白半夏湯、栝樓薤白白酒湯、大黃牡丹湯、抵擋湯及大黃甘遂湯等均為痰瘀同治之代表方劑，迄今于臨床上運(yùn)用不衰，屢見佳效?！督饏T要略·水氣病脈證并治》提出“血不利則為水”之論，認(rèn)識(shí)到“血病及水，水病及血”的關(guān)系。隋·巢元方于《諸病源候論·諸痰候》云:“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故能痰也?！笔状侮U明了瘀血致痰的病變過程。元·朱丹溪基于宋·許叔微所創(chuàng)“痰成窠囊”說，提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”，認(rèn)為痰瘀同治方能取效，此對(duì)后世痰瘀相關(guān)理論發(fā)展影響頗深。明·孫一奎繼朱丹溪思想于《赤水玄珠全集》(三十卷)道出“津液者，血之余，行乎脈外，流通一身，如天之清露。若血濁氣滯，則凝聚為痰，痰乃津液之變，遍身上下，無處不到”，進(jìn)一步闡明了痰瘀間生理、病理的相關(guān)性。清·唐容川著《血證論》載:“血瘀既久，亦能化為痰水”，“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”，指出瘀血致痰之機(jī)。又在《痰飲》曰:“失血諸人，無不兼痰飲者”，故痰瘀均可由血虛而成。綜上，痰瘀相關(guān)學(xué)說內(nèi)容豐富，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，其理論基礎(chǔ)雄厚，臨床行之有效。

3 從痰瘀論治ASO研究進(jìn)展

痰、瘀均為津液之病變，痰是瘀的早期病理改變，瘀是痰的進(jìn)一步演變，故治療上祛瘀可考慮除痰，除痰宜聯(lián)合化瘀。楊學(xué)麗［2］用中藥?kù)顫窕龇街委烝SO取得了滿意療效。

桂枝茯苓丸堪稱痰瘀同治的代表方。有研究表明，該方可治ASO，不僅能改善臨床癥狀，亦能降低hs-CRP(超敏 C-反應(yīng)蛋白)、TNF-α(腫瘤壞死因子)、IL-1β(白細(xì)胞介素)等炎癥因子水平。張雪梅［3］對(duì)桂枝茯苓膠囊治療ASO進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其能改善循環(huán)，抑制血栓形成，還有抗炎之效，能有效抑制動(dòng)脈粥樣硬化的形成與發(fā)展。

在中藥研究領(lǐng)域亦有支持從痰瘀論治ASO者。如刁永紅［4］等研究表明，水蛭具有抗血小板、溶栓、抗凝、降血脂、抗血管平滑肌細(xì)胞增殖、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用，可用于治療ASO?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其具有“逐惡血、瘀血”、“利水道”功效。因此，無論從中藥古籍還是現(xiàn)代藥理研究，均可得到從痰瘀論治ASO的證據(jù)支持。

4 結(jié)語(yǔ)

ASO無論氣血不足、陽(yáng)虛受寒，還是熱毒熾盛、陰津虧虛，均可致痰瘀阻絡(luò)，誘發(fā)或加重本病。病程中，有由痰致瘀者，有由瘀致痰者，兩者互為因果、相互影響，形成惡性循環(huán)的病理狀態(tài)。痰瘀互結(jié)為動(dòng)脈粥樣硬化之病機(jī)關(guān)鍵，故從痰瘀論治ASO、痰瘀兼顧，有助于延緩病理進(jìn)程，提高臨床療效，必將有廣闊的應(yīng)用前景。

［1］吳在德．衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材·外科學(xué)［M］．7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009，5:603．

［2］楊學(xué)麗．祛濕化瘀方治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥28例［J］．中國(guó)藥業(yè)，2012，21(20):105．

［3］張雪梅．桂枝茯苓膠囊治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床觀察［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(2):241．

［4］刁永紅．水蛭治療肢體動(dòng)脈硬化性閉塞癥的基礎(chǔ)研究［J］．光明中醫(yī)，2011，26(3):621-622．

Analysis of Arteriosclerosis Occlusive Disease of Lower Extremities Treated From Phlegm and Stasis Theory

CHAI Zheng1，LV Yan-wei2△

(1．Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China; 2．Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，Liaoning，China)

Arteriosclerosis occlusive disease of lower extremities(ASO)is a common chronic disease．It has insidious onset and long course of disease．The disease progress is slow．Phlegm and blood stasis is the key syndrome factors and key pathogenesis of ASO．It can be seen in each stage of the disease．Phlegm and blood stasis can be seen at the early stage of ASO，while blood stasis can be seen in the later stage．We analyzed the relationship between ASO pathogenesis and TCM“phlegm and blood stasis"theory．And discussed the possibility of treating ASO with the phlegm and blood stasis theory，enriched the pathogenesis theory．It is important meaning to provide the new method on the prevention and treatment of ASO in traditional Chinese medicine．

ASO(Arterio Selerosis Obliterans);Phlegm and blood stasis;Mechanism research

R543．5

A

1006-3250(2015)04-0386-02

2015-01-08

柴 政(1986-)，男，吉林人，醫(yī)學(xué)博士，從事瘡瘍及周圍血管病的臨床與研究。

△指導(dǎo)教師:呂延偉(1953-)，男，遼寧人，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)本科，從事瘡瘍及周圍血管病的臨床與研究。