郭曉峰，曹慧慧，梁紅娟，張 宇，李俊蓮

(山西中醫(yī)學(xué)院，太原 030024)

《金匱》“溫運(yùn)陽氣”法在痹癥中的運(yùn)用*

郭曉峰，曹慧慧，梁紅娟，張 宇，李俊蓮△

(山西中醫(yī)學(xué)院，太原 030024)

痹癥是由于正虛感邪、陽失溫運(yùn)所引起的肢體關(guān)節(jié)疼痛、屈伸受限的病證，其本質(zhì)屬陰。張仲景《金匱要略》諸多的治痹方劑中非常重視陽氣的溫運(yùn)作用，包括通陽、溫陽與扶陽，使表里內(nèi)外痹阻之陽氣得以溫運(yùn)、通暢，使機(jī)體微弱之陽氣得以補(bǔ)充、振奮?？v觀《金匱》治療痹癥原文，“溫運(yùn)陽氣”的治法至今仍有效地指導(dǎo)著臨床。

《金匱》;痹癥;溫運(yùn)陽氣

痹癥始見于《內(nèi)經(jīng)》，是由風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重濁、酸楚、麻木或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾?。?］?？梢娪诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、未分化脊柱病等，為臨床常見病和多發(fā)病。張仲景《金匱要略》對痹癥進(jìn)行了詳盡的論述，主要見于濕痹、血痹、歷節(jié)、腎著、痰飲、手指臂腫等疾病，其理法方藥至今仍指導(dǎo)著臨床，尤其是“溫運(yùn)陽氣”在痹癥中的應(yīng)用更是廣泛而效著。筆者臨床跟師隨診中親身體會(huì)，現(xiàn)就其臨床運(yùn)用總結(jié)如下。

1 《金匱》論述痹癥病因病機(jī)的要點(diǎn)

痹癥的發(fā)生多以素體陽虛、陰精不足為內(nèi)因，合并風(fēng)、寒、濕、熱之外邪，其中以陽虛為重要因素。

《金匱·中風(fēng)歷節(jié)病》云:“盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節(jié)疼不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。［2］”陽氣不足而痰濕偏盛之人，由于衛(wèi)外功能低下，極易飲酒汗出受風(fēng)，外風(fēng)內(nèi)濕相合，流注筋骨關(guān)節(jié)，致氣血凝滯而形成以疼痛為主的歷節(jié)病?！督饏T·血痹虛勞病》:“血痹陰陽俱微”、“尊榮人骨弱肌膚盛……加被微風(fēng)”等條文說明，血痹癥的形成是由于氣血不足、外受邪氣，導(dǎo)致血行澀滯、筋脈失養(yǎng)所致。此外，在《金匱》“風(fēng)濕相搏”“汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷”、“汗出入水中浴”、“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”、“加被微風(fēng)”等外邪致病中，不乏傷陽、陽虛等因素，即在正虛存在的情況下，導(dǎo)致風(fēng)寒濕之邪乘虛侵襲經(jīng)絡(luò)、流注關(guān)節(jié)，阻礙氣血運(yùn)行形成痹癥。其主要原因在于陽氣不足、失于溫運(yùn)，肌膚經(jīng)絡(luò)痹阻、失榮等，表現(xiàn)有不通的疼痛、屈伸受限、不榮的酸困、不仁、倦怠以及受涼癥狀加重等。

2 “溫運(yùn)陽氣”在《金匱》治療痹癥中的體現(xiàn)

溫運(yùn)陽氣是基于“陽虛為本，痹阻為標(biāo)”［3］，《金匱》可從痹癥治法、用方窺見一斑。

2．1 痹癥的治法

2．1．1 微汗法使衛(wèi)陽通暢、散表寒濕 《金匱·痙濕喝病》:“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛……若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。”因?yàn)樾翜匚⒑狗墒龟枤馔〞?，?nèi)蒸于肌肉、關(guān)節(jié)之間，風(fēng)邪與濕邪隨微汗而解，目的在于使衛(wèi)陽通暢、散表寒濕。

2．1．2 針引陽氣，通陽行痹，溫運(yùn)風(fēng)濕 《金匱·血痹虛勞病》曰:“血痹病從何得之?師曰:夫尊榮人骨弱肌膚盛，重困疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之……宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。”也就是說，血痹的形成是由于氣血不足、外感風(fēng)邪、陽氣痹阻、血行澀滯所致，治療當(dāng)以針引陽氣、通陽行痹，可選用針灸、溫針灸、梅花針等，也可使用黃芪桂枝五物湯通陽行痹。

2．2 痹癥的用方

《金匱》中對痹癥的論述散在于多個(gè)篇章，縱觀有方證的條文涉及有風(fēng)濕為患、寒濕在表、寒熱錯(cuò)雜(風(fēng)寒濕熱)、水濕郁表、痰濕阻絡(luò)、肌膚失榮等，其治療多從溫運(yùn)陽氣入手。如頭中寒濕的內(nèi)藥鼻中，寒濕表實(shí)證用麻黃加術(shù)湯，風(fēng)濕表實(shí)證方用麻杏仁薏苡甘草湯，風(fēng)濕表虛證方用防己黃芪湯，風(fēng)濕兼陽虛證用桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯，風(fēng)濕歷節(jié)方用桂枝芍藥知母湯，寒濕歷節(jié)方選烏頭湯，血痹輕癥采用針引陽氣、血痹重證運(yùn)用黃芪桂枝五物湯，虛勞腰痛方選腎氣丸，寒濕痹著腰部使用甘姜苓術(shù)湯，風(fēng)痰阻絡(luò)、手指臂腫使用藜蘆甘草湯，水濕郁表、身腫黃汗選用桂枝加黃芪湯，骨節(jié)疼煩使用白虎加桂枝湯，皮水脾虛、四肢腫動(dòng)選用防己茯苓湯，四肢酸疼、中焦虛寒方用小建中湯等。在治療上分別采用搐鼻發(fā)汗使陽氣通暢，麻桂溫通陽氣、散寒止痛，烏附溫陽散寒、除濕止痛，干姜、桂枝、茯苓、黃芪益氣健脾、溫中扶陽等，盡管疾病不同，但在使用的方劑配伍中均以溫運(yùn)陽氣為主。

3 “溫運(yùn)陽氣”在臨床中的運(yùn)用

機(jī)體陽氣閉阻不通，不能濡養(yǎng)溫煦四肢關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為四肢大小關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛?！督饏T要略·水氣病》言“陽氣不通即身冷”，故寒痹之人自覺身冷，甚或加衣而不覺癥減，尤以四肢為重。陽虛則陰凝，“陰氣不通則骨疼”?！毒霸廊珪贰氨员娟幮啊?《靈樞經(jīng)·壽夭剛?cè)帷贰安≡陉栒呙伙L(fēng)，病在陰者命曰痹”，故治療痹癥的根本在于溫運(yùn)陽氣，使陽氣充足、通暢。根據(jù)《金匱》辨治痹癥的規(guī)律，使用溫運(yùn)陽氣當(dāng)分表里、辨上下。

3．1 陽虛分表里

痹癥因于正虛感邪、正虛以表、里陽虛者，如《金匱》中的三附子湯，治療風(fēng)濕表陽不足與風(fēng)濕表里陽氣不足，其中桂枝附子湯治療風(fēng)濕在表、風(fēng)氣盛者?！皞司湃眨L(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者”，為病在太陽，風(fēng)濕在表，邪阻經(jīng)絡(luò)，癥見身痛、屈伸不利;脈浮虛主表陽虛，澀者為濕邪阻滯，治以溫經(jīng)助陽、祛風(fēng)除濕;“若大便堅(jiān)，小便自利者”言其脾陽不虛，濕邪未入里，仍在表者，表現(xiàn)身腫重、疼痛、乏力倦怠者治以白術(shù)附子湯溫助陽氣、緩除濕邪，“以術(shù)、附并走皮中”為證。若“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲。去衣，或身微腫者”，是風(fēng)濕由表入里，從肌肉侵入關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為骨節(jié)疼煩，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇;汗出、惡風(fēng)是表陽虛，短氣、小便不利、身體微腫是里陽虛，不能化濕，屬于表里陽虛、風(fēng)濕偏盛，治以甘草附子湯益氣助陽、祛風(fēng)濕。

又如血痹條文“血痹病從何得之?師曰:夫尊榮人骨弱肌膚盛，重困疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。”強(qiáng)調(diào)在里的氣血不足，在外感受邪氣，致使邪阻筋脈、血行澀滯、筋脈失養(yǎng)。治療上使用“針引陽氣，令脈和緊去則愈”以及黃芪桂枝五物湯溫陽行痹，旨在溫運(yùn)表陽之氣、衛(wèi)陽之氣，使衛(wèi)陽通暢、祛邪外出。

再如“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”，雖然濕痹的主要脈證是發(fā)熱、身疼、關(guān)節(jié)疼痛而煩、脈沉細(xì)，若內(nèi)外合邪、里濕為重，癥見腹瀉、尿少者治以利小便為主，多表現(xiàn)濕盛之人，身腫、身重、倦怠懶言，屬于里陽不足、脾虛濕盛。

痹癥表陽虛者，多見有風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、老年性骨關(guān)節(jié)病、產(chǎn)后身痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。里陽虛者多兼有脾胃消化功能不良、自身免疫低下或兼見蕁麻疹、潰瘍病等。多以黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯、三附子湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、當(dāng)歸四逆湯、大小建中湯等加減。

3．2 陽虛辨上下

痹者，閉也，是筋脈的痹阻不通。痹癥多是由于風(fēng)寒濕三氣雜至，所痹阻之處多是由于陽氣不足或不通。上焦者多見風(fēng)邪，下焦者多見寒濕之邪。如腎著之病，“其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”。條文明示病屬下焦，是寒濕之邪痹阻于下焦的腰部，腰為腎之外府，故名，治療以溫散寒濕之邪的甘姜苓術(shù)湯，也可合用腎氣丸治療。本病多見于腰椎間盤突出、強(qiáng)直性脊柱炎、腰肌勞損等，治療多以甘姜苓術(shù)湯、腎氣丸、獨(dú)活寄生湯、二仙湯等加減。

又如痹癥癥狀偏上者，常兼有“上焦有寒，其口多涎”的肺痿病表現(xiàn)，多唾、遺尿、小便頻、口中淡、舌淡苔白者，可在治療風(fēng)濕的基礎(chǔ)上合用甘草干姜湯以溫肺益氣、溫運(yùn)上焦陽氣。常見于神經(jīng)性頭痛、頸椎病、頸肩綜合病、五十肩、背肌勞損等，治療多以防己黃芪湯、葛根湯、九味羌活湯、川芎茶調(diào)散等加減。

3．3 溫運(yùn)治法與方藥

在上述列舉的《金匱》常用治療痹癥的16首方藥中，使用麻桂者11首，使用附子者4首，使用烏頭者1首，使用干姜者1首。使用黃芪者5首，使用藜蘆祛痰者1首，可見使用溫運(yùn)陽氣之法者占絕大多數(shù)，此法具體分有通陽法、溫陽法以及扶陽法。

3．3．1 通陽法 《金匱·痙濕暍病》第14條“濕痹之候……但當(dāng)利其小便”，將體內(nèi)阻遏陽氣之濕邪通過小便排出，則陽氣通行無礙，即“通陽”，宣通在里痹阻之陽氣;第18條“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也”，采用適量辛溫表散之品以溫振陽氣，使衛(wèi)陽之氣充斥于肌腠表里之間，即“運(yùn)陽”，使表陽之氣外運(yùn)、外達(dá)。方藥多以麻桂辛甘發(fā)散之品，使陽氣通暢、陽氣振奮、邪從表散。

《金匱·血痹虛勞病》:“血痹病……宜針引陽氣，令脈和緊去則愈?！笔峭ㄟ^針引陽氣之法，振奮陽氣，使衛(wèi)陽通暢，達(dá)到陽氣運(yùn)行則血行的目的?！督饏T》中祛痰的藜蘆甘草湯、利水之防己茯苓湯、蒲灰散等均屬通陽之列。

3．3．2 溫陽法 《金匱·痙濕暍病》第23、24 條:“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏……甘草附子湯主之”，其中桂枝附子湯治療風(fēng)濕表陽虛且風(fēng)氣偏盛，白術(shù)附子湯治療風(fēng)濕表陽虛濕氣偏盛，甘草附子湯治療表里陽氣俱虛且風(fēng)濕兩盛，體現(xiàn)了溫陽法在治療痹癥中的運(yùn)用，即張仲景針對人體陽氣虛衰通過發(fā)汗利濕和溫陽化濕來顧護(hù)陽氣、溫助陽氣，中藥以黃芪、桂枝、麻黃、烏頭之類溫助陽氣。

3．3．3 扶陽法 扶者，扶助、幫助之意，扶陽即扶助陽氣，幫助陽氣恢復(fù)其溫運(yùn)、溫煦之功。《金匱》治療痹癥扶陽之法，體現(xiàn)在腎著之病的甘姜苓術(shù)湯、肺痿病的甘草干姜湯和虛勞腰痛的腎氣丸，從溫中、溫肺、溫腎等方面恢復(fù)臟腑的氣化功能，從根本上達(dá)到“離照當(dāng)空，陰霾自散”的目的。中藥以干姜、制附子、仙茅、仙靈脾、鹿角霜之類扶陽消陰。

溫陽、扶陽都是通過補(bǔ)益使虛憊衰微的陽氣得以補(bǔ)充、振奮，恢復(fù)其功能活動(dòng)。多使用辛甘溫燥之品，《藥治通義》也言“非氣厚之品，不能生發(fā)元陽溫煦周身”，溫陽、扶陽者溫陽散寒、扶陽益氣?？傊柺峭ㄟ^祛邪使陽氣得以暢行，溫陽、扶陽則是以扶正為主，使陽氣得到補(bǔ)充而功能恢復(fù)。

［1］ 周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007．

［2］ 《金匱要略》講義［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985．

［3］ 沈中林．戴云波老中醫(yī)治療痹癥經(jīng)驗(yàn)［J］．四川中醫(yī)，1983:6．

Application of Warming and Promoting Yang Qi Method in Bi Syndrome in Jin Gui Yao Lue

GUO Xiao-feng，CAO Hui-hui，LIANG Hong-juan，ZHANG Yu，LI Jun-lian△
(Shanxi College of TCM，Taiyuan 030024，China)

Bi syndrome is caused by the lack of Yang Qi．Its essence is Yin．Its primary syndromes are the limit of limbs’action and arthralgia．Zhang Zhong-jing attached importance to warm and operate Yang Qi in many prescriptions of Jin Gui Yao Lue．Warming Yang Qi includes opening yang Qi，warming yang and enhancing yang．It is aimed at making blocked Yang Qi warm and smooth and inspiring the deficient yang of the body．Throughout the original law of treatment of Bi syndrome in“Jin Gui Yao Lue”，warm operation of yang Qi is still effectively guiding clinical practice．

Jin Gui Yao Lue;Bi syndrome;Warming Yang Qi

R255．6

A

1006-3250(2015)10-1226-03

2015-01-20

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81173155);國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81173381);山西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013011046-9);山西省國際合作項(xiàng)目(2014081049-6)

郭曉峰，男，副教授，醫(yī)學(xué)碩士，從事方劑學(xué)的教學(xué)與臨床研究。

李俊蓮，女，教授，醫(yī)學(xué)博士，從事經(jīng)方治療風(fēng)濕及自身免疫性疾病的臨床與研究，E-mail:lijunlian0909@ 126．com。