蘇杰鵬 袁婉華 陳澤群 王榮春廣東省東莞市常平醫(yī)院骨外二科，廣東 東莞 523573

對(duì)側(cè)鎖骨近端背側(cè)T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位13例臨床體會(huì)

蘇杰鵬 袁婉華 陳澤群 王榮春
廣東省東莞市常平醫(yī)院骨外二科，廣東 東莞 523573

目的：觀察應(yīng)用對(duì)側(cè)鎖骨近端背側(cè)T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床治療效果。方法：對(duì)13例胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用切開(kāi)復(fù)位鎖骨近端背側(cè)T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療，分析其治療效果。結(jié)果：術(shù)后X線片檢查及術(shù)后12個(gè)月隨訪，所有患者均無(wú)內(nèi)固定失效、再脫位、骨不連或骨延遲愈合等情況發(fā)生，也未見(jiàn)血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。末次隨訪依據(jù)Rockwood評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定為優(yōu)12例，良1例。結(jié)論：采用對(duì)側(cè)鎖骨近端背側(cè)T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位可獲得滿意療效，充分利用鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)，使骨骼恢復(fù)正常的解剖形態(tài)，具有風(fēng)險(xiǎn)小、療效好、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)。

鎖骨近端；T形鎖定鋼板；內(nèi)固定；胸鎖關(guān)節(jié)脫位

胸鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上較為少見(jiàn)的疾病，發(fā)生率僅占全身關(guān)節(jié)脫位的1%，占各類肩部損傷的5%[1]。多數(shù)胸鎖關(guān)節(jié)脫位由外傷所致，易發(fā)生在上肢外展時(shí)，肩部前方受到間接外力時(shí)，尤以前脫位多見(jiàn)，后脫位少見(jiàn)[2]。隨著交通事故的頻發(fā)，胸鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率有逐年增加的趨勢(shì)。對(duì)該病的治療，傳統(tǒng)的外固定效果較差，手術(shù)治療主要包括鎖骨近端切除、克氏針張力帶鋼絲固定等，并發(fā)癥多。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是MRI和CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，胸鎖關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)識(shí)也不斷深入。胸鎖關(guān)節(jié)周圍存在著數(shù)條維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的韌帶，術(shù)后往往難以維持關(guān)節(jié)復(fù)位[3]。本文采用對(duì)側(cè)鎖骨近端背側(cè)T形鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行治療，充分利用鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)，取得了滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2009年4月至2013年5月收治的13例胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)CT及X線片確診，均無(wú)神經(jīng)血管損傷。其中男11例，女2例，年齡22～45歲，平均年齡(33.4±4.5)歲，關(guān)節(jié)脫位均為外傷所致。受傷原因：交通事故5例，墜落傷8例。根據(jù)鎖骨內(nèi)端移位方向，前脫位12例，后脫位1例，受傷至就診時(shí)間1h至5d；11例患者合并同側(cè)1根至數(shù)根肋骨骨折，局部出現(xiàn)畸形、腫脹、壓痛明顯及活動(dòng)異常等癥狀，患側(cè)肩關(guān)節(jié)的各方向運(yùn)動(dòng)有明顯障礙。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，平躺于手術(shù)臺(tái)上，采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，將患側(cè)肩背部用軟枕墊高，上肢用無(wú)菌巾先行包扎，以便于術(shù)中牽引復(fù)位。于患側(cè)鎖骨上緣做一“C”弧形切口，長(zhǎng)約8cm，并向內(nèi)側(cè)延伸，沿鎖骨近端和胸骨上緣切開(kāi)皮膚，銳性分離胸鎖乳突肌和胸大肌，并將骨膜進(jìn)行剝離，使胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨近端充分暴露[4]。術(shù)中可見(jiàn)，胸鎖關(guān)節(jié)周圍的數(shù)條韌帶，如關(guān)節(jié)囊韌帶、肋鎖韌帶、胸鎖韌帶均有不同程度損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)破碎的關(guān)節(jié)軟骨和血腫塊，鎖骨近端可能有橫形、斜形或粉碎性骨折。清除破碎的關(guān)節(jié)軟骨和血腫塊，若關(guān)節(jié)盤存在游離、破碎的情況，則予以切除。

將脫位胸鎖關(guān)節(jié)壓向后下方復(fù)位，并取適當(dāng)長(zhǎng)度的鎖骨近端背側(cè)T形鎖定鋼板固定于胸骨和鎖骨遠(yuǎn)端處，保證胸骨處能夠置入2～3枚螺釘進(jìn)行固定，并注意鉆孔的深度和方向。修復(fù)損傷的各條韌帶，沖洗創(chuàng)口后進(jìn)行逐層縫合，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7d預(yù)防感染。前臂需吊帶固定1個(gè)月，隨后可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，但3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免上舉、用力推拉等高強(qiáng)度動(dòng)作[5]。

1.3 療效評(píng)價(jià) 依據(jù)Rockwood評(píng)分法[6]對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：①疼痛：嚴(yán)重0分，中度1分，輕微2分，無(wú)3分；②活動(dòng)范圍：重度受限(>50%)0分，中度受限(25%～50%)1分，輕微受限(<25%)2分，正常3分；③患肢力量：重度減弱(>50%)0分，中度減弱(25%～50%)1分，輕微減弱(<25%)2分，正常3分；④日?；顒?dòng)受限：嚴(yán)重0分，中度1分，輕微2分，無(wú)3分；⑤主觀結(jié)果：差0分，可1分，良2分，優(yōu)3分?？偡帧?3分視為優(yōu)，8～12分視為良，4～7分視為可，4分以下為差。

2 結(jié)果

對(duì)13例患者術(shù)后進(jìn)行為期一年的隨訪，患者恢復(fù)情況良好，均未出現(xiàn)血?dú)庑?、血管神?jīng)損傷等并發(fā)癥，創(chuàng)口愈合良好，無(wú)感染情況；X線片和CT復(fù)查顯示，脫位部位的骨骼解剖學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，患者胸肩部畸形消失，外觀基本正常，且未出現(xiàn)內(nèi)固定失效、再脫位、骨不連或骨延遲愈合等情況；Rockwood評(píng)分優(yōu)12例，良1例。在術(shù)后一年中已有8例患者行內(nèi)固定鋼板取出術(shù)。

3 體會(huì)

胸鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，胸鎖二骨的關(guān)節(jié)面大小并不勻稱，接觸面也極不合適。由于后胸鎖韌帶相對(duì)前胸鎖韌帶更為強(qiáng)韌，故胸鎖關(guān)節(jié)前脫位比后脫位更為常見(jiàn)。胸鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率低，常見(jiàn)于墜落傷害及交通事故。鎖骨內(nèi)側(cè)端向后移位可能會(huì)壓迫損傷鎖骨下血管、頸動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)、食管、縱膈內(nèi)氣管、胸導(dǎo)管等，造成氣胸等嚴(yán)重后果[7]。胸鎖關(guān)節(jié)是軀干與肩胛骨相連的唯一關(guān)節(jié)，無(wú)論肩肱關(guān)節(jié)向哪個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，都需要胸鎖關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)[8]。呼吸運(yùn)動(dòng)中，第一肋骨升高，抬舉鎖骨，使得胸鎖關(guān)節(jié)處收到反復(fù)的折屈力，故胸鎖關(guān)節(jié)脫位后難以保持復(fù)位，需手術(shù)治療。

胸鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)方法有鎖骨近端切除、克氏針張力帶鋼絲固定等，但都存在著一定不足，如，鎖骨近端切除的創(chuàng)傷較大，術(shù)后外形差；克氏針張力帶鋼絲固定強(qiáng)度較差，克氏針容易脫落游走于胸腔，或是鋼絲斷裂，可能會(huì)損傷關(guān)節(jié)軟骨，并導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等二次傷害[9]。本文采用的對(duì)側(cè)鎖骨近端背側(cè)T形鎖定鋼板的療效較為滿意，其原因總結(jié)有如下幾點(diǎn)：①T形鋼板符合胸鎖關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特征，使用松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定后強(qiáng)度高，牢固安全，利于早期恢復(fù)鍛煉；②鋼板橫臂與胸骨柄較為貼合，大小合適，無(wú)需塑形，厚度1.5mm，容量小，植入后不會(huì)引起局部隆起而影響美觀；③T形鋼板為胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位提供了一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境，有利于周圍受損的韌帶正常愈合；④內(nèi)固定物不出現(xiàn)移位，避免了對(duì)周圍血管和神經(jīng)的損傷；⑤手術(shù)中能有效修復(fù)或重建胸鎖和肋鎖韌帶，在取出內(nèi)固定物后仍能保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并可對(duì)抗不同方向的牽拉。另外，手術(shù)操作的恰當(dāng)也是療效保證的前提，結(jié)合操作發(fā)現(xiàn)，采用對(duì)側(cè)鎖骨近端背側(cè)T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，也需要注意以下幾點(diǎn)[10]：①鉆孔時(shí)應(yīng)用剝離刀擋在胸骨和鎖骨下方，避免損傷后方的胸膜和血管；②選用AO松質(zhì)骨螺釘，長(zhǎng)度以能夠穿過(guò)對(duì)側(cè)的皮質(zhì)骨1個(gè)螺紋為度，若有螺釘需剪斷后再擰入，則應(yīng)先將螺釘剪斷處磨平；③術(shù)后用生理鹽水對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行清洗時(shí)應(yīng)注意觀察創(chuàng)口內(nèi)是否有氣泡溢出，若有氣泡溢出，則需放置閉式胸腔引流管，以防發(fā)生氣胸。

綜上所述，采用對(duì)側(cè)鎖骨近端背側(cè)T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位可獲得滿意療效，充分利用鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)，使骨骼恢復(fù)正常的解剖形態(tài)，具有風(fēng)險(xiǎn)小、療效好、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)。

[1]陳進(jìn)鴻，嚴(yán)康寧．應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨近端骨折[J].臨床醫(yī)學(xué)，2012，32(2): 17-18.

[2]Hecox S E，Wood G W．Ledge plating technique for unstable posterior sternoclavicular dislocation[J].Journal of orthopaedic trauma，2010，24(4): 255-257.

[3]Shuler F D，Pappas N．Treatment of posterior sternoclavicular dislocation with locking plate osteosynthesis[J].Orthopedics，2008，31(3): 273.

[4]鐘華，岑怡彪，孔祿生，等．“L”形鎖定重建鋼板內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(11): 119-121.

[5]齊新文，王兆杰，俞華威，等．橈骨遠(yuǎn)端鎖定鈦板內(nèi)固定治療鎖骨近端粉碎性移位骨折(附13例報(bào)告)[J].山東醫(yī)藥，2011，51(10): 10-12.

[6]Rockwood Jr C A，Groh G I，Wirth M A，et al．Resection arthroplasty of the sternoclavicular Joint[J].The Journal of Bone & Joint Surgery，1997，79(3): 387-393.

[7]CHEN Q，CHENG S，WANG W，et al．K-wire and tension band wire fixation in treating sternoclavicular joint dislocation[J].Chinese Journal of Traumatology (English Edition)，2011，14(1): 53-57.

[8]Sykes J A，Ezetendu C，Sivitz A，et al．Posterior dislocation of sternoclavicular joint encroaching on ipsilateral vessels in 2 pediatric patients[J].Pediatric emergency care，2011，27(4): 327-330.

[9]陳紅衛(wèi)，趙品益，趙勝春，等．植骨融合T型鋼板內(nèi)固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中醫(yī)正骨，2012，23(11): 41.

[10]劉明武．橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位[J].湖北中醫(yī)雜志，2012，33(8): 67.

T-shaped dorsal locking plate of contralateral distal radius internal fixation in treatment of sternoclavicular joint dislocation

SU Jie-peng YUAN Wan-hua CHEN Ze-qun WANG Rong-chun

Department of Orthopeadic Surgery in Dongguan Changping hospital, Dongguan 523573，China

Objective To investigate the effect of T-shaped dorsal locking plate of contralateral distal radius internal fixation in treatment of sternoclavicular joint dislocation. Methods Thirteen patients with sternoclavicular joint dislocation were treated by open reduction, T-shaped dorsal locking plate of contralateral distal radius internal fixation, then analysed the therapeutic effect.Results All the thirteen patients were followed up for 12 months, postoperative X-ray examination showed that there was no internal fixation failure, redislocation, hemopneumothorax or other complication. Also we didn’t discover neurovascular injury. All cases were scored by Rockwood after the operation to assess the curative effect when the last follow-up visit, with 12 cases of excellent and 1 case of good. Conclusion T-shaped dorsal locking plate of contralateral distal radius internal fixation in treating sternoclavicular joint dislocation has superiority over other methods with less risk, more stability and small chances of cardiovascular injury. It can make full use of the advantage of the locking plate, restore bone to normal anatomical morphology and acquire a satisfactory curative effect. This method is worth popularizing further use in the clinical.

Distal radius; T-shaped dorsal locking plate; Internal fixation; Sternoclavicular joint dislocation;

R684.7

A

1007-8517(2015)10-0122-02

2015.02.11)