武潤(rùn)梅 李佩芳 王 艷 陳燕清.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原 03004；.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 03004

賈躍進(jìn)主任醫(yī)師辨證治療入睡困難型失眠病案舉隅

武潤(rùn)梅1李佩芳1王 艷1陳燕清2
1.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024

賈躍進(jìn)對(duì)入睡困難型失眠從癥狀病機(jī)學(xué)角度進(jìn)行辨證論治，圍繞“熱或煩”的癥狀共性，心肝火旺、肝郁脾虛、沖任失調(diào)、心腎不交的病機(jī)演變；方選丹梔逍遙散合梔子豉湯、香砂六君子湯、二仙湯、交泰丸加減而診治，舉驗(yàn)案五則以資借鑒。

賈躍進(jìn)；失眠；丹梔逍遙散；診療經(jīng)驗(yàn)

賈躍進(jìn)主任醫(yī)師是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，師承國(guó)醫(yī)大師呂景山教授，拜名中醫(yī)李濟(jì)春、王世民教授為師學(xué)習(xí)。賈老從醫(yī)30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸跟其學(xué)習(xí)5年，受益匪淺。筆者查閱近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)：從癥狀病機(jī)學(xué)角度系統(tǒng)的論治失眠的文獻(xiàn)還過(guò)于零散和稀缺，有必要重視癥狀病機(jī)學(xué)在失眠診治過(guò)程中的作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在賈躍進(jìn)主任醫(yī)師治療的失眠人群中有，有一半以上屬于入睡型失眠患者[1]。入睡型失眠表現(xiàn)為入睡困難，也是最常見的失眠癥。賈老認(rèn)為失眠治療總以和陰陽(yáng)，調(diào)氣血為主。賈老診治本病的思想核心是抓主要癥狀，觀察病機(jī)的演變，注重方證對(duì)應(yīng)，以綱代目，重視氣機(jī)的調(diào)暢。特舉賈老從癥狀病機(jī)學(xué)角度診治該病的典型病案五則如下。

1 典型病案

病案1 患者，男，48歲，2013年11月18日初診。主訴：失眠2年，加重一周。誘因：患者為某單位領(lǐng)導(dǎo)，平素工作壓力大，情緒急躁。臨床表現(xiàn)：入睡難(擔(dān)心睡不著)，晚10點(diǎn)睡覺至次晨4點(diǎn)左右方可入睡，凌晨6點(diǎn)即醒，眠淺，睡前心煩多慮，身熱(體溫正常)，小便黃，大便質(zhì)干，2日一行，納差，自覺口干苦，苔白脈沉弦。中醫(yī)診斷：失眠；證型：肝郁化熱；治法：疏肝解郁、清熱安神；方藥：丹梔逍遙散加減。處方：丹皮15g，炒梔子10g，當(dāng)歸10g，白芍12g，炒白術(shù)15g，茯苓20g，柴胡10g，薄荷(后下)18g，遠(yuǎn)志10g，百合30g，炒棗仁30g，炒萊菔子30g。5劑，水煎服。二診：患者自訴入睡時(shí)間縮短，晚10點(diǎn)睡覺，次晨2點(diǎn)左右可入睡，凌晨6點(diǎn)醒，睡前心煩多慮減輕，身熱隔天甚，但多夢(mèng)，納一般，無(wú)口干，苔白脈沉。初診方加生龍骨(先煎)30g，生牡蠣(先煎)30g。7劑，水煎服。三診：睡眠較初診時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，2小時(shí)左右即可入睡，可睡5小時(shí)左右，少夢(mèng)，但晨起頭蒙頭重，納可，小便調(diào)，大便不干。苔白脈沉。再以初診方加天麻10g。7劑，水煎服。后連續(xù)服用10余劑漸愈。

按：逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，后人在逍遙散的基礎(chǔ)上加入丹皮、炒梔子清熱瀉火除煩。因患者平素工作壓力大，情緒急躁，肝主疏泄，疏泄失司，則氣機(jī)郁結(jié)，致肝郁，日久則生熱化火，見入睡難，睡前心煩多慮，身熱，此時(shí)逍遙散已不足以平其火熱，故加丹皮以清熱，炒山梔善清肝熱，并導(dǎo)熱下行。歸、芍養(yǎng)血柔肝，柴、薄疏肝，苓、術(shù)健脾，遠(yuǎn)志、百合、炒棗仁清心瀉火安神，炒萊菔子瀉火通便。二診加生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)靜安神。三診加天麻清利頭目。全方疏肝解郁、清熱安神，收效良好。

病案2 患者，男，29歲，2014年4月10日初診。主訴：失眠1年。誘因：1年前開始值夜班后失眠。臨床表現(xiàn)：入睡困難(擔(dān)心睡不著)，晚12點(diǎn)睡覺，次晨2點(diǎn)左右方可入睡，至4點(diǎn)即醒，醒后難以再入睡，凌晨6點(diǎn)左右才有睡意，但又要起床準(zhǔn)備上班，睡前出汗多，胸中煩熱，虛煩不得眠，情緒易波動(dòng)，胸脘痞悶，納差、口苦口干，喜飲涼，小便黃，大便質(zhì)干，舌質(zhì)紅苔白脈沉。中醫(yī)診斷：失眠；證型：心肝火旺證；治法：清心瀉火，疏肝解郁安神；方藥：丹梔逍遙散合梔子豉湯加減。處方：丹皮15g，炒梔子15g，淡豆豉10g，當(dāng)歸10g，白芍12g，炒白術(shù)15g，茯苓20g，柴胡10g，薄荷(后下)18g。7劑，水煎服。

患者開始值夜班后出現(xiàn)失眠，肝郁化火致心火亢盛出現(xiàn)心肝火旺之證。傷寒論第76條：虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。煩為熱盛，梔子苦寒，色赤入心，故梔子清心火，淡豉苦能發(fā)熱，腐能勝焦，助梔子以吐虛煩，故以淡豆豉除煩泄熱。丹梔逍遙散辨證同病案1。全方共奏清心瀉火，疏肝解郁安神之效。

病案3 患者，女，57歲，2013年7月23日初診。主訴：失眠3月。誘因：退休。平素有高血壓病史。臨床表現(xiàn)：退休后突然失眠，入睡難(擔(dān)心睡不著)，晚11點(diǎn)至次晨3點(diǎn)，睡前多慮，心煩，不愿做事，注意力不集中，記憶力減退，晨起乏力、心慌、頭暈、頭皮口唇發(fā)麻(生氣后加重)、手指發(fā)麻，臍周疼痛、納差、不飲涼、大便干稀不調(diào)，小便黃。已絕經(jīng)。舌質(zhì)淡苔白脈弦滑。中醫(yī)診斷：失眠；證型：肝郁脾虛證；治法：疏肝解郁清熱、健脾理氣；方藥：丹梔逍遙散合香砂六君子湯加減。處方：丹皮15g，炒梔子10g，當(dāng)歸10g，白芍12g，炒白術(shù)15g，茯苓20g，柴胡10g，薄荷(后下)18g，木香10g，砂仁(后下)8g，炒白術(shù)20g，黨參20g，姜半夏9g，陳皮10g，生麥芽30g。5劑，水煎服。二診：入睡可、但多夢(mèng)，納好轉(zhuǎn)，飯后胃脹、不飲涼、大便干稀不調(diào)，小便可。舌質(zhì)淡苔白脈弦滑。初診方加厚樸10g，生龍骨(先煎)30g，生牡蠣(先煎)30g。7劑，水煎服。后連續(xù)服用10余劑鞏固療效。

按：香砂六君子湯出自《古今名醫(yī)方論》。主治：嘔吐痞悶，不思飲食，脘腹脹痛，消瘦倦怠，或氣虛腫滿。因患者退休后突然清閑下來(lái)，生活方式的改變致情緒變動(dòng)。肝主疏泄，情志不暢，則疏泄不及，以致肝郁；肝氣橫逆克脾致脾虛。肝藏血，血舍魂，夜臥血?dú)w于肝，魂有所藏，故能寐。若魂不藏而病發(fā)不寐。方中黨參、白術(shù)、茯苓、木香、陳皮、半夏、砂仁健脾理氣。賈老認(rèn)為大劑量生麥芽既疏肝解郁，又能和胃健脾。故在賈老的方中若患者大便正常，一般會(huì)加大劑量的生麥芽和胃解郁以做收功之藥。丹梔逍遙散辨證同病案1。全方共奏疏肝解郁清熱、健脾理氣之效。

病案4 患者，女，50歲，2013年10月24日初診。主訴：失眠10月。誘因：停經(jīng)10月。臨床表現(xiàn)：入睡難、胸中灼熱，凌晨1～2點(diǎn)醒，盜汗，醒后上半身汗多，醒后還可再睡，納可，小便調(diào)，大便質(zhì)不干，白天烘熱汗出，近一年情緒急躁，易發(fā)脾氣，舌質(zhì)紅苔白脈弦。中醫(yī)診斷：失眠；證型：肝郁化火、沖任失調(diào)；治法：疏肝解郁清熱，調(diào)理沖任；方藥：丹梔逍遙散合二仙湯加減。處方：仙茅20g，仙靈脾9g，黃柏6g，知母6g，丹皮15g，炒梔子10g，當(dāng)歸10g，白芍12g，茯苓20g，柴胡10g，薄荷(后下)18g，百合30g，懷牛膝18g，生麥芽30g。后未來(lái)復(fù)診，但該患者介紹別人來(lái)診，來(lái)人訴該患者服藥7劑后諸癥明顯減輕，無(wú)特殊不適，故未來(lái)復(fù)診。

按：二仙湯來(lái)源《婦產(chǎn)科學(xué)》，主治絕經(jīng)期前后綜合征，由于方用仙茅、仙靈脾二藥為主，故名“二仙湯”?；颊咄＝?jīng)后出現(xiàn)入睡難、胸中灼熱，盜汗，白天烘熱汗出，近一年情緒急躁，易發(fā)脾氣。沖為太沖脈，任為任脈，任脈主調(diào)理陰經(jīng)氣血，為“陰脈之?！?，任主胞胎(子宮和卵巢)，沖脈為“十二經(jīng)脈之?！?，主女子月經(jīng)及孕育功能。沖任同起于胞中，相互交通。中醫(yī)認(rèn)為沖任失調(diào)是絕經(jīng)期前后綜合征的病機(jī)?；颊?0歲，近一年情緒急躁，總想發(fā)脾氣，主要是肝失疏泄，氣血功能失調(diào)，致沖任損傷。方中仙茅、仙靈脾調(diào)理沖任；黃柏、知母滋腎陰；當(dāng)歸溫潤(rùn)養(yǎng)血，調(diào)理沖任。丹梔逍遙散辨證同病案1。全方共奏疏肝解郁清熱，調(diào)理沖任之效。

病案5 患者，男，40歲，2013年5月27日初診。主訴：失眠3年，加重2月。誘因：做生意賠錢。近3年做生意以來(lái)操心多、壓力大，睡眠一直不太好，但2月前做生意賠錢后失眠加重。入睡難、擔(dān)心不寐，心煩，五心煩熱，注意力不集中，總嫌環(huán)境太吵，早醒。服1片右佐匹克隆睡3～5小時(shí)，4點(diǎn)半醒來(lái)再難入睡，胸中痞悶嘈雜，次日晨起頭暈、耳鳴、乏力、時(shí)心慌腰困、納可、二便調(diào)，舌質(zhì)淡胖少苔脈弦滑。中醫(yī)診斷：失眠；證型：肝郁化熱、心腎不交；治法：疏肝解郁清熱，交通心腎；方藥：丹梔逍遙散合交泰丸加減。處方：丹皮15g，炒梔子10g，當(dāng)歸10g，白芍12g，茯苓20g，柴胡10g，薄荷(后下)18g，黃連10g，肉桂3g，生麥芽30g。7劑，水煎服。二診：入睡難好轉(zhuǎn)，仍擔(dān)心不寐，心煩甚，納可，二便調(diào)，7天內(nèi)僅服2次半片右佐匹克隆，舌質(zhì)淡胖少苔，脈弦滑。二診方加百合30g，白芍12g改為30g。7劑，水煎服。后連續(xù)服用10余劑鞏固療效。

按：交泰丸來(lái)源于《韓氏醫(yī)通》。但明確提出黃連、肉桂同用，治心腎不交，名交泰丸者，則是清代的王士雄。其在《四科簡(jiǎn)要方·安神》篇中說(shuō)：“生川連五錢，肉桂心五分，研細(xì)，白蜜丸，空心淡鹽湯下，治心腎不交，怔忡無(wú)寐，名交泰丸”?；颊哒T因做生意賠錢致心煩，影響情緒，致肝郁化熱，熱耗損腎陰致心火獨(dú)亢，致肝郁化熱、心腎不交。心火獨(dú)亢見心煩不寐，五心煩熱，時(shí)心慌；腎陰耗竭則見次日晨起頭暈、耳鳴、乏力。心腎不交，時(shí)時(shí)心慌腰困。方中黃連入心，肉桂入腎，取黃連苦寒，入少陰心經(jīng)，降心火，不使其炎上；取肉桂辛熱，入少陰腎經(jīng)，暖水臟，不使其潤(rùn)下；寒熱并用，如此可得水火既濟(jì)。水火既濟(jì)，交泰之象遂成，夜寐不寧等癥便可自除。丹梔逍遙散辨證同病案1。全方共奏疏肝解郁清熱，交通心腎之效。

2 討論

入睡困難型失眠即開始睡眠就不能入睡，不容易入睡和入睡慢，到后半夜或?qū)⒔炝習(xí)r才能入睡。上述病案中提到的誘因：工作壓力大、倒班、生活方式的改變?nèi)缤诵?、絕經(jīng)期前后、做生意賠錢等均可引起失眠，是日常生活中的典型病案。賈老認(rèn)為入睡困難型失眠大多伴有焦慮癥狀，癥狀共性都有“熱或煩”，入睡難(擔(dān)心睡不著)，睡前心煩多慮。中醫(yī)辨證中都有肝郁化熱的證型表現(xiàn)在內(nèi)。研究表明：丹梔逍遙散有抗焦慮作用[2]，故上述各個(gè)證型中都以丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方加減。

失眠的病因病機(jī)較為復(fù)雜。賈老認(rèn)為入睡困難型失眠多與肝失疏泄相關(guān)，病位主責(zé)在肝，與心、腎、脾胃有關(guān)。肝主疏泄，若疏泄失司，氣機(jī)郁結(jié)，日久則生熱化火，則見肝郁化熱之癥。在用藥上賈老認(rèn)為：不應(yīng)一味據(jù)泥于癥、舌、脈辨證一致才可遣方用藥，以上五則典型案例，賈老就是從癥狀學(xué)和病機(jī)學(xué)角度辨證用藥，故獲效良好。

[1]張轉(zhuǎn)喜,李宇濤.不同類型失眠的中醫(yī)病因病機(jī)探究[J].國(guó)醫(yī)論壇，2014,29(1):12.

[2]徐志偉,王文竹,蘇俊芳，等.逍遙散和丹梔逍遙散抗焦慮作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006(04)：330-331.

資金來(lái)源： 2014年賈躍進(jìn)名老中醫(yī)傳承工作室資助。

武潤(rùn)梅，山西孝義人；主治醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：經(jīng)方論治失眠及亞健康的調(diào)理。

R256.23

A

1007-8517(2015)10-0033-02

2015.02.15)