章天壽

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

張杰補(bǔ)腎降濁法學(xué)術(shù)思想探討
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章天壽

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

張杰認(rèn)為濁邪致病是臨床常見的致病因素之一，若長期大量攝入高鹽高糖高脂高蛋白飲食及經(jīng)常飲酒，超越了人體正常所需，過則有害，精化為濁;腎主藏精，為“封藏之本”，腎中精氣乃機(jī)體生命活動(dòng)之本，若腎氣虧虛，無處藏精，泛而為濁;腎主水液，若腎的氣化功能失常，多余之精無力代謝，聚而為濁。故治宜標(biāo)本兼治、補(bǔ)腎填精、兼以降濁，以增強(qiáng)機(jī)體功能，清除體內(nèi)代謝物質(zhì)。

補(bǔ)腎降濁;學(xué)術(shù)思想;張杰

張杰教授從事臨床工作40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，處理疑難雜癥尤有獨(dú)到之處，現(xiàn)將其補(bǔ)腎降濁法學(xué)術(shù)思想介紹如下。

1 精可化濁

1.1 精微有余則化為濁

張杰認(rèn)為，水谷精微是人體消化吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，是人生命的能量來源，并為生長、發(fā)育、生殖提供新建和重建的原料，也是精、氣、血、津化生的主要物質(zhì)基礎(chǔ)?！俺心酥?，亢乃害”。若長期大量攝入高鹽高糖高脂高蛋白飲食及經(jīng)常飲酒，超越了人體正常所需，過則有害，精化為濁?！陡裰掠嗾摗}論》曰:“或因憂郁，或因厚味，或因無汗，或因補(bǔ)劑，氣騰血沸，清化為濁?！薄稄埵厢t(yī)通·痰飲(唾)》曰:“其飲有四……始先不覺，日積月累，水之精華，轉(zhuǎn)為混濁?！爆F(xiàn)代人的體力勞動(dòng)量減少，體內(nèi)的代謝減緩，而致“清陽不升，濁陰不降”，“氣有余便是火”，精有余易生濁。

1.2 腎氣虧虛，精泛為濁

腎主藏精，為“封藏之本”，腎藏之“精”包括先天之精和后天之精。若腎臟虧虛，則精無處所藏，泛而為濁。腎主水，人體內(nèi)的水液代謝平衡的整個(gè)過程有賴于脾的運(yùn)化，肺的宣發(fā)肅降，腎的蒸騰氣化，通過三焦通達(dá)全身。若腎氣虧虛，氣化功能失常，則濁邪排泄受阻。因此，腎對水谷精氣的封藏和代謝有重要作用。若腎之封藏失力，精無處所藏，泛而為濁。

2 腎虛濁阻，變證多端

2.1 腎精不足，五臟失養(yǎng)

《素問·上古天真論》曰:“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！迸K腑之精充盛，除供應(yīng)本身生理活動(dòng)所需外，其剩余部分則貯藏于腎，以備不時(shí)之需。當(dāng)五臟六腑需要時(shí)，腎再把所藏的精氣重新供給五臟六腑，故腎精的盛衰對各臟腑的功能都有影響。若肝失去腎陰的滋潤，即“水不涵木”，則可出現(xiàn)肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、易眩暈等;肺失去腎陰的滋潤，則易咳嗽、咽干等;若心失去腎陰的上承或腎陽的溫煦，可見心火上炎、心腎不交或心悸肢冷等;脾失去腎陽的溫煦則脾運(yùn)失常，易見五更泄、下利清谷等。

2.2 濁邪致病，變化多端

濁邪既是致病因素也是病理產(chǎn)物，其致病特點(diǎn)既有濕的重濁性，也有痰的流竄性，既有瘀的固定性，也有毒的破壞性。因此濁邪致病十分復(fù)雜，常表現(xiàn)為頭重如裹、周身困重、心悸胸悶、咳喘、惡心嘔吐、脘腹脹滿、淡漠健忘、神疲嗜睡、心煩急躁、口味穢濁、小便渾濁等一系列癥狀。濁邪浸漬血液，血的陰陽失衡易患高血脂、高血糖、痛風(fēng)等病;濁邪浸淫脈道，脈道不利易患出血?jiǎng)用}硬化等;濁邪蘊(yùn)滯肝膽、疏泄失常，則易患脂肪肝、膽石癥、膽囊炎等病;濁邪蘊(yùn)于肺、肺失宣暢易患慢性阻塞性肺病、肺氣腫等;濁邪痹阻心脈易患心律失常、冠心病等;濁邪蘊(yùn)阻脾胃，導(dǎo)致脾胃功能失常，易患慢性胃腸炎、慢性胰腺炎等;濁邪上擾清陽、髓海受擾，易患中風(fēng)等病;濁邪內(nèi)蘊(yùn)于腎、氣化功能不利，則易出現(xiàn)尿血、尿糖、蛋白尿、高尿酸血癥等;若濁毒之邪過多，超過腎臟的代謝負(fù)荷，腎的氣化功能受到損傷可能出現(xiàn)慢性腎功能衰竭、尿毒癥等病。

3 細(xì)辨腎虛，認(rèn)清濁性

張杰認(rèn)為，腎中精氣乃機(jī)體生命活動(dòng)之本，人到中年腎氣漸衰，無處藏精，泛而為濁;或氣化功能失常，多余之精無力代謝，聚而為濁。此皆腎精不足而然，因虛致實(shí)，治宜補(bǔ)腎填精，以增強(qiáng)腎的藏精之力，提高腎的氣化之功。若腎陽不足常選用仙靈脾、仙茅、鎖陽、附子、肉蓯蓉、巴戟天、干姜、菟絲子等;若腎陰不足常選用熟地、山萸肉、枸杞子、女貞子、桑葚子、黃精、首烏、龜板膠等;腎氣不足常選用黃芪、人參等。

“后天之精”乃機(jī)體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體必需的，但過則有害、精而化濁，損傷了腎的功能，而致腎氣不足。此皆精濁過多而然，因?qū)嵵绿?，治宜降濁化濁，以促使?jié)嵝芭判梗±懋a(chǎn)物。由于濁邪性質(zhì)復(fù)雜，屬濕濁者多礙氣機(jī)，傷于脾胃，表現(xiàn)為胃脘痞脹、大便溏稀、乏困無力、頭蒙口干等，常選用蒼術(shù)、砂仁、白豆蔻、草果、藿香、佩蘭、木香、紫蘇葉、白芷等;屬痰濁者多蒙蔽清竅、蘊(yùn)阻肺臟，表現(xiàn)為頭暈頭昏、胸悶痰多，常選用陳皮、半夏、南星、百部、桔梗、杏仁等;屬瘀濁者多阻滯經(jīng)脈，易傷心肝，表現(xiàn)有頭痛眩暈、肢體麻木、心悸胸痛等，常選用桃仁、丹皮、郁金、姜黃、益母草、水蛭等;屬濁毒者易耗傷氣血、敗壞臟腑，表現(xiàn)有面色晦暗、神疲乏力、肝腎功能異常等，常選用大黃、黃芩、金銀花、土茯苓等。

4 典型驗(yàn)案

4.1 高脂血癥

案1:張某，男，61歲，2008年3月5日初診:患者發(fā)現(xiàn)高脂血癥已2年余，多方醫(yī)治，療效不佳。目前頭暈頭沉、口干、腰酸腿軟、全身乏困、四肢麻木，偶伴見脘腹痞滿。檢查示BP150/95mmHg，甘油三酯3.62mmoL/L，膽固醇9.73mmoL/L，舌質(zhì)紅苔薄，脈沉弦。此乃腎陰不足、痰濁蘊(yùn)滯，治宜滋補(bǔ)腎陰、化痰降濁。方藥:生地、山藥、山萸肉、澤瀉、陳皮、枳實(shí)各15g，炒黃芩、法半夏、制川樸各10g，制首烏、決明子、生山楂各20g，焦大黃5g，女貞子30 g，7付水煎服。藥后諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，在上方基礎(chǔ)上隨癥加減，調(diào)治1個(gè)月。

2008年4月7日二診:患者諸癥消失，復(fù)查示BP150/85mmHg，甘油三酯1.09mmoL/L，膽固醇4.93mmoL/L，苔薄白、脈沉。再以上方為基礎(chǔ)，加枸杞20g制成濃縮丸劑，繼服以善其后。隨訪2年，證情未見復(fù)發(fā)。

按:高脂血癥多因恣食肥甘、久坐少動(dòng)或因體質(zhì)虧虛、年屆老齡等因素，導(dǎo)致內(nèi)臟功能失調(diào)、代謝產(chǎn)物傳輸障礙而致。本例患者年屆花甲，腎氣虧虛，陰陽失調(diào)，腎不化氣，痰濁內(nèi)阻而然。方中以生地、山藥、山萸肉、制首烏、枸杞、女貞子滋腎填精以治本，陳皮、半夏、黃芩、決明子、生山楂化濁降脂以治標(biāo)，輔以澤瀉、大黃化濁通利二便以推陳出新，川樸、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯除滿，方證合拍，故獲全效。

4.2 脂肪肝

案2:楊某，男，67歲，2002年12月27日初診。其人形體豐腴，自覺肝區(qū)脹痛不適半年余，時(shí)伴全身乏力，二便正常，平素患者喜酒嗜肥等。苔厚膩，脈沉滑，B超示脂肪肝，辨證屬腎精虧虛、濕濁瘀滯，治宜滋補(bǔ)腎精、祛濕化瘀降濁。方藥:生地、山藥、山萸肉、澤瀉、茯苓、草果、郁金各15g，廣木香、丹皮各10g，制首烏、蒼術(shù)、決明子、生山楂、枸杞、淫羊藿各20g。服上藥近百余劑，3個(gè)月后諸癥消失，肝膽B(tài)超示肝臟回聲正常。

按:中醫(yī)認(rèn)為，脂肪肝屬于中醫(yī)“積證”范疇，多是由于過食油膩、酒酪不節(jié)或臟腑虛損等因素，以致脂膏過多積蓄于肝。本例患者年高腎精不足、氣化不力、濕濁瘀滯，故以生地、山藥、山萸肉、枸杞、制首烏滋補(bǔ)腎陰;淫羊藿補(bǔ)助腎陽，共奏填補(bǔ)腎精、以助腎氣化之力;蒼術(shù)、廣木香、草果化濕濁;丹皮、郁金、決明子、生山楂化瘀濁，共奏降濁之效;輔以澤瀉、茯苓利尿排濁，廣木香疏肝理氣，以鼓動(dòng)肝脾的疏運(yùn)之功。

4.3 高血壓病，腦供血不足

案3:倪某，男，45歲，2007年4月2日初診:患者頭暈、乏力1年余，多次測血壓均為 165/100 mmHg左右，腦彩超示椎基底動(dòng)脈供血不足。目前患者頭暈、頭痛、目眩、腰酸耳鳴、苔薄、脈弦細(xì)，此乃腎陰虧虛、痰濁上犯，治宜滋補(bǔ)腎陰、化痰降濁。方藥:生地、山萸肉、山藥、菊花、天麻、雙鉤藤、丹皮、澤瀉、陳皮各15g，枸杞、女貞子、制首烏各20g，川芎、法半夏、炒黃芩各10g。在上方基礎(chǔ)上隨癥加減，調(diào)治1個(gè)月余，患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，多次測血壓均為130/80mmHg。

2013年8月7日二診:患者血壓一直都很穩(wěn)定，偶因勞累后血壓升高，但休息或自購上方服用后，血壓便穩(wěn)定。

按:腎陰虧虛無以涵肝木，肝陽上亢復(fù)加痰濁上擾，故腰酸耳鳴、頭暈?zāi)垦?。故以生地、山萸肉、山藥、枸杞、女貞子、首烏滋補(bǔ)腎之陰，以養(yǎng)肝木;用菊花、天麻、雙鉤藤平肝清肝以治虛陽;輔以陳皮、半夏、黃芩、丹皮、化瘀降濁;澤瀉利尿降濁;川芎行氣活血兼治頭痛，諸藥相合使腎陰充、肝陽平、濁陰降，故諸癥悉平。

4.4 慢性腎功能衰竭

案4:余某，男，57歲，2007年6月24日初診?；悸阅I炎近10年，查腎功能示尿素氮10.43 mmoL/L，肌肝228umoL/L，尿酸427.7umoL/L，甘油三脂1.99mmol/l，尿常規(guī)示尿蛋白(++)。癥見神疲乏力、腰酸腰痛、二便尚可、飲食正常，舌胖苔白、脈弦細(xì)，此乃腎精虧虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)，治宜補(bǔ)腎填精、清降濁毒。處方:炒杜仲、川斷、枸杞、生地、山藥、車前子、蒼術(shù)、玉米須、茯苓、丹參、益母草各15 g，山萸肉、澤瀉、清半夏各10g，生黃芪、女貞子各30g，熟大黃8g。在上方基礎(chǔ)上隨癥增減，治療35 d后患者自覺諸癥明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查腎功能示肌酐182.7umoL/L，尿素氮 8.76mmoL/L，尿酸 441 umoL/L，尿常規(guī)示尿蛋白(+)。鞏固治療1年后，復(fù)查腎功能示尿素氮 7.73mmoL/L，肌酐 108 umoL/L，尿酸302.7umoL/L，均恢復(fù)正常。

按:濁邪侵腎，腎氣受損，氣化功能不利，濁邪不能下泄，內(nèi)蘊(yùn)于腎，進(jìn)而損傷腎氣。腎氣虛衰腎用失司，乃至排泄功能下降，代謝產(chǎn)物排泄障礙。故選用杜仲、川斷、女貞子、枸杞、生地、山藥、山萸肉、生黃芪補(bǔ)腎益氣，以加強(qiáng)腎的氣化功能和藏精之力。蒼術(shù)化濕濁，半夏化痰濁，益母草化瘀濁，大黃化濁毒，澤瀉、車前子、茯苓利尿降濁，丹參活血祛瘀，玉米須消尿蛋白，共同促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排泄，諸藥相合，藥病相符，故療效較佳。

5 結(jié)語

張杰認(rèn)為腎虛與濁邪致病互為因果，臨床表現(xiàn)多虛實(shí)夾雜，組方時(shí)根據(jù)腎虛與濁邪因果關(guān)系或緩急關(guān)系決定補(bǔ)腎藥和降濁藥的多寡或先后。由于濁邪膠著于血液或臟腑內(nèi)，促進(jìn)濁邪的代謝與排泄是化解濁邪的重要方法，因此在降濁的同時(shí)要輔以活血利尿。活血有助于濁邪的化解，利尿有助于濁邪的排泄，而理氣又助活血利尿一臂之力。常配用車前子、飛滑石、澤瀉、豬苓等以利尿排濁，益母草、澤蘭等活血化濁，枳實(shí)、木香等理氣以助降濁。張杰認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中血糖、血脂、蛋白質(zhì)等均為水谷精微之屬，若攝入過多或體內(nèi)代謝障礙，則易患糖尿病、高血脂、高尿酸血癥等，此與濁邪致病極為類似。因此也要參考現(xiàn)代中藥藥理學(xué)，如黃芪、人參、枸杞子、丹參、生地、知母、葛根、天花粉、山藥、地骨皮等具有降血糖作用，草決明、生山楂、澤瀉、荷葉、蒼術(shù)等具有降血脂作用，玉米須、金櫻子、芡實(shí)等具有消尿蛋白作用，也是選藥時(shí)很好的參考。

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2015-02-03

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家張杰傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目

章天壽(1974-)，男，安徽人，主治醫(yī)師，在讀博士，從事中醫(yī)藥的臨床與研究。