朱 堯夏 偉劉溦溦顧 寧

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210000；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

·綜 述·

中醫(yī)藥論治急性心肌梗死的研究進(jìn)展*

朱 堯1夏 偉2劉溦溦1顧 寧3△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210000；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

急性心肌梗死 中醫(yī)藥 治療 研究 綜述急性心肌梗死（AMI）是在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，由某些誘因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈粥樣斑塊破裂，血小板聚集吸附在斑塊表面形成血栓，導(dǎo)致冠脈官腔突然阻塞，冠脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死［1］，與中醫(yī)學(xué)“真心痛”和“胸痹心痛重癥”類(lèi)似。真心痛是指心脈驟然閉塞不通而致心胸劇痛的疾病，臨床表現(xiàn)為劇痛不止，煩躁不安，恐懼不寧，心悸怔仲，肢冷汗出，甚則唇舌、爪甲青紫、神昧不清，脈微細(xì)欲絕、乃至厥脫［2］。真心痛，首見(jiàn)于《靈樞·厥病》篇“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。目前急性心肌梗死（真心痛）在中醫(yī)藥領(lǐng)域中的研究主要集中在病因、病機(jī)、臨床治療和實(shí)驗(yàn)研究等方面?，F(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)治療急性心肌梗死的相關(guān)論述綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 病機(jī) 王新東［3］在分析冠心病的發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)理論，提出伏毒損脈的病機(jī)假說(shuō)，認(rèn)為飲食、體質(zhì)、社會(huì)心理、六淫外邪與氣候等因素導(dǎo)致的臟腑功能失調(diào)會(huì)釀生各種伏毒之邪（包括脂毒、糖毒、痰毒、瘀毒、熱毒）。伏毒損傷心脈，脈絡(luò)功能失調(diào)，血瘀、痰濁蘊(yùn)結(jié)，心脈瘀阻，心失所養(yǎng)，不通則痛，不榮則痛，則發(fā)為胸痹心痛；倘若毒損心脈，痰濁、血瘀隨毒引動(dòng)，堵塞心脈，甚者擾動(dòng)心神、傷陰亡陽(yáng)，則發(fā)為心肌梗死。尚青華［4］繼承了其師陳可冀院士的“瘀毒”致病觀點(diǎn)，認(rèn)為血瘀是貫穿于冠心病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的中心環(huán)節(jié)，也是患者處于穩(wěn)態(tài)的基礎(chǔ)病理狀態(tài)，如果瘀久化熱、釀生毒邪，或從化為毒，會(huì)導(dǎo)致瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)久則正消邪長(zhǎng)，一旦外因引動(dòng)、蘊(yùn)毒驟發(fā)，則損肌傷肉，進(jìn)而瘀和毒相互搏結(jié)，痹阻心脈，發(fā)為真心痛。并且他運(yùn)用蛋白質(zhì)組學(xué)進(jìn)行高效解碼，為找尋瘀毒病機(jī)轉(zhuǎn)化的生物基礎(chǔ)提供了技術(shù)支撐。張杉杉［5］認(rèn)為冠心病心肌梗死的病機(jī)主要是心火熾盛，在對(duì)古代和現(xiàn)代醫(yī)家的觀點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)之后她提出，冠心病心梗心火熾盛的發(fā)病基礎(chǔ)是陰虛陽(yáng)盛，病理因素則是體內(nèi)的痰和瘀在陰虛陽(yáng)盛之體中久蘊(yùn)，化熱形成的痰熱、瘀熱。盧紅蓉［6］通過(guò)調(diào)研文獻(xiàn)對(duì)于冠心病的病因病機(jī)做了總結(jié)性研究，發(fā)現(xiàn)代表性學(xué)說(shuō)有血瘀論、瘀毒從化論、痰瘀互結(jié)論、心脾痰瘀相關(guān)論、脾胃相關(guān)論、絡(luò)病學(xué)說(shuō)等，其中血瘀論是重中之重，包括了氣虛血瘀、陽(yáng)虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻血瘀等不同類(lèi)型。而且各種學(xué)說(shuō)無(wú)論側(cè)重于邪實(shí)還是正虛，均強(qiáng)調(diào)了冠心病心肌梗死本虛標(biāo)實(shí)的本質(zhì)。

1.2 證候研究 李彬等［7］對(duì)65例女性AMI患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)女性AMI患者病位在心，與其他4個(gè)臟腑都相關(guān)，相關(guān)程度由高到低依次是肝、腎、脾、肺；證素方面血瘀證最多，由高到低依次為血瘀＞氣虛＞陰虛＞痰濁＞熱蘊(yùn)=氣滯＞寒凝＞陽(yáng)虛；證候方面雙證素證候有6種，其中氣虛血瘀證最多，其他由高到低依次是氣陰兩虛、痰濁血瘀、氣滯血瘀、氣滯寒凝、陽(yáng)虛血瘀證；三證素證候主要有3種，其中氣陰兩虛兼血瘀證最多，其他依次為痰濁血瘀兼熱蘊(yùn)、氣虛血瘀兼痰濁證；9種證候中單純實(shí)證有4種，單純虛證只有1種，而虛實(shí)夾雜證也有4種。吳偉等［8］發(fā)現(xiàn)339例AMI患者證型中，實(shí)證最多 （73.75%），虛實(shí)夾雜證其次（20.35%），單純虛證最少（5.90%），實(shí)證中以熱毒血瘀證最多（37.46%），熱毒血瘀、熱毒血瘀痰阻、血瘀痰阻3證共占63.71%；其證型分成5個(gè)實(shí)證證素（血瘀、熱毒、痰阻、氣滯、寒凝）和3個(gè)虛證證素（氣虛、陰虛、陽(yáng)虛），則實(shí)證中以血瘀最多，由高到低是血瘀、熱毒、痰阻、氣滯、寒凝；虛證中以氣虛最多，由高到低是氣虛、陰虛、陽(yáng)虛。由此認(rèn)為AMI的病機(jī)中實(shí)證最多，單純虛證最少。熱毒、血瘀、痰阻為主要病機(jī)。趙璐等［9］對(duì)125名AMI患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示AMI的單一證候分布為血瘀證（92%）、痰濁證（61.6%）、氣虛證（57.6%），陰虛證（20%）、陽(yáng)虛證（7.2%）、風(fēng)證（1.6%），其中痰濁證和血瘀證不同病變支數(shù)之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血瘀證和痰濁證可能以多支病變?yōu)橹?；在AMI的組合證候以?xún)勺C組合最為多見(jiàn)（54.4%），其次為三證組合（29.6%）；而兩證組合中以痰瘀互結(jié)證和氣虛血瘀證最多，三證組合中則以氣虛痰瘀為多。

2 治 療

2.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)的一大特色，AMI又是內(nèi)科急重癥，目前采用在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，配合以中醫(yī)藥的辨證論治，取得了很好的療效。任繼學(xué)教授［10］將AMI分成3期證候，初期證候治以活絡(luò)行瘀、清心解毒法，方用《驗(yàn)方新編》四妙勇安湯；中期證候一般病程已過(guò)15 d，治宜益氣養(yǎng)陰、活絡(luò)和營(yíng)，方用《醫(yī)宗粹言》滋陰生脈散；恢復(fù)期多在發(fā)病35 d后治宜益氣和中、養(yǎng)心和營(yíng)，方用生脈建中湯。鄭惠伯［11］認(rèn)為急性心肌梗死梗死以氣血瘀滯癥為主，治宜逐瘀通脈止痛，養(yǎng)心陰，通心陽(yáng)，藥用人參、麥冬、五味子、桂枝、白術(shù)、姜黃、丹參、三棱、延胡索、細(xì)辛。重癥者，可加用人參、田七為末。嚴(yán)群［12］將28例AMI患者隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證論治，以桃紅四五湯為基礎(chǔ)方，氣陰兩虛證加五味子、玉竹、西洋參、酸棗仁，心陽(yáng)虛衰證加桂枝、附子、薤白，痰瘀痹阻證加丹參、厚樸、法半夏、砂仁，肝腎陰虛證加枸杞子、黃柏、麥冬、女貞子、知母、山茱萸肉，氣滯血瘀證加柴胡、延胡索、香附、桔梗，藥物每日服1劑，早晚各服1次，1個(gè)月為1個(gè)療程。經(jīng)過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)治療組臨床療效明顯高于對(duì)照組。崔寬德［13］把胸痹心痛分為實(shí)證和虛證。實(shí)證包括痰濁內(nèi)阻證，治用瓜蔞瀉白半夏湯、導(dǎo)痰湯加減；氣機(jī)瘀滯證，常用逍遙散、柴胡疏肝散來(lái)行氣化瘀；心脈瘀阻證，常用丹參飲、血府逐瘀湯以活血化瘀。虛證包括氣陰兩虛證，治宜益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)，方用生脈飲加減；心腎陰虛證，治宜補(bǔ)腎氣活血養(yǎng)血，方用真武湯或者右歸飲加減；陽(yáng)氣欲脫證，方用參附湯以補(bǔ)氣固脫。

2.2 自擬方藥治療 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)家憑借自己的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和創(chuàng)制了很多對(duì)AMI具有較好療效的方子。楊玉梅等［14］把治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予自擬方藥（柴胡、桂枝、黃芩、連翹、黨參、法半夏、薤白、川芎、丹參、炙甘草）治療，對(duì)照組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服阿托伐他汀，兩周之后比較血清sICAM-1、ET、TNF-α。發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后血清sICAM-1、ET、TNF-α水平均較同組治療前降低，且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。祖麗菲婭·依克木等［15］在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用自擬中藥湯劑（柴胡、田七、赤芍、瓜蔞皮、枳殼、丹參、黃芪、玉米須、麥冬、法半夏）治療老年糖尿病合并AMI 70例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組對(duì)于療效、LVEF值、E值、A值的改善程度都明顯高于單用西醫(yī)治療對(duì)照組。柳新等［16］在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用自擬溫陽(yáng)益氣活血方（人參、生黃芪、桂枝、薤白、丹參、當(dāng)歸、桃仁、白術(shù)、茯苓、甘草等）治療急性心肌梗死合并左心衰患者60例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組對(duì)于臨床療效、治療前后心功能、心率和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的改善效果均優(yōu)于單用西醫(yī)治療的對(duì)照組。苗仲艷等［17］在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，給予自擬中藥芪歸湯（黃芪、當(dāng)歸尾、地龍、川芎、紅花、桃仁）治療老年AMI患者60例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組對(duì)于臨床癥狀的療效優(yōu)于單用西醫(yī)治療的對(duì)照組。吳偉等［18］將60例AMI患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬清熱活血方（川芎、赤芍、降香、紅花、丹參、黃芩、毛冬青），結(jié)果顯示治療組在改善臨床證候積分、降低CRP等體內(nèi)炎癥因子水平上優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 中成藥治療 隨著現(xiàn)代制藥技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，中成藥開(kāi)始廣泛運(yùn)用于AMI治療當(dāng)中。侯素芝［19］觀察發(fā)現(xiàn)在常規(guī)運(yùn)用西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用丹紅注射液，AMI患者臨床療效和心電圖療效的改善情況可優(yōu)于單用西醫(yī)治療的對(duì)照組。周君凱等［20］研究發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用參麥注射液并復(fù)方丹參注射液聯(lián)合溶栓治療急性心肌梗死，能夠顯著提高臨床療效，還可以顯著降低血清肌鈣蛋白的水平（P＜0.05）。陳國(guó)慶［21］發(fā)現(xiàn)尿激酶聯(lián)合復(fù)方丹參及川芎嗪注射液比單用尿激酶溶栓更能縮短急性心肌梗死患者CK-MB降至正常的時(shí)間，且聯(lián)合運(yùn)用再灌時(shí)心律失常的發(fā)生率也顯著低于單用尿激酶者（P＜0.05）。王磊［22］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)上加用麝香保心丸治療心肌梗死，可顯著提高臨床療效（P＜0.05），降低心房顫動(dòng)、室性心律失常、心力衰竭、心絞痛、心肌梗死再發(fā)率（P＜0.05），還可通過(guò)降低收縮壓、心率，提高每搏輸出量和射血分?jǐn)?shù)來(lái)改善心功能（P＜0.05或P＜0.01）。劉伯巖等［23］經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用正心泰膠囊可以緩解AMI患者癥狀，改善心功能，調(diào)節(jié)血脂變化，效果明顯。胡晶等［24］對(duì)15項(xiàng)關(guān)于參麥注射液的隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行療效和安全性方面的meta分析，結(jié)果示在療效方面，參麥組在住院期間病死率 （OR=0.43，95%CI［0.31～0.60］）、心衰發(fā)生率 （OR=0.49，95%CI［0.34～0.70］）、休克發(fā)生率（OR=0.53，95%CI［0.30～0.93］）及再梗發(fā)生率（OR=0.16，95%CI［0.03～0.77］）方面均低于單獨(dú)常規(guī)治療組，但在冠脈再通率方面未顯示明顯效果（OR=1.24，95%CI［0.90～1.71］）；在安全性方面未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，提示參麥注射液在療效和安全性可靠。

3 實(shí)驗(yàn)研究

李井濤［25］通過(guò)結(jié)扎犬冠狀動(dòng)脈左前降支復(fù)制急性模型，分別給予2.4 g/kg和4.8 g/kg兩種劑量的生脈注射液，結(jié)果表明SMI對(duì)犬急性心肌梗死具有明顯的保護(hù)作用，能明顯縮小心肌梗死面積，減輕心肌缺血程度指標(biāo)（ΔΣST）；降低血清心肌酶（CK、AST、LDH）的活性；對(duì)抗CO、MBF、SBP、DBP、MAP、LVP、+dp/dtmax的降低，減小LVEDP升高幅度，降低心肌耗氧量?？路宓龋?6］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)冠心Ⅴ號(hào)合劑可以明顯提高急性心肌梗死模型大鼠的EF、FS，使LVMI明顯降低，并且還能減少大鼠血清炎癥因子（IL-6、TNF-α）釋放，從而能改善急性心肌梗死模型大鼠心臟結(jié)構(gòu)及心功能，干預(yù)急性心肌梗死后心室重構(gòu)。薄華本等［27］觀察葛花提取物對(duì)急性心肌梗死小鼠心肌的作用，結(jié)果表明，葛花提取物能通過(guò)減少心肌梗死面積，降低血清中心肌酶含量，同時(shí)升高血清中SOD含量，降低血清中MDA含量和心肌中β-ARKI表達(dá)來(lái)保護(hù)急性心肌梗死心肌。楊廣龍［28］通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)麝香保心丸可顯著降低急性心肌梗死患者血小板聚集率和血小板活化因子水平，從而有效抑制急性心肌梗死患者血小板聚集。王樹(shù)東等［29］通過(guò)結(jié)扎冠狀動(dòng)脈前降支建立大鼠AMI模型觀察銀丹心腦通軟膠囊對(duì)AMI大鼠Bcl-2、Bax水平的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)給藥組的凋亡指數(shù)及左室梗死范圍明顯降低，左心室非梗死區(qū)Bax mRNA表達(dá)明顯減少，Bcl mRNA表達(dá)明顯增加，提示銀丹心腦通軟膠囊可通過(guò)抑制凋亡通路Bax/Bcl-2來(lái)改善梗死后心肌細(xì)胞凋亡。沈煒毅等［30］研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)脈湯可通過(guò)增加大鼠心肌缺血區(qū)域血流循環(huán)，減少心肌細(xì)胞BNP分泌，來(lái)減緩大鼠心肌細(xì)胞損傷，對(duì)大鼠心肌細(xì)胞起到保護(hù)作用。

4 結(jié) 語(yǔ)

縱觀近幾年研究，不難發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療AMI具有治療方法個(gè)體化、療效可靠、副反應(yīng)小、價(jià)格低廉、易于長(zhǎng)期使用等優(yōu)勢(shì)。但目前依然存在著一些問(wèn)題：1）部分臨床研究設(shè)計(jì)不夠合理，樣本量不夠大，方法學(xué)上交代不夠清楚、存在較大偏倚，需要開(kāi)展更多設(shè)計(jì)合理、執(zhí)行嚴(yán)格、多中心、大樣本且隨訪時(shí)間足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并且在隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏和盲法的應(yīng)用上也要嚴(yán)格把關(guān)。2）中藥方劑和中成藥對(duì)于AMI的療效和安全性缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)上的證實(shí)，需要我們嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的模式進(jìn)行Meta分析或者系統(tǒng)評(píng)價(jià)。3）缺乏統(tǒng)一的、科學(xué)的中醫(yī)藥治療急性心肌梗死的臨床診療和辨證標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于AMI的病因病機(jī)及治療藥物作用機(jī)制也缺乏足夠的解釋和研究。4）急性心肌梗死發(fā)病和進(jìn)展快，臨床上如果臨時(shí)煎煮中藥恐會(huì)來(lái)不及，所以應(yīng)該多研制一些療效和安全性良好的中藥注射液以備不時(shí)之需。另外我們還應(yīng)該積極開(kāi)展針灸推拿、拔罐、水針等具有中醫(yī)特色的AMI防治手段。

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R542.2+2

A

1004-745X（2015）06-1029-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.034

2015-03-04）

國(guó)家自然科學(xué)基金（81173399）

△通信作者（電子郵箱：guning＠m(xù)edmail.com.cn）