王萍萍張景鳳傅 強(qiáng)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

·醫(yī)籍研析·

吳瑭應(yīng)用清膽絡(luò)法治療頭痛探析

王萍萍1張景鳳2傅 強(qiáng)2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

吳瑭 《吳鞠通醫(yī)案》 少陽(yáng)頭痛 清膽絡(luò)法

頭痛一病在《吳鞠通醫(yī)案》中已有1篇，亦可散見于他篇中，吳瑭言頭痛病共有16則醫(yī)案，并將此病辨為陽(yáng)虛頭痛、少陽(yáng)頭痛、肝風(fēng)頭痛、膽絡(luò)頭痛、寒濕頭痛等，施以辛甘化陽(yáng)法、清膽絡(luò)法、辛甘化風(fēng)法、滋陰息風(fēng)法等。在《醫(yī)案》中，吳瑭常常以少陽(yáng)膽絡(luò)合稱，故筆者認(rèn)為，少陽(yáng)頭痛即膽絡(luò)頭痛，二者病機(jī)相似，皆治以清膽絡(luò)之法。茲介紹于下。

1 少陽(yáng)與肝膽淺論

“陽(yáng)氣未大，故曰少陽(yáng)”。王冰認(rèn)為少陽(yáng)即是陽(yáng)氣初生之意。《金匱要略》注“少陽(yáng)之時(shí)，陽(yáng)始生，天得溫和”?！端貑枴り庩?yáng)離合論》云“厥陰之表明曰少陽(yáng)，少陽(yáng)之跟起于竅陰，名曰陰中少陽(yáng)”。顯而易見，少陽(yáng)與肝膽密切相關(guān)。經(jīng)云“肝者，為陽(yáng)中少陽(yáng)，通于春氣”?！队駲C(jī)真臟論》又曰“肝也，東方木也，萬物之所以始生也”，肝五行屬木，功能藏血主而疏泄，體陰而用陽(yáng)，與春生之氣相應(yīng)?！稏|醫(yī)寶鑒》云“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精”。肝膽為表里，雖言膽腑肝臟，但膽內(nèi)藏于肝，膽汁為肝氣所化，亦五行屬木。李杲在《脾胃論》中言“膽者，少陽(yáng)春生之氣，春氣生則萬化安，故膽氣春升，余臟從之”。膽腑通于天氣，冬至一陽(yáng)生之季膽氣乃生，少陽(yáng)膽氣生發(fā)正常，雖其陽(yáng)氣細(xì)微，但寓有輕清沖和之氣，又稟清陽(yáng)上升之性，陽(yáng)動(dòng)春生，萬物發(fā)陳，故《六節(jié)藏象論》曰“凡十一臟，皆取于膽也”。膽屬甲木為“中精之腑”，其液潤(rùn)煦上下，又為“中正之官”，稟春生之氣，啟動(dòng)樞機(jī)，與肝氣相合。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》言“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，必借肝膽之氣鼓舞之，始能調(diào)暢而不為病”。概言之，少陽(yáng)系之肝膽，肝膽同為風(fēng)木之臟腑，為一身之氣之源，共主調(diào)節(jié)周身氣機(jī)。

2 少陽(yáng)頭痛病因病機(jī)

《醫(yī)案》中少陽(yáng)頭痛病因可分為外感和內(nèi)傷，外感者，乃外界六淫邪氣引動(dòng)少陽(yáng)郁熱，如孫案“少陽(yáng)頭痛，因暑而發(fā)”；內(nèi)傷因“抑郁不舒”“因怒”而起，多與情志相關(guān)。熱病醫(yī)者常辨其虛實(shí)，少陽(yáng)郁熱頭痛者多為實(shí)熱，尹氏案“頭痛時(shí)微時(shí)盛，向來時(shí)發(fā)時(shí)止，已非一日，乃少陽(yáng)絡(luò)病，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，所言虛風(fēng)為肝陰虛之風(fēng)，其病之本為少陽(yáng)郁熱隨風(fēng)上擾頭目。吳瑭在《醫(yī)醫(yī)病書》論“膽為少陽(yáng)，主升陽(yáng)氣之先，轉(zhuǎn)輸一身之陽(yáng)氣，體本陽(yáng)也”。肝有藏血之功，體本陰也，少陽(yáng)陽(yáng)木為樞，肝為陰木用陽(yáng)而疏泄氣機(jī)，陰陽(yáng)相應(yīng)，肝膽相互協(xié)調(diào)而使氣機(jī)運(yùn)行正常。若肝膽失職，生發(fā)調(diào)達(dá)無力，啟陳之機(jī)郁閉，氣機(jī)郁滯，則應(yīng)升不升，該降不降，病乃生也。正如吳謙“蓋肝性急而善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動(dòng)而諸病生矣”，又符合《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》“少陽(yáng)不得升生之令，則內(nèi)郁而變病”之論。朱丹溪云“氣有余便是火”，肝膽氣機(jī)不暢，則易于郁而從陽(yáng)化熱化火，一則，火熱本為陽(yáng)邪，其性炎上且易生風(fēng)；二則，肝膽為木，“風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)”，同氣相求，風(fēng)氣可助肝膽之火熱上攻。《證治準(zhǔn)繩》中論“臟腑經(jīng)脈之氣逆上，亂于頭之清道，致其不得運(yùn)行，壅遏經(jīng)隧而痛也”?；馃嶂案差^之清明，或壅塞頭之清絡(luò)而經(jīng)脈滿而不通，頭痛而發(fā)。不論外感內(nèi)傷之因，虛風(fēng)實(shí)風(fēng)之異，少陽(yáng)頭痛病機(jī)可歸納為少陽(yáng)肝膽郁熱，氣機(jī)逆亂，風(fēng)熱上攻。

3 清膽絡(luò)法理論淵源

仲景云“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。吳瑭亦強(qiáng)調(diào)先識(shí)證，而后立法施方，頭痛為少陽(yáng)膽熱證，治以清膽絡(luò)法而施以羚羊角散方。經(jīng)云熱者寒之、實(shí)則瀉之?！秱摗分猩訇?yáng)樞機(jī)不利法則和解少陽(yáng)，但143條少陽(yáng)熱入血室，治“當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之”，提出少陽(yáng)病另外一種治法，即少陽(yáng)熱證宜瀉熱除實(shí)，已有清法之意。清代溫病大家葉桂，一生勤于臨證，用清法治療少陽(yáng)熱證經(jīng)驗(yàn)更為豐富，“肝膽風(fēng)火上郁……治以清散”，透泄少陽(yáng)郁熱外出。程國(guó)彭言“清者，清其熱也。臟腑有熱則清之”。清膽絡(luò)法屬透邪法，是吳瑭所創(chuàng)的透邪息風(fēng)法，其私淑葉桂之學(xué)，在葉桂經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)出少陽(yáng)頭痛脈癥特點(diǎn)，用藥更為準(zhǔn)確，堪稱精當(dāng)。

4 清膽絡(luò)法方藥特點(diǎn)

吳瑭認(rèn)為少陽(yáng)頭痛，“目系引急，最有壞眼之慮”，應(yīng)急清少陽(yáng)之熱，謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》“急則治標(biāo)”之原則，又承《金匱要略》“先治新病，舊病后之”之旨，正所謂“良工之治病，先治其實(shí)，后治其虛”。觀其用藥，有羚羊角、鉤藤鉤、牡丹皮、青箱子、苦丁茶、蒺藜、菊花、桑葉、薄荷、連翹、桔梗、甘草等，僅羚羊角一味為咸寒質(zhì)重之品，余皆為質(zhì)輕辛甘苦寒之物。思其用意，一為少陽(yáng)肝膽火熱之邪上炎，質(zhì)輕之藥與舟楫藥的使用，易于直達(dá)病所，又有“輕可去實(shí)”之意；二為世人常言熱病寒藥，但《丹溪心法》中提出“凡火盛者，不可驟用涼藥”，火熱為陽(yáng)邪，性本炎上、主動(dòng)，肝膽之氣不舒，驟用寒涼降泄之劑，不僅不出邪熱，反而更傷肝膽之氣，抑其生發(fā)之機(jī)；其三，經(jīng)云“辛能行”、“能散”，《本草從新》又謂“辛散郁”，《藥鑒》中提到“調(diào)氣貴用辛涼，氣屬陽(yáng)，無形者也，氣郁發(fā)熱，宜用辛涼之藥以散之”。辛味藥物有宣透行散之功，苦寒清熱之劑中加入辛味之品，可助升散透達(dá)郁熱；其四，辛甘化風(fēng)為葉桂提出風(fēng)火相煽，風(fēng)助火勢(shì)，風(fēng)弱則火熱之邪更易消散?？偠灾文懹魺?，風(fēng)火相煽，火熱循經(jīng)上擾頭目，治療時(shí)宜因勢(shì)利導(dǎo)，如開其窗，如揭其被，應(yīng)用質(zhì)輕而味辛苦寒之品，清透火熱之邪外出，因勢(shì)而解之，散之，升之，揚(yáng)之，則膽絡(luò)之熱除，頭痛諸癥可愈。

5 清膽絡(luò)法與三焦辨證相關(guān)性

吳瑭根據(jù)溫邪發(fā)生傳變規(guī)律及作用于三焦所屬臟腑不同，確定病變部位及其深淺層次，創(chuàng)立三焦辨證法。吳瑭強(qiáng)調(diào)“識(shí)證真”為醫(yī)者首要之事，因而在辨證方面，不論外感內(nèi)傷均必辨明陰陽(yáng)部位，且均可以三焦辨證為綱，如其在《醫(yī)醫(yī)病書》中所言“又必究其上中下三焦所損何處”。少陽(yáng)頭痛，病變臟腑為肝膽，但病邪上攻頭目，病位在人體高之位，吳瑭辨其為上焦之證。在《醫(yī)案》中也有諸如“少陽(yáng)膽絡(luò)頭痛，與清膽絡(luò)之熱，不犯中下二焦”“少陽(yáng)膽絡(luò)篇頭痛，系上焦火病”之言。此外，吳瑭在《溫病條辨》中言“治上焦如羽，非輕不舉”多用辛涼之劑，“如羽”之法也用于內(nèi)傷上焦證，多用味薄質(zhì)輕之品使藥至病所，清透邪熱而出。

6 小 結(jié)

頭為清陽(yáng)之位，外感六淫，內(nèi)傷五賊，皆能害之。吳瑭所論少陽(yáng)頭痛非傷寒之少陽(yáng)，彼少陽(yáng)證乃邪處半表半里，治宜和解。吳瑭其學(xué)本于桂，不論在外感溫病還是內(nèi)傷雜病，繼承其醫(yī)學(xué)思想但不拘泥其說，用清膽絡(luò)法治療少陽(yáng)肝膽郁熱頭痛，還用于治療中風(fēng)、瘛疭、癲狂之疾，后世學(xué)者，應(yīng)細(xì)心探究，知其妙而能用也。

［1］ 吳塘．吳鞠通醫(yī)案［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：6.

［2］ 王兆凱，王兆軍.吳鞠通醫(yī)案評(píng)析［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2012：1.

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1004-745X（2015）06-1027-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.033

2015-03-08）