孫理軍

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽 712046)

楊士瀛診法思想研究?

孫理軍

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽 712046)

楊士瀛診法思想的突出特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)四診合參，臨床診察疾病以望診、切診為主，輔以問診、聞診。他精于望診，善于問診求因，深諳脈象理法，在觀形望色、聞聲嗅味、問診求因、切脈變化等方面均有獨(dú)到認(rèn)識(shí)。尤其對(duì)脈象之形成機(jī)理、氣血與脈象常變的關(guān)系、病變特點(diǎn)、治療宜忌等有系統(tǒng)清晰的闡述，對(duì)脈證順逆不但有深刻認(rèn)識(shí)且應(yīng)用細(xì)致嫻熟，許多觀點(diǎn)發(fā)前人所未發(fā)，于臨證多有啟發(fā)，具有重要的參考價(jià)值。

診法思想;四診合參;楊士瀛

楊士瀛為南宋著名醫(yī)學(xué)家，福建古代四大名醫(yī)之一，是宋代一位既有醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，又有多科臨證經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)家，其著述頗豐，學(xué)術(shù)思想深刻，對(duì)后世醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。其診法思想的突出特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)四診合參，其診病四診合參，以望、切為主，輔以問診、聞診，在觀形望色、聞聲嗅味、問診求因、切脈變化等方面具有獨(dú)到認(rèn)識(shí)。

1 精于望診

醫(yī)生接觸病人感覺器官最先感知的往往是病人的神、色、形、態(tài)、語言、聲息等變化情況，尤其是神態(tài)、面色、官竅、肢體、毛發(fā)、二陰、爪甲、二便等。楊士瀛在臨床實(shí)踐中盡可能細(xì)致入微地觀察、詳盡準(zhǔn)確地進(jìn)行描述，以了解和辨別病情、察知疾病。他認(rèn)為“臟者，神之舍;色者，神之旗。五臟已敗，其色必夭，槁怪異常，夭必亡矣”(《仁齋直指方·五臟所主論》)。如《仁齋小兒方論·驚》對(duì)小兒急慢驚風(fēng)的描述:“凡扎眼搖頭，張口出舌，唇青臉赤，面青眼青瀉青，太陽發(fā)際印堂青筋，三關(guān)虎口脈紋紅紫或青者皆驚風(fēng)也?！薄凹斌@之候，牙關(guān)緊急，壯熱涎潮，竄視反張，搐搦(搦者十指開合)顫動(dòng)，唇口眉眼眨引頻并，口中熱氣，頰赤唇紅，大小便黃赤?！薄奥@之候，或吐或?yàn)a，涎鳴微喘，眼開神緩，睡則露睛，驚跳搐搦，乍發(fā)乍靜，或身熱身冷，四肢熱，口鼻冷氣，面色淡白淡青，或眉青唇青?！辈粌H如此，還將驚風(fēng)歸納成“四證八候”(四證即驚、風(fēng)、痰、熱，八候即搐、搦、掣、顫、反、引、竄、視)，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)成為后世診斷驚風(fēng)的重要依據(jù)［1］。

楊士瀛望診重望神，尤重察小兒目中神氣，如《仁齋小兒方論·察小兒眼中神法》指出:“雖然五臟六腑之精氣皆上注于目，望而知之，當(dāng)先以目中神氣為驗(yàn)。”在描述小兒驚風(fēng)逆順時(shí)，《仁齋小兒方論·驚》云:“男搐左視左，女搐右視右;男眼上竄，女眼下竄;男握拇指出外，女握拇指入里;男引手挽，左直右曲，女引手挽，右直左曲，皆為之順，反之則逆。亦有先搐左，而雙搐者，但搐順則無聲，搐逆則有聲。其指紋情勢(shì)攣入里者順，出外者逆，出入相半者難痊?！彪m然臨床上不拘于從男女癥狀的左右判斷逆順，但其病證順逆可從望診得之。

楊士瀛望診十分細(xì)致準(zhǔn)確，如對(duì)疳病的診察，每個(gè)順證描述后都有逆證的描述，以望診為主，綜合運(yùn)用聞診、問診、切診等法?！度数S小兒方論·疳》云:“疳之為候，頭皮光急，毛發(fā)焦稀，腮縮鼻干，口饞唇白，兩眼昏爛，揉鼻挦眉，脊聳體黃，斗牙咬甲，焦渴自汗，尿白瀉酸，肚脹腸鳴，癖結(jié)潮熱，酷嗜瓜果咸酸，炭米泥土，飲欲水者，皆其候也。”并指出“疳曰五疳，病關(guān)五臟，以臟別之。”將疳與五臟對(duì)應(yīng)，通過其各自不同的形證進(jìn)行鑒別，對(duì)心疳、肝疳、腎疳、肺疳、脾疳的神氣、面色、耳目、口齒、肢體形態(tài)、二便等望診內(nèi)容進(jìn)行了詳盡描述，發(fā)前人所未發(fā)，具有重要的診斷價(jià)值［2］。

2 善于問診求因

楊士瀛針對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)患雙方的弊病指出:“近世以來，多秘所患以求診，以此驗(yàn)醫(yī)者之能否，醫(yī)亦不屑下問，孟浪一診，以自挾其所長(zhǎng)。甚者病家從前誤藥或飲食居處有所諱悔，雖問之而不以盡告，遂至索病于冥漠之間，辨虛實(shí)冷熱于疑似之傾。毫厘千里，寧不委命一擲與人試技乎?此余于終篇所以特舉前輩格言，以解世俗之惑。不然《難經(jīng)》有謂:問其所欲五味，以知其病之所起、所在者，又果何意邪? (《仁齋直指方論·問病論》)”其在《仁齋直指方論·得病有因》中舉前賢格言及臨床實(shí)例，告誡病者求醫(yī)不能有所諱忌，提醒醫(yī)者更要認(rèn)真細(xì)致問診:“治病活法雖貴于辨受病之證，尤貴于問得病之因。風(fēng)則走注，寒則拘攣，暑則煩渴，濕則重滯，此受病之證。然而或耗于交淫，或觸于驚恐，或傷于酒食，或深居簡(jiǎn)出而受暑，自非委曲尋問其因，則以意治病豈不謬耶?”舉例說明“醫(yī)者，意也。茍不究其得病之因，其何以為意會(huì)”?強(qiáng)調(diào)“須詰問其由，庶得對(duì)病施藥”(《仁齋直指方論·治病如操舟》)，可謂語重心長(zhǎng)，啟人心脾［3］。

3 深諳脈象理法

楊士瀛深諳脈象理法，常在診斷過程中把脈象與其他癥狀體征等辨別證候的證據(jù)進(jìn)行綜合參校，比較判斷。在其所著《仁齋直指方論》《醫(yī)脈真經(jīng)》《仁齋傷寒類書》《醫(yī)脈真經(jīng)》中均有闡述，尤其是《醫(yī)脈真經(jīng)》論述得尤為詳細(xì)，可謂是對(duì)診察脈象理法之總括。

楊士瀛《醫(yī)脈真經(jīng)·三部九候論》基于天人相應(yīng)、陰陽相合的自然法則，將寸關(guān)尺三部脈與天人地、陰陽相應(yīng)。以“寸部屬陽，取法于天;尺部屬陰，取法于地;關(guān)部陰陽相交，蓋取諸人”，從而推導(dǎo)寸關(guān)尺三部脈的生理征象為“關(guān)前為陽，其脈常浮而速;關(guān)后為陰，其脈常沉而遲;關(guān)居兩境之間，介乎一陰一陽，上可以通天，下可以通地，陽出陰入以關(guān)為限也”。而病理征象為“寸部脈病，病在頭目胸隔之上;關(guān)部脈病，病在腹脅胃脘之中;尺部脈病，病在臍腹腰腳之下”?！昂蛘撸S其浮、中、沉舉按而消息之”，寸、關(guān)、尺分別浮、中、沉取即為脈之九候，九候所主之生理:“浮為陽，陽脈行之于皮膚。沉為陰，陰脈行之于筋骨。中為胃氣，胃氣行乎肌肉之中?！本藕蛩髦±?“浮者，病在表;沉者，病在里;胃氣居中者，其為人之本歟?！薄夺t(yī)脈真經(jīng)·臟腑部位論》闡述了寸關(guān)尺三部脈位與臟腑的配屬，其論諸脈部位所主臟腑。左手:寸主心與小腸，關(guān)主肝與膽，尺主腎與膀胱;右手:寸主肺與大腸，關(guān)主脾和胃，尺主命與三焦。明確指出，寸口脈位的臟腑配屬取決于臟腑五行特性及其生理功能特點(diǎn)。

楊士瀛《醫(yī)脈真經(jīng)·診候論》對(duì)診脈時(shí)間、方法、常脈及其與人形的關(guān)系均有深刻論述，認(rèn)為診脈時(shí)間應(yīng)選擇平旦為宜，此時(shí)“陰氣未動(dòng)，陽氣未散，飲食未進(jìn)，血脈未亂”，“清明在躬，志氣如神，一診之余，洞見所蘊(yùn)”。并“須扶持端坐，平心定氣，勿動(dòng)勿言”，待醫(yī)患均保持安靜平穩(wěn)狀態(tài)，方可診察脈象。脈下指之法應(yīng)三指齊按，“可以定寸關(guān)尺之大略，可以知浮沉遲數(shù)之大綱”，“若一齊舉按于三指之間，則心無兩用矣”，提示在三指定三部脈位后，各部脈分別浮中沉取察九候，以詳細(xì)診別具體病所。其中，“浮以診其腑，沉以診其臟，中以診其胃氣”。最后三指齊按，“候其前后往來，接續(xù)間斷何如耳”?常脈之脈率，“一息之間，脈四至者為平，或五至而均調(diào)，與四時(shí)相應(yīng)者，亦為平”。病脈分為脈過及脈不及，“脈過則謂之至，不及則謂之損。至脈離經(jīng)，一息六至;損脈離經(jīng)，一息兩至;至脈奪精，一息八至;損脈奪精，一息一至”。所謂離經(jīng)之脈指“離其正經(jīng)脈氣之?dāng)?shù)也”。和平之脈特征為“不大不小、不短不長(zhǎng)、不縱不橫、不低不昂、不緩不急、不存不亡、三部正等，各得其常，而且五十動(dòng)而不止”，即脈形、脈勢(shì)、脈位等均無太過及不及之象。人之形脈長(zhǎng)短、浮沉遲數(shù)與人形之長(zhǎng)短、肥瘦、強(qiáng)弱、老幼、性情等對(duì)應(yīng)，若不相對(duì)應(yīng)則為逆，“逆者絕”。

楊士瀛《仁齋直指方論·五臟所主論》在遵循常規(guī)診脈方法的基礎(chǔ)上，主張?jiān)\脈要圓機(jī)變通而不應(yīng)固守:“微、遲、濡、弱，其候雖不同，而為寒為虛一也;數(shù)、實(shí)、長(zhǎng)、洪，其形雖不類，而為熱為實(shí)一也?！碧崾局T脈形候雖各不相同，但可以寒熱虛實(shí)之綱概之，若諸脈表現(xiàn)如一，則知其病出于具體臟器，如“諸脈皆弦，吾知其病出于肝”，若浮取與沉取脈象不一，則分臟腑所主而判定病變所在，如“遲在左尺，遲主寒也，沉之而得，則寒入于腎，浮之而得，則寒入膀胱。其余以此推之”。即沉取提示邪氣入臟，浮取提示邪氣入腑。

楊士瀛《醫(yī)脈真經(jīng)·脈病消息論》對(duì)脈象形成機(jī)理、病變特點(diǎn)、治療宜忌等均有系統(tǒng)闡述，條理清晰，于臨證多有啟發(fā)［4］。其在脈息的生理辨析及病理闡發(fā)中十分重視氣血與脈象常變的關(guān)系:“脈者，血也;息者，氣也。脈不自動(dòng)，氣實(shí)使之。”即血是脈象形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣是推動(dòng)脈行的基本動(dòng)力，“故氣血盛則脈盛，氣血衰則脈衰，氣血熱則脈數(shù)，氣血寒則脈遲，氣血微則脈弱，氣血平則脈緩”。脈象的盛衰直接反映著人體氣血盛衰，而脈象的遲數(shù)滑澀等變化反映著氣血的寒熱虛實(shí)變化。各種病理脈象是人體表里、上下、臟腑病變顯現(xiàn)于外的征象，如“數(shù)為病在腑，遲為病在臟。浮而盛者病在表，沉而實(shí)者病在里。浮盛而緊者痛在外，沉實(shí)而緊者痛在內(nèi)。短而急者病在上，長(zhǎng)而緩者病在下”。依據(jù)諸脈象特征可采取補(bǔ)、瀉、清、溫、汗、下等法治療，如“諸脈實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，陰陽相搏，損益治之。弦遲微弱者，可溫;浮盛洪緊者，可汗;弦而小緊，以至滑實(shí)與肌肉相得者，可下”。治療時(shí)謹(jǐn)記“勿汗沉弱，勿下濡細(xì)，勿吐脈微，此為大戒”。

4 重視脈證順逆

臨床證候錯(cuò)綜復(fù)雜，有脈證相應(yīng)、脈證相反等多種情況。楊士瀛在《仁齋直指方論》多個(gè)專篇對(duì)此做過詳細(xì)論證，認(rèn)為“脈之與證相依而行，脈者所以剖其證之未明，證者所以索其脈之猶隱。據(jù)脈以驗(yàn)證，所謂得乎應(yīng)心者是爾，問證以參脈，所謂醫(yī)者意也是爾”(《仁齋直指方論·問病論》)。“脈病逆順之不可不早辨也。蓋人有強(qiáng)弱盛衰之不等，而脈實(shí)應(yīng)焉;脈有陰陽虛實(shí)之不同，而病實(shí)應(yīng)焉。脈病形證相應(yīng)而不相反，每萬舉而萬全，少有乖張，良工不能施其巧矣”(《仁齋直指方論·脈病逆順論》)。楊士瀛《仁齋直指方論·脈病逆順論》分析了氣血疾病、傷寒、中風(fēng)、疝瘕、積聚、五臟疾病、水病、黃疸、癲癇、暴忤、中惡、咳嗽、腹脹、頭痛、消渴、金瘡、蠱毒、腸癰、腸澼、諸藥中毒等百余種癥狀或疾病的脈象逆順變化及其預(yù)后吉兇，說明脈象變化對(duì)于疾病的診斷、治療和預(yù)后判斷具有重要意義。如該篇認(rèn)為“疝瘕、積聚，可堅(jiān)急實(shí)強(qiáng)，不可沉小而虛弱。腹脹者，浮大則順，虛小則逆。頭痛者，浮大則安，短澀則危。消渴之診，貴乎數(shù)大緊實(shí)，不貴乎微細(xì)浮短。水氣之診，貴乎浮而洪大，不貴乎虛細(xì)、沉微”。言氣血疾病脈象順逆“擊墜瘀血，順則脈堅(jiān)強(qiáng)，反則脈小弱。中惡、吐血，反則脈沉細(xì)，順則脈浮洪，所謂利浮大而不利沉小者，此也”。指出“傷寒脈躁盛而不得汗者，陽之極，其治也難。傷寒已得汗而脈躁盛者，陰之極，其候即死。中風(fēng)口噤，四肢不收，脈浮遲而恬靜者存，脈洪數(shù)而氣粗者亡”。這些論述對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)臨床判斷疾病的順逆具有指導(dǎo)意義。《仁齋直指方論·脈病逆順論》對(duì)五臟疾病的脈象順逆根據(jù)五行相克理論進(jìn)行闡述，提出了五臟病變的“五不治”脈象，如“心病，面赤，喜笑，心煩，掌熱，口干，開目妄語，臍上動(dòng)氣，脈當(dāng)洪緊而數(shù)，反得沉濡而微者，水之克火，一不治”等。指出“健人之脈病，病患之脈健，陽病得陰脈，陰病得陽脈，凡此皆反也”。楊士瀛根據(jù)豐富的臨證實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)脈之與病，有正有反，識(shí)此可以解疑惑、施藥餌、決生死。指出“形病而脈和猶可用力，形和而脈病其死無疑”。并在《仁齋傷寒類書·活人證治賦》中概括到:“脈以證別，證因脈尋。據(jù)脈以驗(yàn)證，問證而對(duì)脈，證如此脈亦如此，一依條例用藥;證與脈略同，則加減于其間;證與脈大異，則消息揣量?！闭J(rèn)識(shí)到有些病證的性質(zhì)判斷主要取決于脈診，如“中暑與夏月熱病，外證皆相似，但中暑脈虛弱，肢節(jié)不疼;熱病脈洪盛，肢體痛重?！庇缮峡梢?，其對(duì)脈證順逆認(rèn)識(shí)的深刻及其應(yīng)用之細(xì)致嫻熟［5］。

綜上，楊士瀛診法思想的突出特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)四診合參，其精于望診，善于問診求因，深諳脈象理法，重視脈證順逆，許多觀點(diǎn)發(fā)前人所未發(fā)，于臨證多有啟發(fā)，具有重要的參考價(jià)值。

［1］丁春，林波.楊士瀛對(duì)小兒急驚風(fēng)的診治特點(diǎn)［J］.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，6(1):41-42.

［2］丁春.楊士瀛對(duì)兒科疳證的診治特色初探［J］.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，5(1):37-38.

［3］方超，陳文.從《仁齋直指方論》探討楊士瀛的臨證特點(diǎn)［J］.福建中醫(yī)藥，1992，23(2):6-7.

［4］王國(guó)為.基于《仁齋直指方論》的楊士瀛學(xué)術(shù)思想研究［D］.北京:中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，2012:23-28.

［5］劉德榮，黃玉良.楊士瀛《仁齋直指方論》的學(xué)術(shù)成就［J］.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，9(4):39-40.

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:1006-3250(2015)09-1066-03

2015-01-09

科技部基礎(chǔ)性工作專項(xiàng)-醫(yī)家學(xué)術(shù)思想及診療經(jīng)驗(yàn)研究(2009FY120301)

孫理軍(1961-)，女，陜西咸陽人，教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事基于中醫(yī)經(jīng)典著作的中醫(yī)學(xué)術(shù)體系及演變規(guī)律研究。