常龍綜述，程中偉、方全審校

減少不必要右心室起搏的方法

常龍綜述，程中偉、方全審校

既往研究表明減少不必要右心室起搏可以降低心力衰竭和心房顫動的風(fēng)險。臨床上有多種起搏方案致力于鼓勵自身房室結(jié)下傳，減少右心室起搏，其中包括AAI模式、房室結(jié)自動搜索功能和模式轉(zhuǎn)換功能。這些起搏模式不同程度減少了不必要右心室起搏。

綜述；心臟起搏器，人工；方法

永久起搏器的發(fā)明是二十世紀(jì)最重要的醫(yī)學(xué)成果之一。數(shù)百萬伴有癥狀的心動過緩患者從中獲益[1]。起搏器的發(fā)展歷程是不斷尋求生理性起搏的進程，生理性起搏的目的是盡可能的模擬竇房結(jié)及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理性功能，提供與靜息及活動相適應(yīng)的心率并保持房室同步，這包括重建穩(wěn)定的心率，恢復(fù)房室同步，頻率應(yīng)答，達到正常生理性模式。正常心臟的電沖動起源于竇房結(jié)，傳至心房，引起心房收縮和除極波。房室結(jié)位于右心房的中下部，靠近室間隔。當(dāng)除極波到達時會產(chǎn)生延遲，這可使心房完全收縮，給心室足夠的充盈，這種延遲的機制又稱房室順序。希氏束沿間隔分布，分成兩支，最后形成蒲氏纖維分布于心室壁。經(jīng)過房室結(jié)后電脈沖傳導(dǎo)速度很快，引起心室快速除極和強烈收縮，從而使心臟泵血[2,3]。最初的起搏模式是單純的VVI/R模式，無法保證房室同步，是非生理性的。二十世紀(jì)末，DDD/R模式被認為優(yōu)于VVI/R模式，提供房室順序激動，減少心房顫動的發(fā)生，降低栓塞和卒中的風(fēng)險，減少新發(fā)心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。

1　右心室起搏的危害

右心室心尖部起搏可以造成異常的心室激動順序和不利的血液動力學(xué)影響，造成心室重構(gòu)[4-8]。不僅影響心肌的結(jié)構(gòu)，還會造成二尖瓣反流、心肌灌注不足和內(nèi)皮功能異常[9,10]。

隨著大量研究結(jié)果的相繼公布，DDD/R模式與VVI/R模式相比并不降低全因死亡率和卒中發(fā)生率[11]。MOST研究表明，對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者，雙腔起搏模式可降低心房顫動發(fā)生率，減少心力衰竭風(fēng)險，輕度改善生活質(zhì)量，但不降低全因死亡率或非致死性腦卒中的發(fā)生率[12]。CTOPP研究表明，DDD/R模式與VVI模式比較，不降低心血管病死亡率和腦卒中發(fā)生率，DDD/R模式起搏患者的心房顫動發(fā)生率較低[13]。UKPACE研究表明，對于高度房室阻滯的老年患者，DDD/R模式或是VVI/R模式均不影響5年全因死亡率及術(shù)后最初3年心血管事件發(fā)生率[14]。

不僅如此，DDD/R模式還增加不必要右心室心尖起搏（RVAP），增加了心房顫動和心力衰竭的風(fēng)險。DAVID研究表明，DDD/R模式相比VVI/R模式增加了心力衰竭的住院率和死亡率，而無其他臨床獲益[15]。MOST亞組分析表明，對于竇房結(jié)功能不全，基礎(chǔ)QRS間期＜120 ms患者，DDD/R模式起搏時心力衰竭住院相對風(fēng)險在心室起搏累積百分比（Cum%VP）高于40%時不隨Cum%VP增加而增加，降低Cum%VP可以將心力衰竭相對風(fēng)險降到2%。與此相反，VVI/R 起搏時即使心室起搏最小化心衰住院相對風(fēng)險也不能降低，而且當(dāng)Cum%VP超過80%時這種風(fēng)險反而增加2.5倍[11]。Danishi Ⅰ和DanishiⅡ研究表明DDD/R模式與AAI/R模式相比有更高的心房顫動和心力衰竭風(fēng)險[16,17]。

因此，不必要右心室心尖起搏是心力衰竭和心房顫動非常重要的危險因素。SAVE PACe研究明確證實減少不必要右心室起搏可以減少持續(xù)性心房顫動的發(fā)生。與傳統(tǒng)雙腔起搏相比，在保障心房起搏的前提下，運用減少右室起搏策略[Search AV、Search AV+、心室起搏管理（MVP）]可以減少90%以上不必要右心室起搏，試驗組的持續(xù)性心房顫動風(fēng)險降低40%，進而也減少了40%因心房顫動引起的射頻消融治療和心力衰竭住院率[18]。

2　減少右心室起搏的方案

改變起搏方式、最小化心室起搏成為當(dāng)前生理性起搏的方向。一些電生理醫(yī)師和起搏器商家設(shè)計了多種減少右室起搏的模式。其中包括AAI模式[設(shè)置較長的房室（AV）間期、固定的較長房室延遲（LAVD）]、房室結(jié)自動搜索功能[Search AV、Search AV+、AICS、心室自主優(yōu)先（VIP）、房室搜索滯后（AVSH）]和起搏模式轉(zhuǎn)換模式（AAIsafeR、MVP）。

2.1固定的較長房室延遲

對于房室結(jié)功能正常的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，DDD/R模式下設(shè)置LAVD[目前通常是將房室延遲（AVD）程控為長于靜息時PR間期或?qū)VD程控為固定間期300 ms]可以鼓勵自身房室結(jié)傳導(dǎo)。但研究表明設(shè)置LAVD僅能減少近2/3患者的起搏比例，最多也只能使不必要右室起搏減少到17%[19,20]。此外，過長的AVD，易導(dǎo)致折返性心動過速，而且過長的AVD可導(dǎo)致心室舒張期延長，二尖瓣反流，造成血液動力學(xué)異常。同時LAVD引起心房總不應(yīng)期延長，心室跟蹤頻率下降，過早進入阻滯頻率，從而影響房性心律失常的模式轉(zhuǎn)換功能[21]。

2.2房室結(jié)自動搜索功能

現(xiàn)代起搏器設(shè)置了自主傳導(dǎo)的自動搜索功能，起搏器通過自動延長房室間期，鼓勵患者自身的房室結(jié)傳導(dǎo)功能。

Search AV模式和通過不斷的比較自身房室結(jié)和起搏器的順傳時間調(diào)整起搏或感知的房室間期，以促進自身的心室激動。試圖維持自身心房事件下傳至心室起搏脈沖發(fā)放前15～55 ms內(nèi)。Search AV+模式與Search AV模式相似，參數(shù)調(diào)整范圍更大，也更減少電池耗竭。

2.3心室自主優(yōu)先

當(dāng)開啟VIP功能時，起搏器每經(jīng)過一定的周期將PAV間期和SAV間期延長一個可程控的數(shù)值，并維持?jǐn)?shù)個心動周期，若在這個房室間期延長期沒有感知到自身心室事件，則會以最初程控的PAV間期和SAV間期繼續(xù)起搏，若起搏器感知到自身心室事件，則抑制發(fā)放心室脈沖，并維持PAV間期和SAV間期處于延長的狀態(tài)，直至搜索間期結(jié)束或者起搏器發(fā)放心室脈沖。Pakarinen等[22]將因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入起搏器患者分為房室傳導(dǎo)正常和房室傳導(dǎo)異常，經(jīng)過12個月隨訪，VIP功能對這兩組患者均可以顯著減少心室起搏比例，同時不增加心房顫動和心力衰竭的風(fēng)險，但也未帶來臨床獲益。VIP功能的目的是在不顯著延長自身AV間期的前提下鼓勵自身房室結(jié)的傳導(dǎo)，似乎在較長時間的隨訪中可以降低房顫的風(fēng)險，但這需要更多前瞻性的研究加以證實。

2.4房室搜索滯后

最常用的降低起搏比例的方法是AVSH，在DDD/R模式下，起搏器每隔一定的周期延長房室間期來盡可能搜索自身的房室傳導(dǎo)，如果沒有搜索到自身傳導(dǎo)將維持在一個相對較短的AV間期（120～150 ms）[23]。

PREVENT研究中，AVSH功能又添加了重復(fù)滯后和搜索滯后功能，將有更多的機會鼓勵自身房室結(jié)傳導(dǎo)。改良后的AVSH功能比傳統(tǒng)AVSH功能可以更大程度的減少心室起搏比例，這一作用在間歇性房室阻滯患者中的作用尤其明顯。當(dāng)然，兩種AVSH模式相比于延長AV間期（AVD 225 ms）均可以明顯減少起搏比例，也可以使更多的患者起搏比例 ＜40%[24]。

一些研究表明，無論房室傳導(dǎo)正常與否，相比于標(biāo)準(zhǔn)的AVSH模式，AAI/R和DDD/R自動轉(zhuǎn)換模式可以更有效的減少起搏比例，但是這些模式常常程控為較長的PAV間期和SAV間期，從而造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定，給患者帶來不適（這在患者進行體育鍛煉時尤為明顯），增加心房顫動的風(fēng)險。有研究顯示，相比于PAV超過270 ms的患者，生理性的AV間期使血液動力學(xué)更穩(wěn)定。因此單純?yōu)榱藴p少起搏比例而設(shè)置一個過長的AV間期同樣是不適宜的[25]。

2.5AAI/R模式和AAIsafeR模式

AAI/R模式雖然最大程度的模擬生理性起搏，但顯然不適用于房室阻滯的患者。病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者植入起搏器后也有一定的比例進展為房室阻滯，因此植入單腔AAI/R起搏已經(jīng)不適用于臨床，更常見的是將AAI/R模式作為自身房室結(jié)功能正常時的一個備用起搏模式。在開啟AAIsafeR模式下，起搏器在滿足一定條件下可以從DDD/R模式轉(zhuǎn)換為AAI/R模式。

Savouré等[26]研究顯示，AAIsafeR模式可以顯著減少病態(tài)竇房結(jié)綜合征和間歇性房室阻滯患者的心室起搏比例，同時并未觀察到與AAIsafeR模式相關(guān)的不良事件。Davy等[27]研究顯示，在病態(tài)竇房結(jié)綜合征、快慢綜合征和間歇性房室傳導(dǎo)阻滯的患者中， AAIsafeR模式在2個月和1年的時間均可以顯著減少起搏比例，并有更多的患者可以完全不依賴心室起搏，且有更低的心房顫動風(fēng)險。ANSWER研究還納入了持續(xù)性的房室阻滯患者，AAIsafeR模式無論對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者和房室阻滯患者均減少起搏比例且不增加心力衰竭和心房顫動的發(fā)生率，可能降低心血管事件和心力衰竭住院率，但需要進一步研究[28]。

2.6心室起搏管理

MVP方案是一種基于備用心房AAI/R起搏的雙腔起搏模式，伴有心室監(jiān)測功能，當(dāng)存在房室阻滯時可以轉(zhuǎn)換為DDD/ R模式。當(dāng)有自身房室傳導(dǎo)時，起搏器以AAI/R模式運作，出現(xiàn)房室阻滯時以DDD/R模式運作，出現(xiàn)房性心動過速時以DDI/R模式運作。在AAI/R模式下，連續(xù)的4個心房事件中發(fā)生2次房室阻滯而未激動心室時，起搏器由AAI/R模式轉(zhuǎn)換為DDD/R模式。在DDD/R模式工作時，起搏器會以一定的周期（分別于1、2、4、8、16 min……16 h）檢測患者自身的房室傳導(dǎo)功能。如果檢測到自身的房室傳導(dǎo)，起搏器立即由DDD/ R模式轉(zhuǎn)換為備用心室起搏的AAI/R模式。在一項交叉性試驗中，對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，MVP方案比DDD/R模式可以顯著降低起搏比例（3.8% vs 80.6%）。MVP方案可以顯著減少因病態(tài)竇房結(jié)綜合征和間歇性房室阻滯患者的起搏比例，但是否可以減少遠期心房顫動和心力衰竭的發(fā)生尚不明確[29]。

此外，MVP方案在進行自身房室傳導(dǎo)搜索時會造成心室漏搏，給患者帶來不適，其長短周期序列可能引發(fā)心律失常。且過長的房室傳導(dǎo)間期同樣不利于房室生理性的順序收縮，造成房室不同步，心輸出量下降。另外，MVP方案可能會造成室性心律失常，但發(fā)生率很低[30,31]。

2007年ESC 起搏器植入指南中建議緩慢性心律失?；颊邞?yīng)植入雙腔起搏器并盡量使其右心室起搏比例最小化，以避免由右心室心尖部起搏而帶來的心室收縮非同步的不利影響，并明確提出MVP方案最小化心室起搏的治療策略[32]。2008年ACC/AHA/HRS指南中也推薦通過優(yōu)化起搏器功能，鼓勵自身房室傳導(dǎo)，減少不必要右心室起搏[33]。

PREFER-MVP試驗納入605例患者（除外了永久性房室阻滯患者），經(jīng)過兩年隨訪，MVP方案并不減少心血管事件的住院率[34]。MINERVA研究，MVP方案可以減少心室起搏比例，但并不減少心房顫動事件的發(fā)生率，心血管事件發(fā)生率和全因死亡率[35]。SAVE PACe 研究中，MVP方案比傳統(tǒng)的DDD/R模式可以通過減少不必要心室起搏（中位起搏比例9.1%）減少心房顫動發(fā)生的風(fēng)險。但這似乎還與DDD/R模式中不適當(dāng)?shù)妮^短的AV間期有關(guān)[36]。然而，在DANPACE研究中，AAI/R模式下較長的AV間期卻增加了心房顫動的風(fēng)險，DDD/R模式下較多的心室起搏比例（平均起搏比例 65%）卻不增加心房顫動發(fā)生的風(fēng)險[37]。

3　不同模式比較

COMPARE研究第一次比較了MVP方案和Search AV+方案對于減少起搏比例的差異。經(jīng)過12個月隨訪，兩種方案對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征和Ⅰ度、Ⅱ度房室阻滯患者都可以減少起搏比例，MVP方案在1個月、6個月、12個月隨訪期間可以減少更多的起搏比例，但是對于間歇性Ⅲ度房室阻滯患者，似乎Search AV+方案更好。但兩者對于減少房性心律失常的發(fā)生和臨床獲益上均無明顯差異[38]。Pürerfellner等[39]比較了MVP方案和應(yīng)用Search AV+方案的心室起搏比例，結(jié)果示對于因病態(tài)竇房結(jié)綜合征和除Ⅲ度房室阻滯以外的其他類型房室阻滯而植入起搏器的患者，MVP方案較Search AV+方案顯著降低了心室起搏比例。Murakami等[40]比較了同一患者應(yīng)用MVP和Search AV+兩種方案的心室起搏比例，結(jié)果顯示除了持續(xù)Ⅲ度房室阻滯患者組外，其余組MVP方案較Search AV+方案均降低了心室起搏比例（起搏比例＜40%的患者：66.1% vs 54.3%），但臨床事件發(fā)生率二者無明顯差異。

雖然以上研究表明對于房室阻滯患者，MVP方案可以減少右心室起搏比例，但是房室阻滯患者應(yīng)用MVP方案可能出現(xiàn)一些問題應(yīng)重視，包括（1）可允許過長房室間期，起搏器不能發(fā)揮治療作用，還會增加心房顫動和起搏器介導(dǎo)的心動過速的風(fēng)險。（2）導(dǎo)致起搏器綜合征：一部分房室阻滯伴竇性心動過速、房性心動過速患者，尚未滿足自動模式轉(zhuǎn)換條件，由于動態(tài)心房不應(yīng)期（ARP）設(shè)置規(guī)則的原因，觸發(fā)心房起搏，并引起循環(huán)，但始終不滿足MVP方案下起搏模式轉(zhuǎn)換條件。

4　結(jié)語

目前臨床上有多種起搏方案可以降低起搏比例，一般是通過自動延長房室間期或轉(zhuǎn)換為AAI模式來實現(xiàn)。有多項臨床試驗表明上述模式相比于傳統(tǒng)DDD/R模式均可以顯著減少心室起搏比例。各個起搏模式之間相互比較的證據(jù)較少，目前認為MVP方案在此方面效果最好。但無論哪種方式，沒有直接證據(jù)說明可以降低心力衰竭、心房顫動、心血管事件的發(fā)生率，以及相應(yīng)的住院率和全因死亡率?？赡艿脑蚴羌{入患者例數(shù)較少，隨訪時間較短。此外，不同的方案會產(chǎn)生相應(yīng)的不良作用。究竟哪一種起搏模式更接近“生理性起搏”目前尚無定論，需要更多的臨床試驗證據(jù)和研發(fā)更多的新起搏模式。

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（編輯：許菁）

100032 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科

常龍 住院醫(yī)師 博士 主要從事電生理學(xué)研究 Email：chang-l07@mails.tsinghua.edu.cn 通訊作者：程中偉 Email：zhongwei_cheng@hotmail.com

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1000-3614（2015）12-1244-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.027

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