馬國濤，劉興榮，張超紀，劉劍州，苗 齊，蔣 超，毛 睿

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1心臟外科 2基本外科，北京1007303中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 整形外科醫(yī)院外科，北京100144

內窺鏡大隱靜脈采集術與直視采集術的對比

馬國濤1，劉興榮1，張超紀1，劉劍州1，苗 齊1，蔣 超2，毛 睿3

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院1心臟外科2基本外科，北京1007303中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 整形外科醫(yī)院外科，北京100144

目的 通過對直視下大隱靜脈采集方法(OVH)和內窺鏡下采集方法(EVH)帶來的損傷和恢復情況進行對比，探討內窺鏡下大隱靜脈采集術是否有益于降低下肢相關并發(fā)癥的發(fā)生。方法 回顧性分析333例單純行冠狀動脈旁路移植術(CABG)的冠心病患者，根據(jù)大隱靜脈采集方法的不同，分為研究組(EVH)和對照組(OVH)，對兩組患者的年齡、性別、是否合并糖尿病、術后下肢并發(fā)癥(如皮下血腫、傷口感染等)發(fā)生率、術后住院時間、住院費用、橋血管近遠期通暢率等進行對比。結果 兩組年齡、性別、是否合并糖尿病等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。研究組傷口愈合不良、傷口感染、下肢疼痛、下肢皮膚麻木感、下肢水腫的發(fā)生率等術后并發(fā)癥顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。兩組皮下血腫的發(fā)生率、深靜脈血栓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。研究組的住院費用顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。兩組術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。兩組橋血管近遠期通暢率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。結論 內窺鏡下大隱靜脈采集術與傳統(tǒng)采集方法比較，不影響橋血管的近遠期通暢率，能顯著減少下肢相關并發(fā)癥，有助于患者的下肢康復。

內窺鏡大隱靜脈采集術;直視下大隱靜脈采集術;下肢并發(fā)癥;大隱靜脈橋血管近遠期通暢率

Acta Acad Med Sin，2015，37(4):420-423

在冠心病需要行冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graft，CABG)的患者中，大隱靜脈是重要的橋血管材料來源，傳統(tǒng)的大隱靜脈采集方法是直視下切開取材(open vein harvesting，OVH)。因為需要行CABG的患者往往屬于多支病變，需要的橋血管較長，傳統(tǒng)的直視切開方法采集血管切口很長，且往往伴隨較多的相關并發(fā)癥，影響患者的康復，給患者下地行走帶來不便。內窺鏡下大隱靜脈采集術(endoscopic vein harvesting，EVH)具有微創(chuàng)的特點，能避免較多常規(guī)直視取材帶來的副損傷，具有一定的優(yōu)點。自2007至2011年，北京協(xié)和醫(yī)院心外科共有333例冠心病患者接受單純的CABG手術，其中123例患者采用傳統(tǒng)的直視下大隱靜脈采集術，210例患者采用內窺鏡下大隱靜脈采集術，本研究主要對這兩種采集術的結果進行對比分析。

對象和方法

對象 選取2007至2011年接受單純CABG手術的患者，年齡、種族、性別、病程及是否合并糖尿病不限。合并嚴重其他臟器病變，如腎功能不全、肝功能異常、凝血功能異常、肺纖維化等，或嚴重下肢大隱靜脈曲張的患者被排除，共有333例患者入選。大隱靜脈的采集均在行CABG時同期獲得。

方法 根據(jù)大隱靜脈采集方法的不同，將EVH的患者設為研究組，將OVH的患者設為對照組。收集兩組患者的年齡、性別、是否合并糖尿病等一般情況的信息。對于術后下肢并發(fā)癥方面，收集傷口愈合不良、傷口感染、皮下血腫、深靜脈血栓形成、下肢疼痛、下肢皮膚麻木感、下肢水腫發(fā)生率等信息，以及術后住院時間、住院費用等信息。術后1、3年分別行冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影檢查，了解橋血管通暢情況，吻合口評價指標參照Fitzgibbon的標準［1］，橋血管通暢指無狹窄或狹窄直徑＜50%。

統(tǒng)計學處理 計量資料采用t檢驗進行比較，計數(shù)資料進行卡方檢驗，顯著性水平α取0．05，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一般情況 研究組平均年齡(63．5±9．4)歲，對照組平均年齡(63．5±10．3)歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。研究組女性 55例，占26．2%，男性155例，占73．8%;對照組女性33例，占26．81%，男性90例，占73．2%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。研究組合并糖尿病169例，占80．5%;對照組合并糖尿病96例，占78．0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

術后并發(fā)癥 研究組共有3例患者并發(fā)傷口愈合不良，占1．4%;對照組共有17例患者并發(fā)傷口愈合不良，占13．8%;研究組傷口愈合不良發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0．05)。研究組共有0例患者并發(fā)傷口感染，占0．0%;對照組共有5例患者并發(fā)傷口感染，占4．1%;研究組傷口感染發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0．05)。研究組共有64例患者并發(fā)下肢皮膚麻木感，占30．5%;對照組共有117例患者并發(fā)下肢皮膚麻木感，占95．1%;研究組下肢皮膚麻木感發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0．05)。研究組共有56例患者術后1周后出現(xiàn)下肢水腫，占26．7%;對照組共有91例患者術后1周出現(xiàn)下肢水腫，占74．0%;研究組下肢水腫發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0．05)。研究組共有42例患者并發(fā)下肢傷口疼痛，占20．0%;對照組共有76例患者并發(fā)下肢傷口疼痛，占61．8%;研究組下肢傷口疼痛發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0．05)。研究組共有3例患者并發(fā)皮下血腫，占1．4%;對照組共有2例患者并發(fā)皮下血腫，占1．6%;研究組皮下血腫發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。研究組共有2例患者并發(fā)深靜脈血栓，占1．0%;對照組共有3例患者并發(fā)皮下血腫，占2．4%;研究組皮下血腫發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

術后住院時間和住院費用 研究組術后平均住院時間(19．7±10．4)d，對照組術后平均住院時間(18．1±9．8)d，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。研究組平均住院費用(110 053．9±42 440．1)元，對照組平均住院費用(87 712．9±41 728．39)元，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。

術后橋血管近遠期通暢率 研究組術后1年有190例患者大隱靜脈橋保持通暢，橋血管通暢率為90．5%;對照組術后1年有113例患者大隱靜脈橋保持通暢，橋血管通暢率為91．9%;兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。研究組術后3年有153例患者大隱靜脈橋保持通暢，橋血管通暢率為72．9%;對照組術后3年有92例患者大隱靜脈橋保持通暢，橋血管通暢率為74．8%;兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

討論

作為最早在CABG手術中使用的橋血管，大隱靜脈在冠狀動脈外科應用中具有悠久的歷史和舉足輕重的作用，迄今為止，仍然是重要橋血管來源。隨著冠狀動脈外科手術的開展和進步，尤其是微創(chuàng)技術在臨床上的廣泛開展，大隱靜脈的采集方式也經(jīng)歷了重要的變化［2］。早期的采集方式，都是直視下切開、結扎并切斷分支，留取足夠的長度，隨后兩端切斷結扎，取下血管，下肢傷口間斷或連續(xù)縫合，這種取材方式，因為在直視下，對血管的損傷相對較小，但下肢切口的損傷較大，與大隱靜脈伴行的皮神經(jīng)和小動脈很容易在分離過程中損傷，且由于傷口較長，術后較容易出現(xiàn)皮膚麻木感，傷口在下地行走后易出現(xiàn)愈合不良、疼痛等并發(fā)癥狀。尤其是合并糖尿病、肥胖的女性患者，傷口愈合不良的發(fā)生率較高［3］。本院曾有1名糖尿病的女性肥胖患者，術后因下肢傷口不愈合、清創(chuàng)后出血繼發(fā)感染，最終因下肢并發(fā)癥死亡。除此之外，長的切口以及縫合，可能會損傷下肢的淋巴管，導致淋巴回流受阻，加之大隱靜脈被取出，下肢水腫的發(fā)生率較高，這也是下肢愈合不良甚至并發(fā)感染的重要誘因，也因此導致患者的生活質量下降。

隨著微創(chuàng)技術的進步，尤其是內窺鏡技術在外科的廣泛應用，為大隱靜脈的取材提供了新的技術手段［4-5］。內窺鏡下大隱靜脈采集技術采用鈍性分離方式，不易造成伴行神經(jīng)和動脈血管的損傷。由于CO2所提供的人工腔道，使得大隱靜脈和周圍組織可以明顯分離，即使在電剪切斷分支的操作過程中，也不容易將伴行神經(jīng)和小動脈切斷。由于隧道的開口較小，一般長約2 cm左右，只要在取出血管后擠出隧道腔的積血，及時加壓包扎，隧道腔并不容易形成血腫。小切口，伴行神經(jīng)、小動脈損傷少，使得患者術后下肢并發(fā)癥大大減少。術后下肢的麻木感、疼痛、下肢愈合不良以及水腫的發(fā)生率大大降低，為患者早日下地活動提供了便利，有利于患者的康復，同時也提高了患者的生存質量［2，6-7］。當然，內窺鏡下大隱靜脈采集技術的應用，也存在一些弊端。在鈍性分離血管的過程中，易造成小分支的撕裂，尤其是對于皮下脂肪少、大隱靜脈靠近皮膚的患者，鈍性分離容易造成大隱靜脈的損傷。此外，對于操作技術不熟練的初學者，因操作時間長，切斷分支時電剪操作不當，離主干太近等因素，取下的血管腔內常有血栓形成，給術后橋血管的通暢帶來隱患［8-10］。本院在應用EVH的早期經(jīng)常發(fā)生此種現(xiàn)象。此外，遠期的并發(fā)癥方面有不同的研究結果，Grant等［5］認為隨訪22個月，EVH和OVH在死亡、心肌梗死、血管再生等方面差異無統(tǒng)計學意義;而Tennyson等［10］認為隨訪3年，EVH在死亡、心肌梗死、血管再生等方面發(fā)生率高于OVH，差異有統(tǒng)計學意義。EVH的另一個不利之處是增加了患者的費用。本院所使用的耗材，盡管是國產(chǎn)，但費用仍然較高，這一點可以從患者的住院費用的明顯增加上看出來。當然，住院費用的增加不全是因為EVH的應用，但EVH的應用毫無疑問是住院費用增加的一個重要因素。隨著制造技術水平的不斷提高，耗材的生產(chǎn)成本會進一步下降，使得EVH的應用不至于構成患者的重大經(jīng)濟負擔。

無論是采用OVH還是EVH技術，一個最重要問題是，橋血管的近遠期通暢率如何，兩者是否一致。OVH技術采集的大隱靜脈的近遠期通暢率已經(jīng)過多中心研究，已有定論。如果EVH采集的靜脈，橋血管的近遠期通暢率低于OVH，那么EVH技術則不值得提倡或需要進一步改進。本院在術后隨訪過程中，通過冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影檢查了解橋血管的近期及遠期通暢率，發(fā)現(xiàn)EVH的橋血管的1年及3年通暢率與OVH的通暢率差異并無統(tǒng)計學意義。其他中心的研究表明，OVH和EVH在橋血管的近期通暢率(隨訪時間1個月～1年)差異無統(tǒng)計學意義［6，11］。但是在遠期通暢率(隨訪時間1～5年)上，有研究表明EVH劣于OVH［8-9］。提出的假設有CO2對血管內皮造成損傷以及術者的內窺鏡操作熟練度等，其中關于CO2造成血管損傷的假設與Black等［4］的研究有矛盾，Black等［4］的研究認為EVH和OVH在對血管內皮及平滑肌功能的影響方面差異無統(tǒng)計學意義，對血管結構及功能的完整性無明顯破壞。筆者認為，遠期通暢率的高低，最重要還是與操作的熟練程度有關，熟練程度不同的操作者，取材所耗的時間、操作的粗暴程度有較大不同。本院的血管采集者相對固定，且操作日益熟練，掌握操作技巧后，對血管的損傷程度明顯下降，這可能是本院的大隱靜脈橋術后3年通暢率兩組之間差異無統(tǒng)計學意義的主要原因。即使如此，術后長期的隨訪以及相關的基礎研究工作仍然是十分需要的。

綜上，內窺鏡下大隱靜脈采集術(EVH)與傳統(tǒng)采集方法(OVH)比較，能顯著降低冠心病患者CABG術后的下肢并發(fā)癥［12-13］，縮短下肢康復時間，并不影響橋血管的近遠期通暢率，對患者是有益的。

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Endoscopic Saphenous Vein Harvesting versus Open Vein Harvesting Techniques

MA Guo-tao1，LIU Xing-rong1，ZHANG Chao-ji1，LIU Jian-zhou1，MIAO Qi1，JIANG Chao2，MAO Rui3

1Department of Cardiac Surgery，2Department of Surgery，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China3Department of Surgery，Plastic Surgery Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100144，China

Objective To investigate whether endoscopic saphenous vein harvesting(EVH)reduces leg wound morbidity and improves rehabilitation of lower extremity as compared to open vein harvesting(OVH)in patients with coronary artery disease．Methods The clinical data of 333 patients who underwent isolated coronary artery bypass graft surgery(CABG)between January 2007 and December 2011 were retrospectively analyzed．These patients were divided into EVH group(n=210)and OVH group(n=123)．Parameters including age，sex，with/without diabetes mellitus，leg wound complications rate，postoperative hospital stay，hospitalization expense，and vein graft patency were analyzed．Results The age，sex，with/without diabetes mellitus were not significantly different between two groups(P＞0．05)．However，the incidences of leg wound complications，poor wound healing，wound infections，wound pain，wound numbness，and edema of lower extremity were significantly lower in the EVH group than the OVH group(P＜0．05)．The ecchymoma and deepvein thrombosis incidences were not significantly different between these two groups(P＞0．05)．The postoperative hospital stay showed no significant difference(P＞0．05)，while the hospitalization expense was significantly higher in the EVH group than in the OVH group(P＜0．05)．There was no statistical difference of vein graft patency(P＞0．05)．Conclusion The EVH system is a safe and effective alternative to OVH because it can markedly reduce postoperative leg wound morbidity and the EVH vein graft has good patency．

endoscopic saphenous vein harvesting;open vein harvesting;leg wound complication;vein graft patency

MA Guo-tao Tel:010-69152820，E-mail:maguotao2000@163．com

R61

A

1000-503X(2015)04-0420-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．04．009

2015-03-11)

馬國濤 電話:010-69152820，電子郵件:maguotao2000@163．com