劉 明

（北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院外科，北京 100000）

闌尾周圍膿腫外科治療的探析

劉 明

（北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院外科，北京 100000）

本文通過對闌尾周圍膿腫外科治療方法和傳統(tǒng)治療方法的對比，結(jié)合我科室自2009年2月至2013年2月接收治療的128例闌尾周圍膿腫患者的治療病歷，分析外科治療的可行性。通過統(tǒng)計(jì)，128例病例中，年齡17～65歲，平均年齡43歲，病例中有73例男性，55例女性，病程3～12 d，所有患者入院時(shí)都伴隨著畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞含量增多的癥狀且右下腹均有轉(zhuǎn)移性疼痛史，少數(shù)患者伴有可捫及右下腹腫塊（B超檢查顯示有混合型包塊和右下腹液性暗區(qū)），經(jīng)檢查證實(shí)，該腫塊為闌尾周圍膿腫。病例中有23例起初采取保守治療，后期由于治療效果不明顯，患者同意采取手術(shù)治療。最終119例闌尾周圍膿腫患者治療痊愈出院，剩余患者大多轉(zhuǎn)移上級醫(yī)院治療。手術(shù)結(jié)束后，經(jīng)過患者反映，沒有患者出現(xiàn)輕微腹腔殘余膿腫等并發(fā)癥，有1例患者經(jīng)過引流治療，17 d后闌尾殘端瘺自行愈合。治療效果得到患者和行業(yè)內(nèi)的認(rèn)同，值得推廣和分享。

闌尾周圍膿腫；病歷；外科治療；方法探析

闌尾周圍膿腫是由于闌尾周圍被化膿性闌尾或者穿孔闌尾產(chǎn)生的膿液所填充而形成的病變[1-2]。闌尾周邊的粘連過多，手術(shù)不易操作，切除闌尾很難實(shí)現(xiàn)，更有在切除闌尾過程中破壞腹腔防御功能的危險(xiǎn)（導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散）[3]。在以往的治療過程中多采用膿腫引流或保守治療。如果單獨(dú)在西醫(yī)抗炎治療下雖然癥狀可緩解但是不僅治療時(shí)間較長、費(fèi)用較高，而且會伴有并發(fā)癥（輕者有持續(xù)后遺癥和疾病，嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)由膿腫破潰引起的全腹膜炎、腹膜殘余膿腫，化膿性門靜脈炎癥等較為炎癥的病變）。急性闌尾炎可以引起急性闌尾膿腫，若急性闌尾炎未及時(shí)治療，闌尾會出現(xiàn)滲出、壞死、穿孔的癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致腸管靠近、包圍闌尾[4-6]。因此，脹腫并不是一個腔隙的積膿，而是一個炎性團(tuán)塊的網(wǎng)膜和小腸。出現(xiàn)此癥狀的患者常出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱體溫、白細(xì)胞數(shù)量增多、右下腹部可觸及包快且壓痛明顯增強(qiáng)，嚴(yán)重粘連周圍組織，難以手術(shù)切除。

筆者根據(jù)2009年2月至2013年2月接收治療的128例闌尾周圍膿腫患者的治療的經(jīng)驗(yàn)，探索闌尾周圍膿腫外科治療的新方法，旨在減輕患者的痛苦程度、治療時(shí)間和醫(yī)藥花費(fèi)，為行業(yè)內(nèi)闌尾周圍膿腫以及相關(guān)病癥的治療提供一定的經(jīng)驗(yàn)參考。下面筆者通過對病歷進(jìn)行敘述，然后分析治療方法選擇的依據(jù)，以及取得的效果。最終總結(jié)出同類疾病治療的方法和建議作為行業(yè)內(nèi)治療同類疾病或者患者選擇就醫(yī)方法的參考。

1 資料與方法

1.1 患者情況概述：本組128例闌尾周圍膿腫患者，男73例，女55例，年齡17～65歲。入院前78%的患者進(jìn)行過抗感染治療，都有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史，入院時(shí)大多伴有畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等癥狀，超過35%患者出現(xiàn)可捫及的右下腹腫塊。所有患者經(jīng)過B超檢查，均顯示有右下腹液性暗區(qū)以及混合型包塊，檢驗(yàn)證實(shí)為闌尾周圍膿腫。病例中有23例起初采取保守治療，后期由于治療效果不明顯，患者同意采取手術(shù)治療，經(jīng)過4～12 d的治療周期，23例患者全部治愈。

1.2 手術(shù)治療方法：本組中128份病例（包含23例后期該做外科手術(shù)治療的）全部采取手術(shù)治療。本科室麻醉師對患者進(jìn)行硬膜外麻醉或全麻，筆者經(jīng)過下腹查直肌切口或者麥?zhǔn)锨锌?，充分暴露病變部位后，用紗布保護(hù)切口后進(jìn)入腹腔分離粘連，吸凈膿液，切除包裹膿腫腔的大網(wǎng)膜，清除壞死的炎癥組織，露出回盲部，找到闌尾，處理闌尾殘端。闌尾殘端處理辦法：89例進(jìn)行闌尾根部結(jié)扎手術(shù)，23例進(jìn)行荷包縫合包埋，3例患者的盲腸壁進(jìn)行了U字縫合或者全層縫合，5例患者進(jìn)行了單純的闌尾根部結(jié)扎或者縫扎?；颊呷朐汉笸ㄟ^病情觀察和腹部癥狀和體征的跟蹤觀察（3 d一個周期）發(fā)現(xiàn)，在準(zhǔn)備手術(shù)期間，患者出現(xiàn)右下腹部疼痛加劇、發(fā)熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例上升，為了防止病情惡化，應(yīng)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

在患者接受治療的過程中，為了減輕患者痛苦，醫(yī)師要指導(dǎo)患者安置合適的體位，建議可以減輕腹部張力緩解疼痛且可避免腸內(nèi)壓力增加的半臥位，因?yàn)榘肱P位有利于患者減輕患者切口疼痛，便于患者呼吸和引流，最重要的還可以防止患者出現(xiàn)膈下膿腫。本科室經(jīng)過對患者的安置發(fā)現(xiàn)患者的疼痛感表現(xiàn)明顯減輕。與此同時(shí)，在患者的非手術(shù)時(shí)期，為了患者盡快恢復(fù)體力，醫(yī)師應(yīng)予以進(jìn)食建議和護(hù)士監(jiān)管。如，禁服瀉藥和灌腸防止腸過渡蠕動造成腸壁壓力增大，從而縮短了患者康復(fù)的住院期。

此外，若手術(shù)前后選擇聯(lián)合使用抗生素，對病歷的選擇和看準(zhǔn)手術(shù)時(shí)機(jī)就變得尤為重要了。根據(jù)本科室的臨床經(jīng)驗(yàn)，以下三個時(shí)機(jī)是較為普遍和易于察覺的手術(shù)時(shí)機(jī)：①患者經(jīng)過超過3 d的抗生素治療后腹痛仍然不減輕，體溫仍然居高不下且右下腹包塊或者炎癥范圍尚未減小、白細(xì)胞數(shù)量居高不下的患者，應(yīng)該立刻在征得患者或家屬同意后進(jìn)行手術(shù)；②闌尾炎病程超過3 d，腹痛較輕，體溫不高于39 ℃，白細(xì)胞不超過12×109/L，經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)右下腹無炎癥或者炎癥不嚴(yán)重的（右下腹出現(xiàn)反復(fù)疼痛多天后疼痛感加重但未超過3 d的癥狀也歸入此類）患者也易于趁機(jī)進(jìn)行手術(shù)；③經(jīng)過B超檢驗(yàn)，右下腹有液性包塊（部分可以手捫感到邊界不清晰穩(wěn)定的包塊）但右下腹疼痛持續(xù)不超過3 d的患者，易于趁機(jī)進(jìn)行外科手術(shù)；若右下腹疼痛超過3 d但炎癥比較有局限右下腹的緊張度也不高，亦可以進(jìn)行手術(shù)治療（但這種情況要求患者右下腹部不能用手捫及邊界清晰的包塊或者包塊邊界不清且質(zhì)地柔軟）。

在患者以上手術(shù)治療時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)過程中，若出現(xiàn)膿腫導(dǎo)致全腹腔感染，需要幫助患者清理整個腹腔。沖洗辦法：注入50～70 mL0.25%甲硝銼到患者下腹。本科室選取的128例中，79例采取放置腹腔引流成功，48例未采取引流方法。手術(shù)后患者遵醫(yī)囑按時(shí)定量服用抗生素約3 d后，拔出引流管縫合皮膚，完成治療過程。

在患者的治療過程中，要注意以下五點(diǎn)：①科室同仁要密切關(guān)注患者的病情動向，定期檢測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄，結(jié)合患者的訴說判斷病情的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，從而得出合適的用藥和治療方案；②為了保證手術(shù)的安全減輕患者的痛苦，醫(yī)師要保證手術(shù)過程中幫助患者安置合理的體位，減輕患處壓力，從而緩解疼痛感；③如果患者需要引流手術(shù)，則盡量減少引流管的使用，局部有膿腫或者闌尾殘端包埋不理想的情況下酌情使用，一般在膿液或者腸瘺形成后出現(xiàn)的腸內(nèi)容物流出（1周左右）后拔出引流導(dǎo)管；④指導(dǎo)患者合理飲食。本方面包含飲食時(shí)機(jī)和飲食種類。在患者腸恢復(fù)蠕動之前不可以進(jìn)食（期間以靜脈注射養(yǎng)料代替），待到患者肛門排氣后方可經(jīng)口進(jìn)食；⑤若患者手術(shù)后需要使用抗生素，應(yīng)該控制感染防止并發(fā)癥發(fā)生；鼓勵患者手術(shù)后適當(dāng)活動，注意活動的漸進(jìn)性：手術(shù)剛結(jié)束時(shí)候可以在床上翻身、簡單活動肢體，待到患者感覺麻痹反應(yīng)消失時(shí)逐漸開始下床活動。

2 結(jié) 果

2009年2月至2013年2月的闌尾眾位膿腫患者，經(jīng)過我科室的治療，最終119例闌尾周圍膿腫患者治療痊愈出院，剩余患者大多轉(zhuǎn)移上級醫(yī)院治療。手術(shù)結(jié)束后，經(jīng)過患者反映，沒有患者出現(xiàn)輕微腹腔殘余膿腫等并發(fā)癥，有1例患者經(jīng)過引流治療，17 d后闌尾殘端瘺自行愈合。

3 討 論

通過治療過程中的貫徹和總結(jié)，本科室發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療在治療闌尾周圍膿腫癥狀時(shí)具有以下特點(diǎn)：首先，手術(shù)通過準(zhǔn)確的確定切口的位置和大小，采用麥?zhǔn)锨锌谶M(jìn)而右下腹查直切兩種方式（其中前者給患者造成的創(chuàng)傷明顯小于后者，應(yīng)該優(yōu)先采用）最大程度縮短患者住院期限、在減輕患者疼痛的前提下降低患者醫(yī)藥費(fèi)用；其次，手術(shù)治療避免了內(nèi)科保守治療方法可能導(dǎo)致的療效不明顯、復(fù)發(fā)率高、出現(xiàn)難以抑制的炎癥等不利的因素，從根本上防止了治療方法選擇不當(dāng)對患者造成的二次傷害，如炎癥得不到抑制引起的膿腫破潰爛造成的彌漫性腹膜炎等威脅患者生命的頑疾；第三，手術(shù)治療要和非手術(shù)治療相結(jié)合，一切以幫助患者在減少病痛，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，縮短住院時(shí)間的前提下，不可以盲目采取手術(shù)治療。比如，闌尾膿腫尚未破穿時(shí)，可以按照急性化膿性闌尾炎處理，可以通過進(jìn)行非手術(shù)治療，通過超聲引導(dǎo)引流，導(dǎo)出化膿，帶腫塊變小，體溫恢復(fù)時(shí)候再采取手術(shù)引流更加合理。

綜上所述，手術(shù)治療闌尾炎周圍膿腫是一種值得推廣的治療方法。手術(shù)治療是傳統(tǒng)保守治療方法存在諸多弊端的必要補(bǔ)充和避免手段。只要掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)和過程控制，合理進(jìn)行手術(shù)，可以使患者早日康復(fù)。

更值得一提的是，合理掌握手術(shù)時(shí)機(jī)還有利于促進(jìn)新的醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過手術(shù)治療過程中遇到的一些不便的整理，對新的醫(yī)學(xué)技術(shù)和器材提出了更高的要求，從需求方面促進(jìn)了其發(fā)展。比如，膿腫手術(shù)治療要求的高準(zhǔn)確度促進(jìn)了腹腔鏡技術(shù)的更深層次的運(yùn)用。

[1]黃錦勝.42例闌尾周圍弄張外科治療[J].寧陵柳河鎮(zhèn)衛(wèi)生院普外科,2010,3(12):5-12.

[2]楊純國.闌尾周圍膿腫外科治療探究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2011,7(9): 119.

[3]張富軍.淺述闌尾炎周圍膿腫的外科治療臨床觀察[D].石河子:新疆石河子大學(xué),2013:37-42.

[4]吳在德.闌尾炎疾病[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012,9(4):124-131.

[5]盧勇,許愛蘭.闌尾周圍膿腫急性期手術(shù)治療[J].新疆醫(yī)學(xué),2011,37 (5):167-168.

[6]王如文.食管癌切除術(shù)應(yīng)該注意的問題[J].中華消化外科雜志, 2013,12(10):1-3.

R656.8

B

1671-8194（2015）06-0082-02