吳 斌 沈夕坤* 張夏蘭 王述周

（蘇州中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)室，江蘇 蘇州 215009）

1例糖尿病合并妊娠患者降糖藥物的選擇及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

吳 斌 沈夕坤* 張夏蘭 王述周

（蘇州中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)室，江蘇 蘇州 215009）

目的 通過(guò)參與糖尿病合并妊娠患者降糖的藥物治療實(shí)踐，探討臨床藥師如何參與臨床治療及開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。方法 臨床藥師參與臨床治療，根據(jù)患者的具體病情，提供合理的用藥建議，與臨床醫(yī)師共同制定患者的個(gè)體化治療方案，并積極開(kāi)展全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果 患者糖尿病合并妊娠，口服降糖藥由于可能通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致胎兒低血糖及可能存在致畸作用，無(wú)法被患者選擇，綜合考慮患者病情、自身胰島素的分泌特點(diǎn)以及藥物作用特點(diǎn)等因素，臨床藥師建議給予超短效胰島素類(lèi)似物門(mén)冬胰島素進(jìn)行降糖治療，并在治療過(guò)程中根據(jù)患者血糖波動(dòng)情況調(diào)整藥物劑量，治療方案維持6 d后，患者血糖控制平穩(wěn)，準(zhǔn)予出院。結(jié)論 臨床藥師深入臨床向臨床醫(yī)師和患者提供藥學(xué)服務(wù)，參與制定個(gè)體化給藥方案，開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可避免或減少藥源性疾病的發(fā)病率及病死率，提高治療過(guò)程中用藥的安全性和有效性，切實(shí)提高藥物治療水平和醫(yī)療質(zhì)量。

臨床藥師；糖尿病合并妊娠；胰島素；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病，前者在懷孕前即患有糖尿病，懷孕后出現(xiàn)明顯血糖波動(dòng)，如果未加控制，產(chǎn)后高血糖將持續(xù)發(fā)展；后者孕前無(wú)糖尿病，通常發(fā)生在妊娠晚期，隨著分娩的結(jié)束，大多數(shù)患者血糖可逐漸恢復(fù)正常。無(wú)論是妊娠糖尿病還是糖尿病合并妊娠都屬于高危妊娠。妊娠期間高血糖的主要危害是圍生期母嬰臨床結(jié)局不良和病死率增加，包括胎兒在宮內(nèi)發(fā)育異常、新生兒畸形、巨大兒和新生兒低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加等，而通過(guò)妊娠期間血糖的積極管理和控制，母嬰遠(yuǎn)、近期并發(fā)癥均可明顯改善。因此，妊娠期間的血糖控制關(guān)系到母、嬰兩個(gè)人的健康。如何根據(jù)患者的病情選擇合適的降糖藥物，并給予有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，是我們臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的一個(gè)重要問(wèn)題。本文就臨床藥師參與1例糖尿病合并妊娠患者藥物治療和開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程中的體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

1　病史摘要

患者女性，28歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖高2年，停經(jīng)32周余”入院。

既往病史：患者2年前因口干、多飲入院檢查，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖16.8 mmol/L，診斷為糖尿病，一直口服格列美脲降糖治療，訴平時(shí)血糖控制尚可。32周前停經(jīng)，發(fā)現(xiàn)懷孕后即停用口服降糖藥物，一直飲食、運(yùn)動(dòng)控制，平時(shí)自測(cè)空腹血糖5～6 mmol/L，未監(jiān)測(cè)餐后血糖。2013年10月24日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查餐后2 h血糖8.0 mmol/L，未予治療。后自行監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖波動(dòng)在4.9～6.7 mmol/L，餐后血糖波動(dòng)在6.1～9.9 mmol/L。為進(jìn)一步診治于2013年11月19日收住入院，入院時(shí)患者訴時(shí)有視物模糊，肢體麻木。

體格檢查：T 36.6 ℃，P 75次/分，R 16次/分，BP 115/73 mm Hg。神清，精神可，自主體位。兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹圍91 cm，宮高27 cm。生理反射存在，病理反射未引出。余無(wú)特殊陽(yáng)性體征。

輔助檢查：心電圖檢查提示竇性心律。腹部B超提示單胎頭位，胎兒存活，輕度脂肪肝。TG：4.35 mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白弱陽(yáng)性。糖化血紅蛋白5.2%。入院隨機(jī)血糖4.0 mmol/L。

臨床診斷：①糖尿病合并妊娠；②脂肪肝；③高脂血癥。

治療過(guò)程：患者入院后行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，提示患者餐后血糖偏高，予門(mén)冬胰島素注射液3 U三餐前15 min皮下注射，根據(jù)患者血糖波動(dòng)情況調(diào)整胰島素的劑量。治療6 d后，患者血糖控制平穩(wěn)，準(zhǔn)予出院。

2　降糖藥物的選擇與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

口服降糖藥由于可能通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致胎兒低血糖及可能存在致畸作用，長(zhǎng)期以來(lái)禁用于孕期婦女[1]。近年來(lái)隨著對(duì)口服降糖藥研究的不斷深入，有研究[2]發(fā)現(xiàn)格列本脲治療能達(dá)到理想的血糖控制，并且不會(huì)明顯增加胎兒并發(fā)癥的發(fā)生率。二甲雙胍能改善胰島素抵抗、抑制肝糖原異生作用，可能有助于保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，糖尿病終點(diǎn)進(jìn)展試驗(yàn)（ADOPT）研究結(jié)果表明，二甲雙胍在提高2型糖尿病β細(xì)胞功能方面優(yōu)于格列本脲。以上關(guān)于格列本脲和二甲雙胍在孕期使用的安全性和有效性得到一定程度的證明，但這些作用是否對(duì)胎兒造成遠(yuǎn)期影響仍舊未知，故孕期婦女應(yīng)避免使用口服降糖藥。

胰島素是妊娠期控制血糖的一種安全、有效的治療手段，是妊娠期首選的降糖藥物。由于其降糖作用可靠，且不能透過(guò)胎盤(pán)，因此妊娠期應(yīng)用不會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響，同時(shí)不會(huì)對(duì)孕婦內(nèi)源性胰島素分泌造成遠(yuǎn)期影響，所以經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法后血糖仍不佳者，應(yīng)及時(shí)起始胰島素治療。孕期通過(guò)應(yīng)用胰島素控制血糖，對(duì)于改善妊娠前已患有糖尿病孕婦的母、嬰預(yù)后均有肯定作用[3]。妊娠期胰島素的用量與孕期婦女自身胰島素分泌特點(diǎn)有關(guān)，妊娠早期血糖需要和消耗增加，患者容易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，對(duì)于孕前已使用胰島素的患者，若孕早期進(jìn)食量減少，需根據(jù)血糖情況及時(shí)減少胰島素用量；妊娠中后期胰島素抵抗激素如生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺激素等分泌增多，胰島素抵抗明顯，所需胰島素劑量增加，妊娠32～36周胰島素用量達(dá)高峰，36周后稍下降[4]。該患者妊娠32周，妊娠早期經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法能有效控制血糖，不需要使用外源性胰島素，進(jìn)入妊娠中后期，對(duì)胰島素的需求量增加，血糖波動(dòng)較大。因此，綜合考慮患者病情、自身胰島素分泌特點(diǎn)以及藥物作用特點(diǎn)等因素，臨床藥師和臨床醫(yī)師討論后決定對(duì)患者起始胰島素治療，而如何選擇胰島素以及在治療過(guò)程中調(diào)整胰島素劑量，是臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)師為患者制定個(gè)體化治療方案的重要挑戰(zhàn)。

基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療作為最符合孕婦生理要求的胰島素治療方案，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)提示患者餐后血糖偏高，基礎(chǔ)血糖正常范圍內(nèi)。因此，在對(duì)該患者選擇胰島素時(shí)應(yīng)考慮以下幾個(gè)因素：①起效迅速，能夠提高患者用藥的依從性；②降糖作用可靠，能夠有效控制餐后血糖；③半衰期短，能夠避免或減少下餐前低血糖的發(fā)生。目前人胰島素作為餐時(shí)胰島素應(yīng)用廣泛，但存在一定不足，尤其是注射后達(dá)峰時(shí)間較慢，血藥濃度的峰值不能與餐后血糖高峰吻合，容易導(dǎo)致餐后血糖控制不佳和餐前低血糖[3]。相比人胰島素，胰島素類(lèi)似物更能模擬胰島素釋放的生理特點(diǎn)，可將孕期血糖控制的更為理想[5]。多個(gè)臨床研究的已經(jīng)證實(shí)了短效胰島素類(lèi)似物的安全性及有效性，而長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物雖然能減少夜間低血糖的發(fā)生率，但其在孕婦中的安全性及有效性仍需大量基礎(chǔ)及臨床研究的支持[6]。門(mén)冬胰島素是目前國(guó)內(nèi)唯一被國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)的可以用于妊娠期糖尿病治療的短效胰島素類(lèi)似物。大量臨床數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均有力地證明，在糖尿病孕婦懷孕期間或妊娠期糖尿病孕婦的血糖控制上，門(mén)冬胰島素和人胰島素作為餐時(shí)治療胰島素均能良好的控制孕婦的血糖水平，相比人胰島素，門(mén)冬胰島素起效更快，皮下注射5～15 min起效，30～60 min達(dá)到藥物最大作用濃度，維持作用時(shí)間較短，在餐前應(yīng)用能夠有效控制餐后血糖，且低血糖發(fā)生率更低，不會(huì)增加孕婦和胎兒的不良反應(yīng)，能夠有效改善妊娠合并糖尿病患者的母嬰結(jié)局[7]。因此，予該患者門(mén)冬胰島素注射液三餐前皮下注射控制血糖，是安全的、有效的、合理的。

在患者治療過(guò)程中，臨床藥師積極開(kāi)展全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)。在注射胰島素期間，告知患者胰島素的規(guī)范使用及貯存，胰島素的皮下注射要注意更換地方，以免出現(xiàn)皮下脂肪增生而產(chǎn)生硬結(jié)和脂肪瘤；預(yù)防低血糖的發(fā)生，告知患者常見(jiàn)的低血糖癥狀，建議患者隨身攜帶糖塊、糖果、餅干或含糖的果汁，若出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)師并積極進(jìn)行自我處理；建議患者飲食控制，既要保證孕婦和胎兒的能量需要，又要維持血糖在正常范圍內(nèi)，而且不發(fā)生饑餓性酮癥，可盡量選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物，實(shí)行少量多餐制；鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，在餐后30 min進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)如步行等，鍛煉時(shí)間10～30 min；加強(qiáng)與患者的溝通交流，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3　總結(jié)與建議

糖尿病合并妊娠患者的血糖控制，關(guān)系到母、嬰兩個(gè)人的健康，因此妊娠期間的血糖控制較一般的糖尿病患者的血糖控制更為嚴(yán)格。由于受家庭、經(jīng)濟(jì)、文化程度等因素的影響，患者對(duì)胰島素的認(rèn)識(shí)存在偏見(jiàn)，而反復(fù)的血糖波動(dòng)會(huì)給患者帶來(lái)巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，臨床藥師深入臨床向臨床醫(yī)師和患者提供藥學(xué)服務(wù)，參與制定個(gè)體化給藥方案，開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可避免或減少藥源性疾病的發(fā)病率及病死率，改善患者用藥的依從性，提高治療過(guò)程中用藥的安全性和有效性，切實(shí)提高藥物治療水平和醫(yī)療質(zhì)量。

通過(guò)參與1例糖尿病合并妊娠患者降糖的藥物治療實(shí)踐，筆者認(rèn)為臨床藥師可以從以下幾個(gè)方面參與臨床治療及開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為臨床醫(yī)師及患者提供藥學(xué)服務(wù)。①建立藥歷：對(duì)新入院患者進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往病史及用藥史，參與制定初始治療方案，建立藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃；②參與藥物治療方案的制定及用藥指導(dǎo)：根據(jù)藥物作用特點(diǎn)、患者具體病情等因素，與臨床醫(yī)師共同制定個(gè)體化治療方案，并對(duì)患者的用藥情況進(jìn)行教育、指導(dǎo)，糾正患者在藥物治療中的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)；③健康宣教：對(duì)患者進(jìn)行糖尿病教育，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血糖自我監(jiān)測(cè)、糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)等，以增加患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，提高患者的用藥依從性。

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B

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