侯志彬，王春祥，李　欣

（天津市兒童醫(yī)院影像科，天津　300074）

?綜述?

兒童肝臟原發(fā)良性腫瘤及腫瘤樣變臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征

侯志彬，王春祥，李欣

（天津市兒童醫(yī)院影像科，天津300074）

肝腫瘤；兒童；超聲檢查；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；磁共振成像

兒童原發(fā)肝臟的腫瘤比較少見且多為惡性，良性腫瘤僅占兒童肝臟腫瘤的1/3。由于該病多無明顯臨床癥狀和表現(xiàn)，且兒童主訴能力較差，易造成漏診或延誤，從而可能導(dǎo)致錯(cuò)過最佳治療時(shí)期。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，影像學(xué)檢查在明確腫瘤性質(zhì)、發(fā)生部位、提示良惡性及腫瘤性質(zhì)分級(jí)方面具有重要參考價(jià)值。肝臟腫瘤一般分為良性、惡性和間變性3種。病理上肝臟腫瘤主要分為：①上皮性腫瘤（如肝細(xì)胞腺瘤、肝母細(xì)胞瘤、肝細(xì)胞癌、膽管腺瘤等）；②非上皮性腫瘤（如血管內(nèi)皮瘤、海綿狀血管瘤、淋巴管瘤、上皮樣血管平滑肌瘤、血管肉瘤等）；錯(cuò)構(gòu)瘤（如間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤、膽管錯(cuò)構(gòu)瘤等）；③瘤樣病變（如胚細(xì)胞性腫瘤、再生結(jié)節(jié)、炎性肉芽腫病等）。兒童原發(fā)肝臟的良性腫瘤及腫瘤樣變主要包括嬰兒型肝臟血管內(nèi)皮瘤 （Infantile hepatic hemangioendothelioma，IHH）、局灶性結(jié)節(jié)增生（Focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）、間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)節(jié)性再生性增生、動(dòng)靜脈血管發(fā)育畸形和炎性肉芽腫?。?-4］。

血管瘤及血管內(nèi)皮瘤是嬰兒最常見的肝臟原發(fā)良性腫瘤，而在年齡較小的兒童中錯(cuò)構(gòu)瘤比較常見，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生易發(fā)生于年齡較大的兒童或青少年，通過非侵入式檢查通常與肝臟腺瘤難以區(qū)分。肝臟腺瘤易合并破裂、出血，同時(shí)具有高度惡變傾向，需要及早手術(shù)切除［5-6］，而局灶性結(jié)節(jié)增生和結(jié)節(jié)性再生性增生兩者影像學(xué)表現(xiàn)相似，鑒別診斷有一定困難。多數(shù)兒童肝臟良性腫瘤無明顯臨床癥狀，但約50%的成人患者在發(fā)現(xiàn)病變前即存在相應(yīng)的臨床癥狀。成人中約10%的患者存在肝功能異常，而兒童肝臟良性腫瘤肝功能異常更易出現(xiàn)，可高達(dá)22%。兒童肝臟腫瘤引起的臨床癥狀主要包括腹痛、膽道梗阻、下腔靜脈梗阻，嬰幼兒可引起吞咽困難。

1　IHH

IHH是嬰兒最常見的肝臟原發(fā)良性腫瘤，發(fā)病年齡多小于6月，約85%的患兒于生后2月內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)，最常見臨床表現(xiàn)及特征為皮膚可見草莓樣血管瘤，同時(shí)合并有甲狀腺功能減退［5］。巨大IHH生長迅速，可導(dǎo)致高輸出性心力衰竭、動(dòng)靜脈短路、肝臟腫大和Kasabach-Meritt綜合征等合并癥［2］。其他癥狀還包括生后右上腹部膨隆、黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查肝臟功能異常。組織病理學(xué)上，腫瘤由擴(kuò)張和受壓血管組成，血管內(nèi)皮襯以大量內(nèi)皮細(xì)胞并按照一定方式排列。同時(shí)腫瘤內(nèi)部存在一些異常血管通路并呈息肉樣與正常血管相連。該病的診斷方式包括超聲檢查、增強(qiáng)CT和血管造影檢查［7］。

超聲檢查因其簡便易行、無輻射常作為兒童腹部病變的首選檢查方式。腫瘤在超聲上常表現(xiàn)為多房、低回聲病灶，大小不等，CDFI顯示內(nèi)部血供豐富。CT平掃見腫瘤內(nèi)部多發(fā)點(diǎn)片狀鈣化影，增強(qiáng)CT檢查具有確診意義，早期一般表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化，靜脈期內(nèi)部出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，延遲期腫瘤中心部強(qiáng)化逐漸均勻，與肝臟密度相似。MRI平掃T1WI呈等或低信號(hào)影，邊緣信號(hào)較肝臟稍高；T2WI呈稍高信號(hào)影，強(qiáng)化形式與CT一致。超聲檢查對(duì)于鑒別腫塊囊實(shí)性有一定幫助。

增強(qiáng)MRI檢查對(duì)于IHH病變特點(diǎn)及周圍血供情況顯示最佳［8］，相對(duì)CT而言既可避免輻射，又可以提高陽性率。目前國外有學(xué)者認(rèn)為，超聲檢查對(duì)于兒童肝臟良性腫瘤的鑒別診斷意義不大。影像學(xué)表現(xiàn)有時(shí)并不能反映真實(shí)的病理情況，但某些影像學(xué)的特殊征象經(jīng)過總結(jié)能反映某些疾病的病理改變，因此，對(duì)臨床治療手段的選擇具有重要參考價(jià)值。皮質(zhì)類甾醇類藥物常作為該病的主要治療手段，其他手術(shù)治療包括肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)以及肝臟移植［2］，對(duì)于無癥狀的IHH患兒以定期隨診觀察為主。

2　間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤

間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤是一種門管區(qū)內(nèi)原始的間葉組織異常發(fā)育增生的良性腫瘤，在2歲以下男性兒童中比較常見，發(fā)生率僅次于血管瘤，是兒童肝臟第二常見的良性腫瘤。其發(fā)病原因目前認(rèn)為與膽管畸形引起的小膽管囊樣擴(kuò)張、血管損傷、肝細(xì)胞毒性損傷有關(guān)，染色體檢查19q13.4位點(diǎn)存在異常轉(zhuǎn)位。肝臟錯(cuò)構(gòu)瘤以間質(zhì)成分或囊性成分為主，因此，影像學(xué)上病變多呈多房樣或多囊狀改變，內(nèi)部含高密度分隔。CT平掃時(shí)病變?yōu)檫吔缜宄妮^大低密度病灶（直徑通常大于2cm），無或少鈣化，病灶內(nèi)可見多個(gè)大小不等的囊腔，囊壁光整，囊內(nèi)可有分隔，其內(nèi)液體密度不均勻。此外，少部分也可表現(xiàn)為實(shí)性為主的腫塊，內(nèi)含多個(gè)小囊腫，增強(qiáng)掃描非囊性成分可強(qiáng)化。實(shí)驗(yàn)室檢查多無異常情況，肝功能在正常范圍內(nèi)，腫瘤標(biāo)志物多為陰性，甲胎蛋白（AFP）少數(shù)可出現(xiàn)陽性，囊性病變一般具有特征性表現(xiàn)。

3　FNH

肝臟FNH是以肝細(xì)胞過度增生和中心星狀瘢痕為特征的肝臟良性腫瘤。兒童肝臟FNH比較少見，多見于較大年齡的兒童或青少年，僅占兒童肝臟腫瘤的2%左右。FNH常見于女性患者，成人與口服避孕藥有關(guān)。而兒童FNH發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為該病與先天性或獲得性血管異常相關(guān)，血管異?？蓪?dǎo)致靜脈或動(dòng)脈血栓，血栓再通后導(dǎo)致肝細(xì)胞增生和再生結(jié)節(jié)形成。病理上FNH由結(jié)構(gòu)紊亂的肝細(xì)胞圍繞起源于中心瘢痕的放射狀纖維結(jié)締組織間隔生長形成，間隔內(nèi)有枯否細(xì)胞等，同時(shí)可伴有膽管增生，病變多位于肝臟外周近包膜下。此外，國外有研究發(fā)現(xiàn)惡性病患兒長期接受放化療治療后，肝臟FNH發(fā)生率明顯提高，但成人尚無此類報(bào)道。

典型肝臟FNH在CT平掃上呈低密度或等密度影，約20%的病變?cè)贑T上能顯示中心瘢痕影像，一般呈星狀或裂隙狀低密度影。增強(qiáng)后腫塊動(dòng)脈期呈均勻一致明顯強(qiáng)化，而中心星狀瘢痕無強(qiáng)化，偶可見迂曲、增粗的動(dòng)脈血管與之相連；門靜脈期病變呈與肝臟等密度影或稍高密度影，中心瘢痕呈延遲強(qiáng)化。MRI平掃FNH在T1WI序列上呈低或等信號(hào)影，在T2WI序列上呈等或稍高信號(hào)影。MRI上約85%的中心瘢痕能顯示［9-10］，與肝臟和腫塊相比，中心瘢痕在T2WI序列上呈高信號(hào)。動(dòng)脈期腫塊強(qiáng)化均勻一致，門靜脈期腫塊強(qiáng)化信號(hào)與肝臟信號(hào)相似，延遲期中心瘢痕仍可見對(duì)比劑殘存影像?？傊現(xiàn)NH強(qiáng)化特點(diǎn)呈“快進(jìn)慢出”。本病主要需與其他含中心瘢痕的病變鑒別診斷，如纖維板層狀肝癌、血管瘤、腺瘤等，除FNH外其他病灶內(nèi)瘢痕通常無明顯延遲強(qiáng)化。此外，其“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化方式亦有助于與其他病變相鑒別。

4　門靜脈海綿樣變性

門靜脈海綿樣變性（Cavernous transformation of the portal vein，CTPV）是指不同病因所致門靜脈主干和/或其分支完全或部分閉塞后，在其周圍形成大量的微小靜脈，構(gòu)成側(cè)支靜脈或旁路，這些異常側(cè)支血管在大體標(biāo)本上呈海綿狀血管瘤樣改變，故稱為“門靜脈海綿樣改變”，是機(jī)體為保證肝臟血流量和肝功能正常的一種代償性病變。目前一般將CTPV分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性是非肝因素所致，多由于門靜脈先天發(fā)育畸形導(dǎo)致，如膽道閉鎖，有的還伴發(fā)其他臟器畸形，以嬰幼兒多見；繼發(fā)性多由于門靜脈癌栓、血栓及其他影響門靜脈周圍血流的疾病導(dǎo)致門靜脈回流受阻，側(cè)支循環(huán)建立，門靜脈再通的一種改變，常見病因包括腹腔內(nèi)感染（如闌尾炎、胰腺炎等）、血液高凝狀態(tài)、惡性腫瘤（如胰腺癌、肝癌等）等，兒童少見。本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可出現(xiàn)腹痛、消化道出血、門靜脈高壓等。

彩色多普勒檢查為CTPV的首選及常規(guī)檢查方法。脈沖多普勒在異常管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)引出門靜脈樣血流頻譜即可確診。CTPV的典型MSCTA表現(xiàn)為第一肝門區(qū)延著肝內(nèi)門靜脈周圍可見迂曲、擴(kuò)張、竇隙樣網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)。此外，門靜脈走行區(qū)（膽管周圍靜脈叢）、膽囊窩（膽囊靜脈）、脾門、食管胃底、胰頭區(qū)及附臍靜脈區(qū)可見多發(fā)點(diǎn)狀、簇狀、葡萄狀或蚯蚓狀強(qiáng)化的側(cè)支血管影。此征象是CTPV的CT特有征象。由于兒童呼吸偽影的影響，目前MRI檢查較少應(yīng)用于兒童腹部血管病變的檢查。門靜脈造影為診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，能清楚顯示肝門區(qū)迂曲走行的團(tuán)塊狀靜脈團(tuán)，并能清楚顯示側(cè)支循環(huán)的情況，但因其為有創(chuàng)檢查，不易為患兒所接受。

5　慢性肉芽腫病

慢性肉芽腫病 （Chronic granulomatous disease，CGD）是一種罕見的原發(fā)性吞噬細(xì)胞常染色體遺傳免疫缺陷病，亦稱為兒童致死性肉芽腫病、進(jìn)行性敗血癥肉芽腫病、先天性吞噬障礙病。臨床上CGD患者一般為男性患病，女性攜帶，發(fā)病率為1/200 000～1/250 000。兒童在發(fā)病早期易發(fā)生反復(fù)致命的細(xì)菌、曲霉菌和真菌感染，感染部位多累及上皮表面（如皮膚、肺和腸道）或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（如肝、脾和淋巴結(jié)），并在慢性炎癥部位形成肉芽腫病變。組織學(xué)上肉芽腫病變主要包括血管結(jié)締組織再生的肉芽組織［11］。此外，CGD患者由于還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（Nicotinamide adenine dinucleotidephosphate，NADPH）氧化酶缺陷，導(dǎo)致機(jī)體吞噬細(xì)胞功能障礙，不能殺傷過氧化物酶陽性的細(xì)菌與真菌。目前認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制與基因突變有關(guān)，其中CYBB基因突變占所有CGD患者的65%，NCF1基因引起者約占25%。此外，有93%的患者具有相同的突變部位，使閱讀框偏移，導(dǎo)致蛋白合成在第51位氨基酸處提前終止［12］。

腹痛是CGD患兒最為常見的臨床癥狀，幾乎占100%，低白蛋白血癥者占70%，約90%以上的患者出現(xiàn)肝脾腫大，而兒童形成肝膿腫相對(duì)少見。其病理學(xué)改變?yōu)槿庋磕[性炎癥，周圍環(huán)繞以致密的肉芽腫組織，直徑多為2.5～5.0 cm，CGD患兒一般不形成液性膿腫，而是中央為大量白細(xì)胞浸潤、周邊肉芽組織形成包裹的結(jié)節(jié)或團(tuán)塊。Garcia-Eulate等［13］依據(jù)其在增強(qiáng)CT上的表現(xiàn)分為3型：①中心完全強(qiáng)化型；②中心不完全強(qiáng)化型，中心強(qiáng)化不明顯或有多個(gè)分隔；③中心不強(qiáng)化型。其中第3種類型與散發(fā)肝膿腫在影像學(xué)上表現(xiàn)類似，此時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。國外此類患兒若CT表現(xiàn)為陰性或有爭議，需做增強(qiáng)MRI檢查。Garcia-Eulate等對(duì)24例CGD患者的肝膿腫進(jìn)行CT與MRI分析，指出CGD的肝膿腫與散發(fā)的肝膿腫相比是有特異性差異的。一般散發(fā)性肝膿腫在CT和MRI上顯示為周圍邊界清楚的強(qiáng)化、中間無強(qiáng)化的液性內(nèi)容物，此外反復(fù)發(fā)生膿腫會(huì)在原發(fā)部位遺留點(diǎn)狀鈣化和纖維瘢痕影像。目前依靠MRI彌散加權(quán)成像（Diffusion weighted images，DWI）對(duì)膿腫內(nèi)成分鑒別具有重要價(jià)值。膿腫內(nèi)含類粘蛋白及細(xì)胞內(nèi)容物較多，在DWI上為顯著的高信號(hào)，而壞死物含粘性物質(zhì)少則顯示為低信號(hào)。MRS乳酸峰值的出現(xiàn)也是膿腫的特異性表現(xiàn)。

總之，兒童肝臟腫瘤的特點(diǎn)為先天性腫瘤多，惡性腫瘤多于良性腫瘤，腫瘤的發(fā)生具有明顯的“年齡段”特征。發(fā)病年齡越小，惡性病變?cè)蕉?，且瘤體大，易發(fā)生出血、壞死及囊性變。影像學(xué)檢查對(duì)兒童肝臟腫瘤的良、惡性判斷以及顯示腫瘤的大小、位置、有無不規(guī)則的邊緣、有無鈣化等有一定的意義。

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Primary benign tumors and tumor-like lesions in liver of children：clinical manifestations and imaging features

HOU Zhi-bin，WANG Chun-xiang，LI Xin
（Department of Medical Imaging，Tianjin Children's Hospital，Tianjin 300074，China）

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R735.7；R445.1；R814.42；R445.2

B

1008-1062（2015）04-0278-02

2014-09-24

侯志彬（1980-），男，河北唐山人，主治醫(yī)師。

李欣，天津市兒童醫(yī)院影像科，300074。