齊鵬鵬　王景云*

（吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130021）

牙槽骨吸收的影響因素

齊鵬鵬王景云*

（吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130021）

牙槽骨是一具有高度可塑性的組織，也是人體最活躍的部分。正常生理情況下它處于吸收與新生的動態(tài)平衡中。因此牙槽嵴可維持一合適的高度和寬度。若牙槽骨受到一種或多種因素的影響該平衡被打破，使牙槽骨的吸收大于新生將會發(fā)生牙槽骨的萎縮，牙槽嵴高度降低，寬度減少給修復(fù)工作帶來很大的困難。本文將對影響牙槽骨吸收的有關(guān)因素如雌激素、應(yīng)力、骨移植材料等作一綜述。

牙槽嵴吸收；雌激素；應(yīng)力；骨移植材料

1　雌激素與牙槽骨吸收的關(guān)系

雌激素缺乏是導(dǎo)致口腔剩余牙槽嵴吸收的主要原因之一。黃海玲等［1］對去卵巢大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，切除卵巢后的大鼠與未切除組相比骨密度和骨鈣、骨磷明顯降低，骨組織呈骨質(zhì)疏松的病理改變；當(dāng)皮下注射葛根素25 mg/kg，1次/天+雌二醇100 mg/kg，2次/周干預(yù)10周和20周后骨密度和骨鈣、骨磷與未切除卵巢組無明顯差異。大量研究表明其影響骨代謝主要是通過下列3種途徑：①通過成骨和破骨細(xì)胞上的雌激素受體，對骨密度有直接作用，增加骨形成，減少骨吸收。在牙槽骨成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞可檢測到雌激素受體（ER）的存在。雌激素可通過ER介導(dǎo)的非基因組機制增強多種細(xì)胞（包括成骨細(xì)胞）的抗凋亡能力，且可直接抑制成骨細(xì)胞許多促凋亡基因表達(dá)。其機制可能至少一部分是由雌激素通過ER直接抑制成骨細(xì)胞核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）的轉(zhuǎn)錄，從而促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞成骨分化，促進(jìn)成熟成骨細(xì)胞的成骨功能［2-4］。②通過細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子和轉(zhuǎn)化生長因子等增加鈣的吸收，降低骨鈣丟失，間接抗骨質(zhì)疏松。李曉紅［5］等研究發(fā)現(xiàn)雌激素能減少拔牙窩周圍IL-16的表達(dá)抑制LPS誘導(dǎo)的多種促炎因子在牙周膜成纖維細(xì)胞（PDLC）的分泌從而抑制牙槽骨骨吸收。③通過骨保護因子作用機制和細(xì)胞凋亡機制，發(fā)揮抗骨吸收作用。研究［6-7］發(fā)現(xiàn)雌激素能增加OPG在PDLC的表達(dá)，且作用呈時間和濃度依賴形式，從而發(fā)揮抗骨吸收作用。

2　應(yīng)力與牙槽骨吸收的關(guān)系

牙槽骨的組織結(jié)構(gòu)與身體其他骨相似，其生長發(fā)育依賴于牙的功能性刺激。當(dāng)牙齒存在時，牙槽嵴通過合理排列的骨小梁而感受應(yīng)力，牙齒缺失后，剩余牙槽嵴承受應(yīng)力的方式發(fā)生了改變。如果不做義齒修復(fù)或修復(fù)后的義齒產(chǎn)生的咀嚼壓力低于正常牙合力，牙槽嵴會發(fā)生廢用性萎縮，而不良義齒修復(fù)產(chǎn)生的咀嚼壓力大于正常牙合力時又可造成剩余牙槽嵴的創(chuàng)傷性吸收。應(yīng)力對剩余牙槽嵴吸收的影響是多方面的，包括力的大小、方向；力的分布、頻度及持續(xù)時間等。力的方向及分布是造成創(chuàng)傷性骨吸收的主要因素。垂直于牙槽嵴的力比其他側(cè)向力所造成的應(yīng)力集中要小，更利于減緩牙槽嵴的吸收；而不良義齒修復(fù)后所導(dǎo)致的個別區(qū)域應(yīng)力集中會加速該區(qū)牙槽嵴的吸收。另外，從戴用全口義齒的患者可以看出：下頜的剩余牙槽嵴吸收率較上頜嚴(yán)重，這也與力的分布有關(guān)。因為上頜義齒的承托面積約比下頜義齒大一倍，這種單位所受之力的差別就導(dǎo)致了剩余牙槽嵴收率的差別。

許多研究表明機械應(yīng)力導(dǎo)致骨吸收的兩個主要途徑是：一是機械應(yīng)力導(dǎo)致骨組織微損傷，然后引起破骨細(xì)胞的分化、活化導(dǎo)致骨吸收；二是機械應(yīng)力引起骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞的凋亡加速，破骨細(xì)胞的凋亡減緩，破壞了骨吸收與骨形成的平衡，導(dǎo)致骨吸收大于骨形成。其微觀機制是應(yīng)力作用于骨組織的感受器，其基因表達(dá)水平及活性發(fā)生改變，并釋放一系列的細(xì)胞因子、蛋白激酶等，并通過縫隙連接和旁分泌形式將相應(yīng)的電化學(xué)信號傳給效應(yīng)細(xì)胞（成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞）。成骨細(xì)胞進(jìn)一步分泌一些細(xì)胞因子，通過膜接觸機制、介導(dǎo)機制引起破骨細(xì)胞分化、活化，導(dǎo)致骨吸收［8］。

3　骨移植材料與牙槽骨吸收的關(guān)系

拔牙后的患者，牙槽嵴失去了生理性的刺激，常常發(fā)生牙槽嵴的吸收?？赏ㄟ^在拔牙窩內(nèi)植入骨移植材料來預(yù)防牙槽嵴的吸收。理想的骨移植材料應(yīng)具備以下特點：①良好的生物相容性；②起到新生骨的支架作用，為引導(dǎo)骨再生提供空間；③緩慢降解，能夠完全被新骨取代，為引導(dǎo)骨再生提供時間；④能夠促進(jìn)血運重建；⑤能夠誘導(dǎo)移植材料表面的纖維結(jié)締組織，形成良好的軟組織封閉，并有利于牙槽嵴頂?shù)墓切苑忾]。具備這些特點的骨移植材料具有良好的誘導(dǎo)骨形成的功能從而減少了牙槽嵴的吸收。

傳統(tǒng)的植骨材料，按照來源可以分為自體骨、異體骨種如健康捐獻(xiàn)者的新鮮冷凍骨和骨髓、凍干骨、脫礦凍干骨等。異種骨一般是對動物骨經(jīng)過特殊處理后，只剩下骨的無機成分支架結(jié)構(gòu)，Bio-ossm骨粉是較常見的牙周骨移植材料［9］，它是將有機成分從牛的松質(zhì)骨中徹底去除，而骨小梁結(jié)構(gòu)和內(nèi)部空隙被保存留下來。骨替代品為非骨的移植材料，有磷酸鈣生物材料，如羥基磷灰石（HA）及納米晶羥基磷灰石（nanocrystallinehydroxyapatite，NHA）［10-11］現(xiàn)應(yīng)用較多，其晶體結(jié)構(gòu)及理化性能均與人骨的無機結(jié)構(gòu)相似，具有良好的生物相容性。但也發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用HA存在著缺乏骨誘導(dǎo)性和顆粒性材料成形困難的缺陷。因此常與其他材料聯(lián)合應(yīng)用，劉冰［12］等對活性納米羥基磷灰石復(fù)合膠原/聚乳酸材料的研究證實AnHAC/PLA可早期修復(fù)拔牙創(chuàng)，減少牙槽嵴的吸收。目前研究較多的新型材料如聚乳酸-羥基乙酸（PLGA）復(fù)合辛伐他汀，復(fù)合氰基丙烯酸酯-BMP生物膠，骨髓基質(zhì)細(xì)胞/活性磷酸鈣骨水泥復(fù)合物（BMSCs/A-PCPC復(fù)合物）富血小板纖維蛋白（PRF）［13-15］等也可減少牙槽嵴的吸收。

除了上述因素外，系統(tǒng)性疾病糖尿病可加速牙槽骨的吸收。牙槽骨吸收的主要機制為：血糖升高時，人唾液中的糖分也增加，因此有利于口腔內(nèi)細(xì)菌的滋生。另外，糖尿病患者體內(nèi)免疫狀態(tài)不正常，機體對細(xì)菌的抵抗能力下降，口腔內(nèi)的牙齦及牙周組織易發(fā)生感染，臨床表現(xiàn)為慢性炎癥、齒槽溢膿、牙槽骨吸收、牙齒松動［16］?；颊呷毖赖脑蛉缫蜓乐苎锥毖阑颊咭纫蛲鈧毖阑颊叩难啦酃堑奈諊?yán)重［17］。

影響牙槽嵴吸收的因素是多方面的，臨床醫(yī)師充分了解相關(guān)因素并對其中某種或某些因素采取一定的干預(yù)措施從而有效地預(yù)防牙槽嵴的吸收。如對內(nèi)分泌異常者調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平；拔牙患者采用微創(chuàng)拔牙，拔牙窩內(nèi)植入有效的骨移植材料；牙齒缺失后盡量早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)男迯?fù)治療；糖尿病患者控制血糖，注意口腔衛(wèi)生等。為臨床修復(fù)治療提供有利條件。近而提高修復(fù)效果及患者修復(fù)治療的滿意度。

［1］黃海玲，李海，王金花，等.雌激素與葛根素組合治療去卵巢大鼠骨癥的最佳劑量.［J］中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（33）:6111-6114.

［2］Bradford PG，Gerace KV，Roland RL，et al.Estrogen regulation of apoptosis in osteoblasts［J］.Physiol Behav，2010，99（2）:181-185.

［3］Chang J，Wang Z，Tang E，et al Inhibition of osteoblastic bone formation by nuclear factor-kappaB［J］.Nat Med，2009，15（6）:682-689.

［4］鄒世恩，張紹芬.雌激素對成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞凋亡的調(diào)節(jié)機制［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15（7）:547-548.

［5］李曉紅，司紅羚，劉嘯晨.雌激素對骨質(zhì)疏松大鼠牙槽骨改建過程中IL-1表達(dá)的影［J］.實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（5）:684-687.

［6］Zhou Y，F(xiàn)u Y，LiJP，et a1.The role of estrogen in os-teogenetic eytokine expression in human periodontal liga-ment cells［J］.Int Periodontics Restorative Dent，2009，29（5）:507-513.

［7］Shu L，G uam SM，F(xiàn)u SM，et a1.Estrogen modulates cy-tokine expression in human periodontal ligament cell［J］. Dent Res，2008，87（2）:142-147.

［8］Wada T，Nakashima T.RANKL-RANK signaling in osteoclastogenesis and bone disease［J］.Trends Mol Med，2006，12（1）:17-25.

［9］Carmagnola D，Abati S，Celestino S，et al.Oral implants placed in bone defects treated with Bio-Oss ， Ostim-Paste or PerioGlas :an experimental study in the rabbit tibiae［J］. Clin Oral Implants Res，2008，19（12）:1246-1253.

［10］Kasa JA，Willershausena B，Reicherta C，et al Human periodontal fibroblast response to a nanostructured hydroxyapatite bone replacement graft in vitro［J］. A rch Oral Bio，2008，53（7）:683 -689.

［11］KasaJA，Rêhrig B，Zafiropoulos G，et al.Clinical evaluation of nanocrystal line hydroxyapatite paste in the treatment of human periodontal bony defects -a randomized controlled clinical trial l 6-month results［J］.Periodontal，2008，79（3）:394-400.

［12］劉冰，陳鵬，臧曉霞，等.活性納米羥基磷灰石復(fù)合膠原/聚乳酸材料對拔牙創(chuàng)早期愈合及牙槽嵴吸收影響的實驗研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)，2010，30（1）:38-41.

［13］張贇，謝富強，王新，等.復(fù)合氰基丙烯酸酯-骨形態(tài)發(fā)生蛋白生物膠預(yù)防大鼠牙嵴萎縮的實驗研究［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，30（6）: 584-588.

［14］李秀娟，韓雪松，譚鸞君，等.應(yīng)用BMSCs/A-PCPC復(fù)合物進(jìn)行牙槽嵴保存后種植體骨結(jié)合的實驗研究［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，27（4）:209-213.

［15］王承勇，盧萌，林海，等.富血小板凝膠與拔牙窩新骨形成和骨量保持［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（25）:4638-4642

［16］楊璽.糖尿病與口腔疾病互為因果［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012，28（15）: 41-42.

［17］朱淵輝，蔡開貴，黃彩紅，等.晚期牙周病患者拔牙術(shù)后永久性修復(fù)最佳時機的臨床分析.［J］中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（4）:15-17.

R783.6

A

1671-8194（2015）19-0058-02

E-mail：749831936@qq.com