李鴻斌，顧建明，馮海娟，沈 莉

(1.如皋市婦幼保健所，江蘇 如皋 226500；2.如皋市人民醫(yī)院，江蘇 如皋 226500)

【婦幼衛(wèi)生服務研究】

復蘇技術(shù)降低我國新生兒窒息發(fā)生率和死亡率的Meta分析

李鴻斌1，顧建明1，馮海娟2，沈 莉2

(1.如皋市婦幼保健所，江蘇 如皋 226500；2.如皋市人民醫(yī)院，江蘇 如皋 226500)

目的 評價新生兒復蘇技術(shù)對我國新生兒窒息發(fā)生率和死亡率下降的效果。方法 檢索萬方數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫資料，收集有關新生兒復蘇項目現(xiàn)狀與效果的相關文獻，并根據(jù)納入標準及排除標準篩選文獻，采用非隨機前后對照試驗的二分類數(shù)據(jù)Meta分析法判斷復蘇實施效果。結(jié)果 最終納入文獻3篇。Meta分析結(jié)果顯示，項目地區(qū)推廣應用新生兒復蘇技術(shù)促進了新生兒窒息發(fā)生率和死亡率的下降，新生兒窒息發(fā)生率降低46%，RR=0.54，95%CI：0.33～0.91，P=0.02；新生兒窒息死亡率降低45%，RR=0.55，95%CI：0.35～0.86，P=0.009。結(jié)論 新生兒復蘇技術(shù)有助于降低新生兒窒息發(fā)生率和死亡率，建議向農(nóng)村、基層醫(yī)院普及推廣。

新生兒復蘇；窒息；效果；死亡率；Meta分析

新生兒復蘇技術(shù)已在許多國家推廣，我國自2004年啟動第一周期新生兒復蘇項目，2011年啟動第二周期工作。由于在群體中開展隨機對照試驗將面臨倫理學風險，尚缺乏關于新生兒復蘇培訓降低新生兒死亡率效能的系統(tǒng)性評價[1]。山西省婦幼保健院發(fā)現(xiàn)實施新生兒復蘇對降低醫(yī)院新生兒窒息發(fā)生率有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[2]，對降低新生兒窒息死亡率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。我國第一周期新生兒窒息復蘇培訓項目中期效果評價[3]也取得了相同的結(jié)論。新生兒復蘇對于降低新生窒息死亡率的作用如何，值得關注。本文通過檢索萬方數(shù)據(jù)庫和知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)新生兒復蘇效果評價的文獻資料，采用非隨機前后對照試驗研究的二分類數(shù)據(jù)Meta分析，尋找新生兒復蘇促進我國新生兒窒息發(fā)生率、死亡率下降的證據(jù)，為向基層普及新生兒復蘇技術(shù)提供事實依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 文獻檢索

圍繞新生兒復蘇這個主題，通過關鍵詞檢索萬方數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。關鍵詞包括新生兒、復蘇、窒息、效果、現(xiàn)狀等，截止時間為2014年7月28日。

1.1.2 納入標準

2004年啟動第一周期國家級新生兒復蘇培訓項目以來，在國內(nèi)期刊發(fā)表的反映項目地區(qū)推廣應用新生兒復蘇技術(shù)現(xiàn)狀、效果等內(nèi)容的學術(shù)論文。

1.1.3 排除標準

具有以下條件之一的文獻不列入收集范圍：①2004年以前發(fā)表或2004年以后發(fā)表但反映2004年之前新生兒復蘇效果的文獻；②反映第一周期情況時，20個項目省以外的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)表的文獻；③不能反映項目實施地區(qū)新生兒復蘇現(xiàn)狀及效果的文獻；④在數(shù)據(jù)對照比較時，沒有設立對照組的文獻；⑤重復性文獻；⑥反映新生兒復蘇搶救過程中專業(yè)技術(shù)問題的文獻。

1.2 文獻收集整理

先從萬方數(shù)據(jù)庫檢索，再從知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索尚未提取的文獻，納入文獻數(shù)據(jù)收集內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年度、研究地點、時間、方法、對象、暴露時間等。由兩名研究者獨立提取文獻，交叉核對，遇有爭議時由第三者參加共同討論決定。

1.3 文獻質(zhì)量評價

參照非隨機研究系統(tǒng)評價NOS評價標準[4]，從研究對象選擇、組間可比性和結(jié)果測量3個方面，設定了干預組的代表性、干預對照組的代表性、干預方法、干預起始時尚無要觀察的結(jié)局指標、干預組與對照組的可比性、結(jié)局指標評價、觀察時間足夠長、干預組與對照組隨訪時間的完整性等8個條目，每個條目1分，總分≥5分，方為質(zhì)量可靠。

1.4 統(tǒng)計學方法

具有相同的研究主題，設立對照組判斷新生兒復蘇技術(shù)對降低新生兒窒息發(fā)生率、死亡率的作用，采用二分類數(shù)據(jù)的Meta分析。當異質(zhì)性Q檢驗P>0.10，或I2統(tǒng)計量不大于50%時，多個同類研究具有同質(zhì)性，采用固定效應模型合并統(tǒng)計量；當P<0.10，或I2統(tǒng)計量大于50%時，多個同類研究具有異質(zhì)性，采用隨機效應模型合并統(tǒng)計量。多個研究合并統(tǒng)計量統(tǒng)計學意義采用Z(U)檢驗。二分類變量指標選擇相對危險度(RR)、相對危險度降低率(RRR)，RRR=1-RR。Meta分析的數(shù)據(jù)處理在Review Manager 5.2軟件上進行。最終納入文獻組內(nèi)新生兒窒息發(fā)生率、死亡率在項目實施前后的對照比較，采用χ2檢驗的方法，在Excel工作表上進行計算。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

經(jīng)檢索收集中文文獻361篇，篩選28篇，其中綜述性文獻8篇，現(xiàn)狀類文獻(包括培訓、相關制度、設備配備等內(nèi)容)10篇，實施效果文獻10篇，經(jīng)文獻質(zhì)量評價最終入選文獻3篇。

2.2 納入文獻介紹

文獻1：第一周期新生兒復蘇培訓項目中期效果評價，2009年發(fā)表，該研究調(diào)查了35所省級醫(yī)院、37所地市級醫(yī)院、8所縣級醫(yī)院，均參加了國家級新生兒復蘇規(guī)劃化培訓，選擇2003年為干預前對照組，2006年為項目干預組[3]；文獻2：新生兒復蘇項目對降低醫(yī)院新生兒窒息發(fā)生率、死亡率的意義，2013年發(fā)表，山西省婦幼保健院2008年成為國家級復蘇項目試點醫(yī)院，文獻具體介紹了規(guī)劃化培訓、硬件配備及復蘇流程等情況，選擇2004至2007年為干預前對照組，2008至2011年為干預組[2]；文獻3：新生兒復蘇長效機制試點干預效果評價，2012年發(fā)表，為中澳合作探索建立農(nóng)村地區(qū)復蘇有效機制試點研究項目，對2008至2010年間山東和黑龍江兩省的4個縣進行橫向?qū)φ毡容^，考慮到文獻1、2為時間序列的縱向?qū)Ρ?，選擇干預縣2008年為干預前對照組，2010年為干預組。3組文獻均為第一周期新生兒復蘇培訓實施效果的對比研究，存在著前后時間差距，文獻1中不包括文獻2、文獻3的數(shù)據(jù)[5]。3組文獻干預組所在醫(yī)院均參加了規(guī)范的新生兒復蘇培訓，項目實施標準、方法、要求統(tǒng)一，統(tǒng)計學方法一致，文獻質(zhì)量評價均為7分。3組資料分別進行對照比較，新生兒窒息發(fā)生率明顯下降，有統(tǒng)計學意義，新生兒窒息死亡率僅數(shù)值上下降，但無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 新生兒窒息發(fā)生率比較

采用固定效應模型對3組新生兒窒息資料進行分析，3組新生兒窒息發(fā)生率資料異質(zhì)性Q檢驗顯示，χ2=80.52，P<0.00001，I2=98%，具有異質(zhì)性。見圖1。再采用隨機效應模型分析，結(jié)果顯示，RR=0.54，95%CI：0.33～0.91，Z=2.33，P=0.02，表示新生兒復蘇技術(shù)促進了新生兒窒息發(fā)生率的下降，與3組文獻分別進行比較的結(jié)果相一致。見圖2。相對危險度降低率RRR=0.46，95%CI：0.09～0.67，推廣應用新生兒復蘇技術(shù)使新生兒窒息發(fā)生率降低46%。

圖1 新生兒窒息發(fā)生率比較(固定效應模型)

Fig.1 Comparison of neonatal asphyxia rate(M-H Fixed)

2.3.2 新生兒窒息死亡率比較

采用固定效應模型對3組新生兒窒息死亡資料進行分析，3組資料新生兒窒息死亡率異質(zhì)性Q檢驗顯示，χ2=3.60，P=0.17，I2=44%，具有同質(zhì)性，結(jié)果顯示，RR=0.55，95%CI：0.35～0.86，Z=2.63，P=0.009，表示新生兒復蘇技術(shù)促進了新生兒窒息死亡率的下降。見圖3。相對危險度降低率RRR=0.45，95%CI：0.14～0.65，推廣應用新生兒復蘇技術(shù)使新生兒窒息死亡率降低45%。

圖3 新生兒窒息死亡率比較(固定效應模型)

Fig.3 Comparison of neonatal asphyxia mortality(M-H Fixed)

3 討論

3.1 深刻認識新生兒復蘇技術(shù)降低新生兒窒息發(fā)生率和死亡率的現(xiàn)實意義

正確掌握新生兒復蘇技術(shù)，對于降低新生兒死亡、減少傷殘及提高出生人口素質(zhì)有重要意義[6]。我國第一周期新生兒窒息復蘇培訓項目重點在省級、地市級和少數(shù)縣級醫(yī)院，第二周期向縣、鄉(xiāng)基層發(fā)展。項目實施地區(qū)接受過培訓的醫(yī)務人員對新生兒復蘇的作用應當形成了共識，事實上，第一周期復蘇培訓項目[3]新生兒復蘇操作考核合格率為72.7%，培訓的目的是為了實施規(guī)范的復蘇操作，經(jīng)過培訓規(guī)范操作卻得不到全面普及，繼往的操作得不到及時更正，表面上是新知識更新不及時、新技術(shù)推廣不到位，實質(zhì)上是思想認識不到位。全國163家醫(yī)院調(diào)查表明，一級醫(yī)院培訓率(62.5%)顯著低于二級醫(yī)院(82.5%)和三級醫(yī)院(100%)，P<0.01，一級醫(yī)院復蘇相關制度執(zhí)行情況及復蘇設備配備率均低于二級醫(yī)院和三級醫(yī)院，我國更多新生兒出生于農(nóng)村或基層醫(yī)院，把新生兒復蘇技術(shù)推廣應用到農(nóng)村基層更有現(xiàn)實意義，提示農(nóng)村基層醫(yī)院是今后新生兒復蘇培訓普及推廣的重要方向。農(nóng)村基層衛(wèi)生資源配置遠不及城市，一級醫(yī)院醫(yī)務人員綜合素質(zhì)遠不及二級以上醫(yī)院，2013年41家農(nóng)村基層一級醫(yī)院新生兒復蘇技能現(xiàn)場考核合格率僅為36.59%[7]，農(nóng)村新生兒復蘇操作合格率很難達到項目實施地區(qū)的一般水平，對新生兒復蘇作用的認識也很難達到項目培訓地區(qū)的水平。因此，深刻認識新生兒復蘇技術(shù)降低新生兒窒息發(fā)生率和死亡率的作用，將有助于復蘇培訓向農(nóng)村基層推廣，有助于農(nóng)村基層醫(yī)務人員把復蘇培訓要求自覺落實到復蘇搶救過程中，有助于農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)建立長效管理機制。

3.2 關于新生兒復蘇技術(shù)降低新生兒窒息發(fā)生率和死亡率Meta分析的思考

由于受到醫(yī)學倫理學等因素的限制，無法開展新生兒復蘇個體的隨機對照研究，尚缺乏新生兒復蘇技術(shù)降低新生兒死亡率方面的可靠證據(jù)。國外Meta分析顯示以醫(yī)院為基礎的新生兒復蘇培訓可使分娩相關足月兒死亡降低30%[2](RR=0.70，95%CI：0.59～0.84)，該研究選擇了4篇文獻，分別為中國城市地區(qū)(1997年)、印度14所大學醫(yī)院(2001年)、保加利亞所有助產(chǎn)機構(gòu)(2005年)、津巴布韋18所城市醫(yī)院(2008年)干預前后的對照比較研究，均不是個體隨機對照研究。而國內(nèi)新生兒復蘇培訓效果評價的文獻也是復蘇培訓項目開展前后的對比分析[2-3]，個別文獻是項目培訓實施地區(qū)與未實施地區(qū)的比較分析[5]，在對照比較內(nèi)容上也存在差異，有的文獻比較了強化培訓對復蘇知識技能掌握的效果[8]，有的是新、舊復蘇方法效果的對比，還有的采用婦幼衛(wèi)生監(jiān)測報告數(shù)據(jù)比較不同級別醫(yī)院的新生兒窒息發(fā)生率，沒有進行窒息死亡率的比較。國內(nèi)論證新生兒復蘇降低新生兒窒息發(fā)生率和死亡率的文獻很少，本文最終入選的3組文獻的研究范圍存在著較大的差異，樣本量差別較大，在進行Meta分析時，先進行了異質(zhì)性檢驗，選擇恰當?shù)哪Ｐ秃喜⒔y(tǒng)計量，從而規(guī)避了資料數(shù)據(jù)差異造成的影響。在新生兒窒息發(fā)生率比較時，3組數(shù)據(jù)存在著異質(zhì)性，是否與不同醫(yī)院在診斷新生兒窒息方面存在著差異有關，尚有待進一步分析，實際上3組資料都已經(jīng)分別證實了新生兒復蘇技術(shù)有效地促進了新生兒窒息發(fā)生率的下降，使用隨機效應模型合并統(tǒng)計量后，是否能完全規(guī)避異質(zhì)性影響，盡管仍需深入探討，但隨機效應模型規(guī)避異質(zhì)性影響的程度已經(jīng)并不十分重要，Meta分析結(jié)果只是進一步印證了3組資料的分析結(jié)果。從疾病診斷角度考慮，窒息死亡的診斷各級醫(yī)院應該把握在相同的尺度上，關于新生兒窒息死亡率的Meta分析結(jié)果應當是穩(wěn)定和可靠的，這恰恰是3組資料無法單獨得出的結(jié)果。Meta分析時合并統(tǒng)計量并不是簡單的數(shù)據(jù)相加，簡單的數(shù)據(jù)相加無法規(guī)避資料數(shù)據(jù)的異質(zhì)性，反而會增加系統(tǒng)誤差，因此，不能對3組資料干預前后的原始數(shù)據(jù)進行簡單的整合，用χ2檢驗的結(jié)果代替Meta分析的結(jié)果，即使統(tǒng)計檢驗結(jié)果一致也僅是偶然的巧合。3組文獻組內(nèi)比較新生兒窒息死亡率下降差異無統(tǒng)計學意義，3組資料合并統(tǒng)計量后卻有統(tǒng)計學意義，可能與樣本量小有關，提示更大范圍、更持久地推廣應用新生兒復蘇技術(shù)降低新生兒窒息死亡率的作用將更為明顯。本文最終納入文獻僅3篇，未作漏斗圖分析相關文獻發(fā)表的偏倚性，今后需要進一步篩選反映第二周期項目實施情況的新文獻資料，進行更新Meta分析，以提高評價效果。當新生兒窒息發(fā)生率和死亡率降低到較低水平時，新生兒復蘇技術(shù)對于維持基線水平、防控新生兒窒息發(fā)生率、死亡率的反彈仍將發(fā)揮重要的作用。

3.3 農(nóng)村基層推廣新生兒復蘇技術(shù)的措施

結(jié)果表明，我國第一周期推廣新生兒復蘇技術(shù)促進了新生兒窒息發(fā)生率和死亡率的下降，新生窒息發(fā)生率降低46%(RR=0.54，95%CI：0.33～0.91，P=0.02)，新生兒窒息死亡率降低45%(RR=0.55，95%CI：0.35～0.86，P=0.009)，事實證明，培訓推廣新生兒復蘇技術(shù)效果顯著。農(nóng)村、基層醫(yī)院的圍產(chǎn)醫(yī)學工作者務必加深對新生兒復蘇的理解，積極參加專題培訓，盡快更新知識，接受新技術(shù)，并應用于實際工作中。醫(yī)院管理層要深刻認識新生兒復蘇技術(shù)的實際效果，高度重視復蘇技術(shù)的培訓與推廣，建立健全院內(nèi)復蘇培訓長效機制，選拔業(yè)務骨干進修學習或參加上級部門組織的新生兒復蘇培訓，培養(yǎng)本級機構(gòu)的師資力量，因地制宜組建復蘇團隊，同時，切實加大院內(nèi)培訓模具和復蘇設備的投入力度，保障新生兒復蘇工作的順利實施。衛(wèi)生行政部門應加快向農(nóng)村基層普及推廣的速度，依托二級以上醫(yī)院，建設區(qū)域性新生兒復蘇培訓與推廣中心，探索適應當?shù)貙嶋H且行之有效的培訓方法和授課模式，加強技術(shù)指導和考核，把新生兒復蘇培訓與推廣應用納入到助產(chǎn)技術(shù)服務資質(zhì)評審與校驗中，進一步加大地方政策扶持與經(jīng)費投入，盡快建立區(qū)域性新生兒復蘇培訓與救治網(wǎng)絡，確保復蘇技術(shù)落到實處，把項目效果惠及更多新生兒。

[1]Lee A C, Cousens S, Wall S N,etal. Neonatal resuscitation and immediate newborn assessment and stimulation for the prevention of neonatal deaths:a systematic review, meta-analysis and Delphi estimation of mortality effect[J].BMC Public Health,2011, 11(Suppl 3):S12.

[2]王凌云,宋志英,曹玉蓮. 實施新生兒復蘇項目對降低我院新生兒窒息發(fā)生率和死亡率的意義[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2013,16(12):745-746.

[3]徐韜,王惠珊,宮麗敏,等.中國新生兒窒息復蘇培訓項目中期效果評價[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2009,12(6):409-412.

[4]劉鳴.系統(tǒng)評價、Meta分析設計與實施方法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

[5]徐韜,宮麗敏,王惠珊,等.我國4縣開展新生兒復蘇長效機制試點干預效果評價[J].中國兒童保健雜志,2012,20(6):504-506.

[6]Duran R, Aladag N, Vatansever U,etal. The impact of Neonatal Resuscitation Program courses on mortality and morbidity of newborn infants with perinatal asphyxia[J].Brain Dev,2008,30(1):43-46.

[7]顧建明,李鴻斌,陸平,等.如皋市民營一級醫(yī)院新生兒復蘇現(xiàn)狀分析[J].中國婦幼健康研究,2015,26(3):539-542.

[8]王寧,王寶生,高科,等.區(qū)縣級醫(yī)院醫(yī)務人員新生兒復蘇培訓效果評估研究[J].中國新生兒科雜志,2013,28(4):245-248.

[專業(yè)責任編輯：周熙慧]

卵巢切除能降低女性糖尿病患者心血管風險嗎？

已知糖尿病會增加心血管疾病風險，有部分原因可能歸咎于卵巢雄激素產(chǎn)生增多。一項新研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病女性行雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)后，未降低心血管疾病相關死亡率。

該研究納入了7 977名 ≥65 歲的女性，平均年齡為71.5歲，其中6.3%的患者有糖尿病，18%的患者切除了雙側(cè)輸卵管卵巢。在564名檢測了性激素水平的人群中，2型糖尿病患者游離睪酮比對照組高出43.6%，該現(xiàn)象的出現(xiàn)可能與參與者年齡和肥胖等因素有關，研究者還發(fā)現(xiàn)，輸卵管卵巢切除的女性與對照相比，體內(nèi)總睪酮和游離睪酮水平均較低。在2型糖尿病患者中，未切除輸卵管卵巢的女性其死于心血管疾病的風險(HR 1.95)與切除了該器官的女性均有升高(HR 2.56)?？傮w而言，輸卵管卵巢切除術(shù)本身不會增加心血管疾病死亡率(HR 1.05)。

研究結(jié)果表明，女性糖尿病患者并不會因為其切除了輸卵管卵巢，患心血管疾病的風險就會下降。卵巢分泌雄激素過多可能并不能充分解釋2型糖尿病女性心血管疾病風險高的事實。

Neonatal resuscitation technique to reduce neonatal asphyxia rate and mortality rate in China: a Meta-analysis

LI Hong-bin1, GU Jian-ming1, FENG Hai-juan2, SHEN Li2

(1.MaternalandChildHealthCareCenterofRugao,JiangsuRugao226500,China；2.People’sHospitalofRugao,JiangsuRugao226500,China)

Objective To evaluate the effect of neonatal resuscitation technique on reducing the neonatal asphyxia rate and mortality in China. Methods Wanfang data and CNKI-CAJD were retrieved to collect the literatures of neonatal resuscitation, and they were screened according to inclusion criteria and exclusion criteria. Meta-analysis of two-category data of non-randomized control study was conducted to evaluate the effect of neonatal resuscitation technique. Results Finally three articles were recruited. Meta-analysis showed that neonatal resuscitation technique applied in program areas reduced the neonatal asphyxia rate and mortality. The neonatal asphyxia rate decreased by 46% (RR=0.54,95%CI:0.33-0.91,P=0.02), and the mortality rate decreased by 45% (RR=0.55,95%CI:0.35-0.86,P=0.009). Conclusion Neonatal resuscitation technique helps to reduce neonatal asphyxia rate and mortality, so it is suggested to be promoted in countryside and basic-level hospitals.

neonatal resuscitation; asphyxia; effect; mortality rate; Meta-analysis

2015-01-05

南通市科技計劃資助項目(S11935)

李鴻斌(1968-)，男，主任醫(yī)師，主要從事兒童保健研究工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.043

R722.12

A

1673-5293(2015)05-1031-04