董 雪，徐璐行，石 鋼

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院， 四川 成都 610041 )

腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)后妊娠結(jié)局及相關(guān)影響因素分析

董 雪，徐璐行，石 鋼

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院， 四川 成都 610041 )

目的 探討腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)后患者妊娠結(jié)局及相關(guān)影響因素。方法 回顧2009年9月至2012年12月在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦科行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)并有生育要求的病例共97例。分析妊娠結(jié)局以及年齡、肌瘤大小、個(gè)數(shù)、位置等因素與術(shù)后妊娠的關(guān)系。結(jié)果 患者肌瘤位置中以前壁和后壁肌瘤最為常見(jiàn)，分別為39.18%和38.14%，肌瘤類型中以肌壁間肌瘤最為常見(jiàn)(64.95%)，而肌瘤數(shù)量中以單發(fā)性肌瘤最為常見(jiàn)(69.07%)。已妊娠者54例，妊娠率55.67%，已分娩者38例，活產(chǎn)率63.33%，剖宮產(chǎn)率78.95%。未妊娠組和妊娠組年齡構(gòu)成、肌瘤大小和盆腔粘連有顯著性差異(χ2值分別為11.80、9.27、4.07，均P<0.05)，但兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期是否貧血、有無(wú)合并癥、子宮肌瘤類型、個(gè)數(shù)、位置比較均無(wú)顯著性差異(χ2值分別為4.02、1.22、2.43、0.60、0.16、1.10、2.26，均P>0.05)。盆腔粘連對(duì)術(shù)后妊娠無(wú)影響(OR=0.40，P=0.11)，而年齡、子宮肌瘤大小是影響術(shù)后是否妊娠的重要因素(OR值分別為0.30、3.10，均P<0.05)。>30歲人群術(shù)后懷孕的概率是≤30歲人群的29.70%。子宮肌瘤>5cm的人群，術(shù)后懷孕的概率是子宮肌瘤≤5cm人群的3.10倍。結(jié)論 患者年齡及子宮肌瘤大小與術(shù)后妊娠有關(guān)，其他因素與術(shù)后妊娠無(wú)關(guān)。腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)是一種安全可靠的手術(shù)方式。合并較大子宮肌瘤的不孕癥患者，若采取輔助生殖技術(shù)失敗，應(yīng)盡早行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)，或先行手術(shù)治療以提高輔助生殖的成功率。

子宮肌瘤；腹腔鏡；子宮肌瘤挖除術(shù)；妊娠

子宮肌瘤是育齡期女性一種常見(jiàn)的良性疾病，發(fā)生率為35.00%～77.00%[1]，實(shí)際情況也可能更高，因?yàn)榇蟛糠肿訉m肌瘤無(wú)明顯癥狀，多數(shù)在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。臨床關(guān)于粘膜下子宮肌瘤的治療方式目前已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，并且已有研究證實(shí)粘膜下子宮肌瘤對(duì)于不孕的影響，手術(shù)干預(yù)切除肌瘤后，懷孕率和分娩率均有所提升[2-3]。但其他部位的子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響以及治療的決策尚存在爭(zhēng)議。本研究即對(duì)該治療方法術(shù)后妊娠情況進(jìn)行回顧性分析，旨在探索術(shù)后妊娠的相關(guān)影響因素。

1 材料及方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2009年9月至2012年12月在華西第二醫(yī)院行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)，病理學(xué)檢查報(bào)告確診為子宮平滑肌瘤；②年齡在20～40歲，有生育要求；③在院期間資料齊全且有術(shù)后隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行經(jīng)腹子宮肌瘤挖除術(shù)或腹腔鏡術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹者；②合并粘膜下子宮肌瘤或闊韌帶肌瘤；③合并惡性腫瘤；④合并先天性生殖道畸形；⑤拒絕接受術(shù)后隨訪或失訪。隨訪時(shí)間截止2014年12月，共隨訪病人408人，平均隨訪時(shí)間41.80月(24～63月)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，接受電話隨訪者97例。

1.2 手術(shù)方式

本研究納入樣本均采用全麻下腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)?；颊咂脚P位，根據(jù)肌瘤大小取臍或臍上30mm處為第一穿刺點(diǎn)(置鏡孔)，充入CO2氣體至腹腔壓力12～14mmHg，置入腹腔鏡鞘管后置攝像頭觀察腹腔及肌瘤情況，酌情選擇雙側(cè)下腹操作孔各1個(gè)，左側(cè)為主操作孔，右側(cè)為輔操作孔，主刀醫(yī)生站患者左側(cè)，助手站患者右側(cè)。取頭低足高位，予垂體后葉素注射液6IU子宮肌壁內(nèi)注射，用單極電鉤于肌瘤表面血管較少、壁薄處切開漿膜，暴露肌瘤。主刀用多齒鉗夾住瘤體向外牽拉，助手以彎鉗協(xié)助分離，完整剔除肌瘤。雙極電凝燒灼創(chuàng)面活動(dòng)性出血點(diǎn)，以2-0可吸收線八字縫合肌壁創(chuàng)面，再以2-0可吸收線間斷縫合肌壁及漿膜層。

圖1 單極電鉤于肌瘤表面切開 圖2 多齒鉗牽拉鈍性分離剔除肌瘤 圖3 對(duì)合切緣縫合肌壁創(chuàng)面 圖4 術(shù)畢

1.3 研究方法

通過(guò)醫(yī)院病案科病例管理系統(tǒng)查找篩選調(diào)閱相關(guān)病例，記錄病史資料，包括年齡、主訴、有無(wú)合并癥、圍手術(shù)期有無(wú)貧血、住院天數(shù)、術(shù)后3天內(nèi)最高體溫、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、子宮肌瘤特征(包括大小、類型、個(gè)數(shù)、位置)以及盆腔粘連情況等。通過(guò)電話隨訪了解出院后至今患者的妊娠情況，包括術(shù)后有無(wú)不孕史、術(shù)后至首次妊娠間隔時(shí)間、妊娠結(jié)局、分娩方式，有無(wú)子宮破裂、妊娠物殘留、產(chǎn)后出血等。統(tǒng)計(jì)有生育意愿者術(shù)后妊娠情況，根據(jù)術(shù)后是否妊娠，將樣本分為妊娠組與未妊娠組，分析各因素與術(shù)后是否妊娠相關(guān)，以及這種關(guān)聯(lián)性的密切程度如何。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析。對(duì)分類變量的分析采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行。有1/5以上的格子的理論頻數(shù)小于5，使用Fisher精確概率分析。多因素非線性分類變量的分析采用非條件Logistic回歸分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

患者年齡31.40±4.40歲，住院時(shí)間3.68±1.02天，術(shù)后3天最高體溫37.74±0.38℃。主訴月經(jīng)改變包括經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)周期縮短等，其中主訴既有月經(jīng)改變又有下腹痛者1例。合并癥主要指與妊娠相關(guān)的疾病，其診斷根據(jù)術(shù)前病史、術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病檢結(jié)果，采用B超、宮腔鏡等檢查方式確診。術(shù)后診斷無(wú)合并癥的患者73例，有合并癥的患者24例，其中7例患者合并2個(gè)或2個(gè)以上合并癥，見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)情況

所有患者無(wú)術(shù)中穿通宮腔，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)術(shù)后異常子宮出血，術(shù)后病理診斷均為子宮平滑肌瘤?；颊呒×鑫恢弥幸郧氨诤秃蟊诩×鲎顬槌Ｒ?jiàn)，分別為39.18%和38.14%，肌瘤類型中以肌壁間肌瘤最為常見(jiàn)(64.95%)，而肌瘤數(shù)量中以單發(fā)性肌瘤最為常見(jiàn)(69.07%)，見(jiàn)表2。

表1 腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)圍手術(shù)期患者一般情況

Table 1 General situation of patients with laparoscopic resection of uterine fibroids during perioperative period

2.3 術(shù)后妊娠及分娩情況

97例患者中有54人術(shù)后懷孕，共妊娠60次，均為自然受孕單胎妊娠。其中，36例足月產(chǎn)，2例早產(chǎn)，1例宮外孕，12例流產(chǎn)(3次人工流產(chǎn)，8次自然流產(chǎn)，1次因產(chǎn)前診斷胎兒肺部發(fā)育異常于孕6月引產(chǎn))，另有9例尚處于妊娠中。首次妊娠流產(chǎn)再次妊娠者4例(3例足月產(chǎn)，1例早產(chǎn))。妊娠率55.67%(54/97)，自然流產(chǎn)率13.33%(8/60)，活產(chǎn)率63.33%(38/60，另有9例隨訪對(duì)象處于妊娠中)，早產(chǎn)率5.26%(2/38)，剖宮產(chǎn)率78.95%(30/38)。1例于剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)大出血，術(shù)中輸血600mL。2例剖宮產(chǎn)術(shù)中診斷胎盤粘連，3例陰道分娩產(chǎn)后發(fā)生妊娠物殘留，其中1人于產(chǎn)后1月行清宮術(shù)，另外2例藥物保守治療后，宮內(nèi)殘留妊娠組織自行排出。無(wú)孕期或產(chǎn)時(shí)子宮破裂發(fā)生。術(shù)后至首次妊娠間隔時(shí)間3～48月，平均22.35月，見(jiàn)表3。

表2 腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)手術(shù)情況

Table 2 General situation of patients with laparoscopic resection of uterine fibroids during operation

表3 腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)后妊娠及分娩情況

Table 3 Pregnancy and delivery after laparoscopic resection of uterine fibroids

2.4 術(shù)后未妊娠組與妊娠組圍手術(shù)期的臨床特征比較

兩組在年齡構(gòu)成、肌瘤大小和盆腔粘連均有顯著性差異(均P<0.05)，但兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期是否貧血、有無(wú)合并癥、子宮肌瘤類型、個(gè)數(shù)、位置比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 術(shù)后妊娠情況的多因素分析

對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的3種因素進(jìn)行非條件二分類Logistic回歸分析，模型似然比G=112.74，P<0.001。盆腔粘連對(duì)術(shù)后妊娠無(wú)影響(P=0.11)，而年齡、子宮肌瘤大小是影響術(shù)后是否妊娠的重要因素(均P<0.05)。>30歲人群術(shù)后懷孕的概率是≤30歲人群的29.70%。子宮肌瘤大小>5cm的人群，術(shù)后懷孕的概率是子宮肌瘤大小≤5cm的人群的3.10倍，見(jiàn)表5。

表4 兩組圍手術(shù)期的臨床特征比較[n(%)]

Table 4 Comparison of clinical characteristics between two groups during perioperative period[n(%)]

3 討論

目前，腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)在除外粘膜下子宮肌瘤的治療上仍然應(yīng)用最多，同等情況下相比子宮血管栓塞等其他治療方法，在治療后有更高的妊娠率、活產(chǎn)率以及更低的自然流產(chǎn)率[4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，未妊娠組和妊娠組年齡構(gòu)成、肌瘤大小和盆腔粘連有顯著性差異(均P<0.05)，但兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期是否貧血、有無(wú)合并癥、子宮肌瘤類型、個(gè)數(shù)、位置比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥、雙側(cè)輸卵管積水、子宮內(nèi)膜息肉、多囊卵巢綜合征等一些可能影響懷孕的疾病可以通過(guò)手術(shù)或藥物達(dá)到一定的治療目的，所以手術(shù)輔助相關(guān)的藥物治療，仍能達(dá)到術(shù)后懷孕目的[5]。

3.1 子宮肌瘤大小與術(shù)后妊娠

本研究中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的最大徑線越大，術(shù)后妊娠的概率越高。有可能因?yàn)樾〉募×?≤5cm)對(duì)妊娠影響雖然較小，但同時(shí)存在其他影響術(shù)后不孕的因素，大的肌瘤(>5cm)與不孕的關(guān)系更密切，當(dāng)手術(shù)剔除肌瘤后，術(shù)后妊娠的概率也相應(yīng)增加。目前，關(guān)于肌壁間子宮肌瘤對(duì)妊娠影響的機(jī)制尚不十分明確，因此本文并未對(duì)子宮肌瘤大小和術(shù)后妊娠關(guān)于做深入分析，還待今后進(jìn)一步的研究。國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為肌壁間子宮肌瘤即使沒(méi)有對(duì)宮腔形態(tài)造成破壞，仍然會(huì)影響卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植的成功率，相比無(wú)子宮肌瘤的對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的妊娠率較低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6-7]。

3.2 術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)選擇

子宮肌瘤的發(fā)病隨著年齡的增長(zhǎng)有上升趨勢(shì)[8-9]，并且，年齡也是不孕的一個(gè)很重要的因素，因此，子宮肌瘤常常與不孕同時(shí)存在。對(duì)于年齡較大的患者(>30歲)，是否可在相對(duì)安全的范圍內(nèi)盡量縮短術(shù)后避孕時(shí)間，有利于術(shù)后妊娠。有報(bào)道認(rèn)為術(shù)后避孕時(shí)間應(yīng)結(jié)合術(shù)前B超及術(shù)中所見(jiàn)肌瘤大小、位置、深淺決定：漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤距離內(nèi)膜>5 mm者，可以不避孕；肌瘤底部距離內(nèi)膜3～5 mm者，避孕3～6個(gè)月；肌瘤底部貼近內(nèi)膜或者術(shù)中穿通宮腔者，避孕1年[10]；但其得出的結(jié)論并非基于前瞻性大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該證據(jù)尚不足以證明術(shù)前B超提示子宮肌瘤距內(nèi)膜的距離對(duì)術(shù)后避孕時(shí)間的指導(dǎo)價(jià)值。根據(jù)Wang等[11]的報(bào)道，術(shù)后過(guò)短避孕時(shí)間并非導(dǎo)致術(shù)后子宮破裂的重要因素。關(guān)于個(gè)體最佳的術(shù)后避孕時(shí)間還有待進(jìn)一步研究。

本研究中全部為自然受孕單胎妊娠，無(wú)采用輔助生殖技術(shù)受孕者，妊娠率55.70%，自然流產(chǎn)率13.30%，活產(chǎn)率63.30%(另有15.00%隨訪對(duì)象正處于妊娠中)。此結(jié)果與其他文獻(xiàn)[12]報(bào)道的結(jié)果相似。電話隨訪中不少患者表示術(shù)后嘗試自然受孕失敗超過(guò)1年，并未及時(shí)采取輔助生殖技術(shù)，因而錯(cuò)過(guò)最佳生育年齡，同時(shí)也出現(xiàn)肌瘤復(fù)發(fā)，導(dǎo)致妊娠幾率進(jìn)一步下降。因此，對(duì)于有生育要求的肌壁間子宮肌瘤不孕癥患者，可酌情考慮先行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)，術(shù)后若反復(fù)嘗試自然受孕失敗(超過(guò)半年)，建議盡快采用輔助生殖技術(shù)以提高妊娠率。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)是一個(gè)非常成熟的手術(shù)，具有相應(yīng)該手術(shù)技能的婦科醫(yī)生的規(guī)范操作，一般情況下不會(huì)因手術(shù)本身造成不孕，甚至可以幫助提高妊娠率。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

Pregnancy outcomes and influencing factors of patients undergoing laparoscopic myomectomy

DONG Xue, XU Lu-hang, SHI Gang

(SichuanUniversityWestChinaSecondHospital,SichuanChengdu610041,China)

Objective To explore the pregnancy outcomes and influencing factors of the patients undergoing laparoscopic myomectomy (LM). Methods From September 2009 to December 2012 totally 97 patients of uterine fibroids undergoing LM in Sichuan University West China Second Hospital with fertility requirements were selected to analyze pregnancy outcomes and their relationship with age, size, number and location of myomas. Results The most common types of myomas were anterior myomas and posterior myomas, and they occupied 39.18% and 38.14%, respectively. The most common type of leiomyoma was intramural myoma (64.95%), and single myoma was most common (69.07%). There were 54 cases of pregnancy, and the pregnancy rate was 55.67%. Thirty-eight cases had delivered, and the live production rate and cesarean section rate was 63.33% and 78.95%, respectively. Non pregnant group was significantly different from gestational age group in age constituent, size of tumor and pelvic adhesion (χ2value was 11.80, 9.27 and 4.07, respectively, allP<0.05), but the operation time, bleeding volume, whether anemia during perioperative period, complications, type, number and location of uterine fibroids were not significantly different (χ2value was 4.02, 1.22, 2.43, 0.60, 0.16, 1.10 and 2.26, respectively, allP>0.05). Pelvic adhesion had no effect on postoperative pregnancy (OR=0.40,P=0.11), but age and myoma size were important factors (ORvalue was 0.30 and 3.10, respectively, bothP<0.05). Pregnant probability of patients >30 was 29.70% of those less than 30, and that of the patients with uterine fibroids >5cm had 3.10 times of those with fibroids≤5cm. Conclusion Age and size of myomas instead of other factors have impact on postoperative pregnancy. LM is a safe and reliable surgical approach. For infertile patients with large uterine fibroids, LM should be performed when assisted reproduction technique (ART) is failed, or LM is needed for improving the successful rate of ART.

uterine myoma; laparoscopy; uterine fibroids removal; pregnancy

2015-06-08

董 雪(1989-)，女，住院醫(yī)師，在讀碩士研究生，主要從事婦科腫瘤研究。

石 鋼，教授

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.042

R713.4

A

1673-5293(2015)05-1027-04