劉大艷，朱文杰，付志紅，李雪梅

(深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518028)

不同分型的多囊卵巢綜合征患者IVF-ET后的妊娠結(jié)局

劉大艷，朱文杰，付志紅，李雪梅

(深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518028)

目的 探討行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后不同分型的多囊卵巢綜合征(PCOS)患者的妊娠結(jié)局。方法 選擇接受IVF-ET治療并成功妊娠的PCOS婦女160例，及輸卵管因素婦女350例進行回顧性分析，以身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥或<24kg/m2為界線分為4組：肥胖PCOS組28例(A組)，非肥胖PCOS組132例(B組)，肥胖輸卵管因素組41例(C組)，非肥胖輸卵管因素組309例(D組)。分析各組的臨床特征、IVF參數(shù)、妊娠及圍產(chǎn)兒結(jié)局。結(jié)果 4組間的年齡、BMI、原發(fā)性不孕比例、不孕年限、基礎(chǔ)促卵泡生成素(FSH)水平的差異均有統(tǒng)計學意義(t=12.603，P=0.031；t=21.619，P=0.000；χ2=78.681，P=0.000；t=7.838，P=0.045；t=16.264，P=0.020)。B組的人絨毛膜促性腺激素(hCG)日雌二醇(E2)水平最高、獲卵數(shù)最多，其次是A組，均多于輸卵管因素組(C和D組)，差異均有統(tǒng)計學意義(t=28.581，P=0.000；t=25.492，P=0.000)；PCOS組(A和B組)的受精率、優(yōu)胚數(shù)、移植率比輸卵管因素組(C和D組)低，差異均有統(tǒng)計學意義(t=21.642，P=0.000；t=9.863，P=0.035；χ2=27.711，P=0.000)。肥胖組(A和C組)妊娠期糖尿病的發(fā)病率及大于胎齡兒發(fā)生率比非肥胖組(B和D)高，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=14.698，P=0.002；χ2=25.003，P=0.000)；PCOS組(A和B組)小于胎齡兒的發(fā)生率高于輸卵管因素組(C和D組)，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=8.086，P=0.044)。結(jié)論 在接受IVF-ET治療的不同類型PCOS婦女中，非肥胖與肥胖PCOS的IVF參數(shù)、妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局有些不同，肥胖PCOS的獲卵數(shù)少于非肥胖PCOS，妊娠期糖尿病和巨大兒的發(fā)生率增加，但不影響其臨床妊娠率。

多囊卵巢綜合征；體外受精-胚胎移植；肥胖；妊娠結(jié)局

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期婦女生殖內(nèi)分泌和代謝功能異常導致的排卵障礙性疾病，也是臨床常見的不孕病因之一[1]。對不排卵有生育要求的PCOS患者首選促排卵治療，促排卵治療失敗的患者可采用體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)治療。高雄激素血癥和胰島素抵抗是PCOS的主要特征，可使患者易并發(fā)其他多種疾病，而肥胖也是一部分PCOS患者的重要特征[2]。一些學者報道肥胖可加重PCOS患者的高雄激素血癥和胰島素抵抗，進而導致更嚴重的排卵障礙[3]。了解肥胖型PCOS婦女妊娠期的危險因素對于預防并治療其并發(fā)癥，改善圍產(chǎn)兒預后有重要意義。因此，本研究將比較分析IVF-ET后肥胖型與非肥胖型PCOS間的妊娠結(jié)局，旨在探討肥胖對PCOS患者IVF-ET后妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2011年7月至2013年12月在深圳市婦幼保健院接受IVF-ET助孕治療并成功妊娠的PCOS婦女160例，因輸卵管因素不孕的婦女350例進行回顧性分析。PCOS婦女符合鹿特丹診斷標準：①稀發(fā)排卵或無排卵；②高雄激素血癥的臨床和(或)臨床表現(xiàn)；③B型超聲表現(xiàn)為多囊卵巢。以上3項符合2項，并排除其他疾病，如腎上腺皮質(zhì)增生、雄激素分泌性腫瘤、庫欣綜合征及高泌乳素血癥等即可診斷PCOS。研究對象的排除標準：無遺傳病家族史；無復發(fā)性流產(chǎn)史；無子宮內(nèi)膜異位癥、生殖道感染等疾病。選擇的研究對象進入IVF-ET周期前，測量身高、體質(zhì)量，計算身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：BMI=體質(zhì)量(kg)/身高平方(m2)。根據(jù)我國成人適宜的BMI范圍和超重的分組，肥胖組：BMI≥24kg/m2，非肥胖組：BMI<24kg/m2[4]。肥胖PCOS組28例(A組)，非肥胖PCOS組132例(B組)，肥胖輸卵管因素組41例(C組)，非肥胖輸卵管因素組309例(D組)。

1.2 體外受精-胚胎移植方案

所有患者均接受常規(guī)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案超排卵，即月經(jīng)第18～22d使用長效GnRH-a 1.0～1.3mg降調(diào)節(jié)，月經(jīng)第3天起使用重組促性素激素(rFSH)，啟動劑量為150～300IU，根據(jù)B超監(jiān)測情況調(diào)整其用量。當有2個卵泡平均直徑≥18mm，或有3個卵泡平均直徑≥16mm時，停用rFSH，并注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)6 000～10 000IU。注射hCG后36h經(jīng)陰道B超陰道下取卵。常規(guī)體外受精，第3天行胚胎移植后，常規(guī)用黃體支持。移植后14d尿hCG陽性確定妊娠，第5～6周行超聲檢查，若宮腔內(nèi)見妊娠囊或原始心管搏動確定為臨床妊娠。

1.3 觀察指標

對于確定臨床妊娠的患者，收集IVF的臨床及實驗室參數(shù)，隨訪并記錄妊娠情況和妊娠結(jié)局，統(tǒng)計其臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、多胎率、妊娠期糖尿病發(fā)生率、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率、小于胎齡兒比率、大于胎齡兒比率等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 不同組間患者的一般臨床特征比較

與輸卵管因素組(C和D組)相比，PCOS組(A和B組)的年齡偏小，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；肥胖組即A和C組的平均BMI高于B和D組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與輸卵管因素組(C和D組)相比，PCOS組(A和B組)原發(fā)性不孕的比例更高，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與輸卵管因素組(C和D組)相比，PCOS組(A和B組)不孕年限較短，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與輸卵管因素組(C和D組)相比，PCOS組(A和B組)的基礎(chǔ)FSH的水平較低，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 不同組間患者的體外受精參數(shù)的比較

在IVF周期中，PCOS組(A組和B組)hCG日雌二醇(E2)水平均高于輸卵管因素組(C和D組)，B組最高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組的獲卵數(shù)最多，其次是A組，均多于輸卵管因素組(C組和D組)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PCOS組(A組和B組)的受精率和優(yōu)胚數(shù)比輸卵管因素組(C組和D組)低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；4組的胚胎移植數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；輸卵管因素組(C組和D組)的移植率高于PCOS組(A組和B組)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

注：NS表示差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 不同組間患者妊娠結(jié)局和圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較

4組間的臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、多胎率、早產(chǎn)率、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率之間的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；肥胖組(A組和C組)妊娠期糖尿病發(fā)病率及大于胎齡兒發(fā)生率比非肥胖組(B組和D組)高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；PCOS組(A組和B組)小于胎齡兒的發(fā)生率高于輸卵管因素組(C組和D組)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

注：NS表示差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 不同分型的多囊卵巢綜合征患者體外受精結(jié)局

PCOS是臨床常見的不孕病因之一，有相當一部分PCOS婦女需要通過IVF-ET獲得妊娠，25%～75%的PCOS婦女存在超重和肥胖的問題，而肥胖可加重PCOS婦女的內(nèi)分泌和代謝功能異常，從而直接或間接地損害女性生殖能力，并可能對子代產(chǎn)生影響[5]。BMI是臨床上應用較為廣泛的肥胖評價指標之一，而我國人群BMI低于西方人群。本研究根據(jù)2002年中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)分析結(jié)果，以BMI為24.0kg/m2作為切點，比較分析IVF-ET后肥胖型與非肥胖型PCOS間的妊娠結(jié)局，及肥胖對PCOS患者IVF-ET后妊娠結(jié)局的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者尤其是非肥胖型，其平均年齡小于輸卵管因素的患者，F(xiàn)SH值偏低，與其他不孕的人群相比，可能PCOS患者較早出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，及時就診并發(fā)現(xiàn)排卵障礙，更早通過IVF-ET進行助孕治療，因此PCOS患者的原發(fā)性不孕比例高，不孕年限短；而肥胖型與非肥胖型PCOS之間比較無差異。本研究中PCOS患者尤其是非肥胖型，獲卵數(shù)多，但受精率和優(yōu)胚率顯著低于輸卵管因素患者，與一些學者的研究結(jié)論一致[6]，可能原因是PCOS婦女的內(nèi)分泌改變和代謝紊亂比輸卵管因素組嚴重，明顯影響卵子質(zhì)量，從而使成熟卵子的比例和受精率下降，導致PCOS患者的胚胎質(zhì)量差。PCOS患者的移植率低于輸卵管因素患者，可能是因為PCOS的hCG日E2水平高，獲卵數(shù)多，為避免卵巢過度刺激，而取消移植。本院對輸卵管因素的患者，在行IVF-ET之前，如發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，會先行腹腔鏡處理積水，改善子宮內(nèi)膜的移植環(huán)境，因此移植率較高。

一些研究認為PCOS血清促黃體生成素(LH)值升高、高雄激素血癥對卵母細胞產(chǎn)生不良影響、胰島素抵抗引起血小板功能障礙、內(nèi)分泌失調(diào)改變子宮內(nèi)微環(huán)境可能增加PCOS婦女的早期流產(chǎn)率[7-8]。與這些學者的研究結(jié)論相反，本研究中IVF-ET的PCOS患者流產(chǎn)率與輸卵管因素患者無差異，可能是因為4組患者都用了超促排卵方案，PCOS婦女在超促排卵前對血清LH值、雄激素水平和胰島素抵抗等進行了有效的控制，而且一直用黃體支持藥物保胎治療，有效降低了PCOS婦女的流產(chǎn)率。本研究中4組間的臨床妊娠率和活產(chǎn)率的差別無統(tǒng)計學意義，表明肥胖并不影響PCOS患者的臨床妊娠率。

3.2 不同分型多囊卵巢綜合征患者的妊娠及圍產(chǎn)兒結(jié)局

正常妊娠本身可以導致胰島素抵抗，胰島素抵抗也是PCOS的主要特征[9]。因此，PCOS的婦女可能會導致糖尿病和巨大兒。本研究中在肥胖組的妊娠期糖尿病發(fā)生率較高，如A組和C組，大于胎齡兒僅發(fā)生在肥胖的PCOS組。本研究結(jié)果表明PCOS妊娠期糖尿病和大于胎齡兒的發(fā)生率升高主要由肥胖引起，推測非肥胖型PCOS不是妊娠期糖尿病或巨大兒的危險因素。

高胰島素血癥可促使血管平滑肌增生，導致血管狹窄、阻力增加、血管內(nèi)皮再生障礙以及血管收縮，并且雄激素可增強血管對升壓物質(zhì)如花生四烯酸、去甲腎上腺素的反應，使血管收縮。此外，高雄激素還增加血小板的凝聚，使凝血機制失調(diào)[10]。有研究發(fā)現(xiàn)高血清總睪酮和游離睪酮可導致妊娠期高血壓的發(fā)生[11]。由于PCOS婦女存在胰島素抵抗和高雄激素血癥，因此PCOS可能是妊娠期高血壓的危險因素。一些Meta分析發(fā)現(xiàn)PCOS女性妊娠期高血壓的發(fā)生率顯著升高，但是有研究稱PCOS婦女無排卵性導致的原發(fā)性不孕癥才是妊娠期高血壓的危險因素[12-13]。在本研究中，雖然PCOS婦女原發(fā)性不孕癥的比例更高，但4組間妊娠期高血壓的發(fā)生率無差別，可能是因為妊娠期高血壓的發(fā)病也與多因素相關(guān)，如遺傳、年齡、心理因素及社會經(jīng)濟地位等，而IVF-ET的PCOS組患者年齡偏小，孕期營養(yǎng)充分，并得到家庭及醫(yī)療單位的重視，減少了妊娠期高血壓的發(fā)病率。

本研究中PCOS組中小于胎齡兒的發(fā)生率較高，可能與PCOS孕婦妊娠期子宮血管血流速度減慢，搏動指數(shù)異常，導致胎盤功能不足，影響胎兒的生長發(fā)育有關(guān)。本研究中4組間早產(chǎn)率和多胎率無差別，可能因為這4組患者均行IVF-ET，使胚胎移植數(shù)一致。

綜上所述，不同類型的PCOS婦女會出現(xiàn)不同的妊娠結(jié)局。本研究中PCOS婦女的低出生體重兒增加，其中肥胖型PCOS妊娠期糖尿病和巨大兒的發(fā)生率升高，而非肥胖型PCOS妊娠期糖尿病和巨大兒的發(fā)生率未增加。因此，在臨床工作中要特別關(guān)注IVF-ET后PCOS婦女，尤其是肥胖型PCOS的產(chǎn)前檢查，做好預防工作，改善妊娠結(jié)局。

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[專業(yè)責任編輯：呂淑蘭]

Pregnancy outcomes of different subtypes of polycystic ovary syndrome patients after in vitro fertilization and embryo transfer

LIU Da-yan, ZHU Wen-jie, FU Zhi-hong, LI Xue-mei

(MaternalandChildHealthCareHospitalofShenzhen,GuangdongShenzhen518028,China)

Objective To investigate the pregnancy outcomes of different subtypes of polycystic ovary syndrome (PCOS) patients after in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET). Methods Retrospective study was conducted among 160 pregnant women with PCOS and 350 infertile women with tubal factors who undergoing IVF-ET. They were divided into four groups: 28 cases in obese-PCOS group (group A), 132 cases in non-obese PCOS group (group B), 41 cases in obese tubal factor group (group C), and 309 cases in non-obese tubal factor group (group D) with obesity defined by body mass index (BMI) over 24kg/m2. Clinical characteristics, IVF parameters, pregnancy and perinatal outcomes were analyzed in each group. Results There were significant differences among four groups in age, BMI, proportion of primary infertility, infertility duration and basal FSH level (t=12.603,P=0.031;t=21.619,P=0.000；χ2=78.681,P=0.000；t=7.838,P=0.045；t=16.264,P=0.020). The E2level in hCG day was highest in group B, and the number of retrieved oocytes was also the most, followed by group A, both of which were significantly more than tubal factor groups (group C and D) (t=28.581,P=0.000；t=25.492,P=0.000). The fertilization rate, the number of good embryos and the implantation rate of PCOS groups (group A and B) were lower than those of the tubal groups (group C and D), and the differences were significant (t=21.642,P=0.000；t=9.863,P=0.035；χ2=27.711,P=0.000). The morbidity of GDM and the incidence of large for gestational age infant in obese groups (group A and C) were obviously higher than those in non-obese groups (group B and D) (χ2=14.698,P=0.002；χ2=25.003,P=0.000). The incidence of small for gestational age infant was higher in the PCOS groups (group A and B) than in the tubal factor groups (group C and D), and the difference was significant (χ2=8.086,P=0.044).Conclusion There are some differences in IVF parameters, pregnancy and perinatal outcomes between obese and non-obese PCOS patients who undergoing IVF-ET treatment. Compared with non-obese PCOS groups, the number of retrieved oocytes of obese PCOS women is less, and the morbidity of GDM and the incidence of large for gestational age infant increases without influence on clinical pregnancy rate.

polycystic ovary syndrome (PCOS)；in vitro fertilization and embryo transfer (IVE-ET)；obese；pregnancy outcomes

2014-12-20

劉大艷(1977-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事生殖醫(yī)學臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.033

R711.75

A

1673-5293(2015)05-1003-04