吳松柏 鐘永平 代躍洪 但東立 劉 峰 周衛(wèi)雄 黃 毅

（榮縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 榮縣 643100）

脛骨骨折治療的回顧性分析

吳松柏 鐘永平 代躍洪 但東立 劉 峰 周衛(wèi)雄 黃 毅

（榮縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 榮縣 643100）

目的回顧性分析脛骨骨折的治療方案及其優(yōu)缺點(diǎn)，提高對(duì)脛骨骨折治療的認(rèn)識(shí)。方法通過(guò)對(duì)158例脛腓骨骨折病例采用的骨折固定方案進(jìn)行系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果各種骨折固定都有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)該在個(gè)體病例的具體分析基礎(chǔ)上選擇最合適的骨折固定方案。結(jié)論脛骨骨折的固定方案應(yīng)該基于個(gè)體病例的骨折具體情況。

脛骨；骨折；固定

脛腓骨是長(zhǎng)管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%。10歲以下兒童尤其多見(jiàn)，其中以脛腓骨雙骨折最為常見(jiàn)，脛骨骨折次之，單純腓骨骨折最少。脛腓骨在小腿部，其軟組織包裹極為不對(duì)稱，肌肉組織主要位于脛腓骨前外側(cè)及后側(cè)，軟組織生物力學(xué)很不平衡。其生物力學(xué)的張力側(cè)位于前內(nèi)側(cè)。脛腓骨在小腿中位于前內(nèi)側(cè)，其骨面直接位于皮下，軟組織包裹很少，所以，骨折極易導(dǎo)致開(kāi)放性損傷。嚴(yán)重外傷，創(chuàng)口面積大，骨折呈粉碎性、污染嚴(yán)重，軟組織挫傷嚴(yán)重為本類骨折的特點(diǎn)[1]。骨折治療后尤其容易發(fā)生骨折不愈合。用什么更好的辦法來(lái)解決這一類問(wèn)題，一直是骨科界面對(duì)的難題之一。

1 回 顧

筆者統(tǒng)計(jì)脛腓骨骨折手術(shù)治療的患者，時(shí)間自1980年4月至2013年7月，共計(jì)158例。其中，男性98例，女性60例。年齡14～87歲，平均46.5歲。開(kāi)放性骨折57例，閉合性骨折101例。開(kāi)放性骨折所占比例和其他醫(yī)院機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)有較大差別，這可能和我們醫(yī)院所面對(duì)的高能量創(chuàng)傷病患較少有關(guān)。統(tǒng)計(jì)骨折固定方法中，動(dòng)力加壓鋼板72例，骨外固定架12例，普通髓內(nèi)釘5例，交鎖髓內(nèi)釘21例，鎖定鋼板46例，鎖定鋼板骨外固定2例。

脛腓骨骨折動(dòng)力加壓鋼板的應(yīng)用較早，技術(shù)也比較成熟。在臨床中也取得了實(shí)實(shí)在在的良好療效，其最大的優(yōu)勢(shì)是技術(shù)操作簡(jiǎn)單、費(fèi)效比高、骨折得到可靠的固定。但是，在大宗病例的回顧性分析中，也總結(jié)出了這一類治療方法的固有不足。其一，骨折不愈合率和延遲愈合率較高。這一結(jié)果和鋼板固定的特有技術(shù)操作規(guī)范有關(guān)。鋼板固定要求在術(shù)中充分顯露骨折區(qū)域，并且要求做骨折端骨膜下剝離。這一操作對(duì)于骨折端血液循環(huán)破壞嚴(yán)重，極易引起骨折端骨質(zhì)缺血改變，從而引起斷端間的骨組織生長(zhǎng)。其二，內(nèi)固定為偏心性固定，容易發(fā)生應(yīng)力遮擋，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。其三，骨折術(shù)后不能夠早期下地負(fù)重。

脛骨骨折應(yīng)用髓內(nèi)固定也較早，從最初的普通髓內(nèi)釘?shù)礁鞣N類型的交鎖髓內(nèi)固定系統(tǒng)。普通髓內(nèi)釘由于缺乏對(duì)骨折段的抗旋轉(zhuǎn)作用而很快被淘汰。髓內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用最大的進(jìn)步在于極大的提高了脛骨骨折的愈合率，這對(duì)于脛骨骨折本來(lái)就有不愈合傾向的問(wèn)題尤其重要。脛骨由于其中下段特有解剖形態(tài)、骨骼內(nèi)血液循環(huán)特點(diǎn)和軟組織附著特點(diǎn)，在其骨折后容易導(dǎo)致骨折不愈合，尤其是中下1/3段骨折。髓內(nèi)固定系統(tǒng)固定在骨干中軸線上，彎曲應(yīng)力為0，富有彈性，應(yīng)力遮擋小，可以有效刺激骨痂形成，有利于骨折的穩(wěn)定和愈合[2]。而其特有的手術(shù)操作方式可以明顯減少對(duì)骨折端骨骼血供的破壞。但是，髓內(nèi)固定系統(tǒng)操作中擴(kuò)髓可以引起髓內(nèi)壓增高，從而導(dǎo)致肺脂肪栓塞的發(fā)生率增高，這種危險(xiǎn)概率對(duì)于高齡患者尤其嚴(yán)重[3]。這還值得繼續(xù)深入研究。脛骨髓內(nèi)固定的脛骨近端操作由于要進(jìn)入膝關(guān)節(jié)囊，這種外來(lái)的金屬異物是否對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面造成切割損傷？是否會(huì)對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能造成損傷？是否會(huì)造成膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期疼痛？這些筆者科室團(tuán)隊(duì)正在進(jìn)行相關(guān)研究。

脛骨骨折應(yīng)用骨外固定架時(shí)間也較久。骨外固定架在實(shí)際臨床中主要用于嚴(yán)重開(kāi)放性脛骨骨折。其主要解決的目標(biāo)是小腿部軟組織的愈合問(wèn)題。如前所述，脛骨骨折發(fā)生開(kāi)放性骨折的比率是很高的。所以骨外固定架在脛骨骨折中的應(yīng)用往往是最多的。在筆者科室中，在2000年1月至2013年12月，共計(jì)使用32例/次骨外固定架，其中用于脛骨就達(dá)29例/次。對(duì)于骨端嚴(yán)重粉碎性骨折、局部軟組織開(kāi)放性創(chuàng)傷難以一期行骨折內(nèi)固定者，骨外固定架固定可以對(duì)恢復(fù)骨長(zhǎng)度、軟組織消腫、創(chuàng)口愈合極為有利[4]。但是骨外固定架在生活中很不利于褲子的穿脫，這在冬季尤其明顯影響了病患的生活質(zhì)量。并且其提供的固定力不足，容易產(chǎn)生骨折端的微動(dòng)，容易導(dǎo)致骨折肥大型不愈合。據(jù)統(tǒng)計(jì)筆者科室29例脛骨骨折，其中不愈合和延遲愈合就達(dá)5例。我們?cè)谡J(rèn)識(shí)到這一問(wèn)題后，逐漸采用一期骨外固定架固定，二期骨折內(nèi)固定的方案治療。這一方案明顯提高了脛骨骨折愈合率。

近10年來(lái)骨折鋼板的設(shè)計(jì)有了巨大進(jìn)步。其中LCP鋼板的設(shè)計(jì)就解決了以前普通鋼板的諸多缺陷。LCP鋼板應(yīng)用有以下優(yōu)點(diǎn)：①結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮固定具有創(chuàng)口小、對(duì)骨膜損傷小、對(duì)骨折端血運(yùn)破壞小；②釘板間的鎖定，使其可以作為一種內(nèi)固定支架系統(tǒng)；③自鉆鎖釘與鋼板組合鎖定后有很強(qiáng)的角穩(wěn)定性，較普通釘板固定更牢靠，更適合于干骺端和關(guān)節(jié)端骨折的固定，也更適用于骨質(zhì)疏松的骨折的固定；④自鎖功能使其無(wú)須精確預(yù)彎；⑤利于早期功能鍛煉[5]。

2 討 論

2.1 脛骨骨折治療的重難點(diǎn)：由于脛骨特有的解剖形態(tài)，其上2/3與呈接近圓柱形，其下1/3為接近三棱柱形。在其交界處為骨質(zhì)力學(xué)薄弱點(diǎn)，容易引起骨折。而其髓內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)血管是自遠(yuǎn)近端向中下1/3交界處走形，這一處也是其血供減少處，對(duì)于骨折愈合很不利。所以，脛骨骨折治療的重點(diǎn)不在于解剖復(fù)、牢固固定，而在于保護(hù)骨折處的血液循環(huán)以保證骨折的愈合。這就要求我們?cè)谂R床治療中應(yīng)該改變以“復(fù)位良好”為目標(biāo)的治療要求，而轉(zhuǎn)為以保護(hù)骨折處血液循環(huán)為主的治療要求。這些年來(lái)的微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮植入內(nèi)固定物、透視下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等均是這一治療思想的實(shí)際發(fā)展[6-12]。

而脛骨骨折的治療難點(diǎn)在于其常常伴有的嚴(yán)重軟組織損傷。脛骨前內(nèi)側(cè)面軟組織包裹少，很容易引起開(kāi)放性骨折。早期的軟組織修復(fù)及愈合往往決定著這一類骨折的預(yù)后。由于小腿前內(nèi)側(cè)的軟組織較少、較薄，加之軟組織損傷，很容易引起局部軟組織的感染性改變和缺血壞死性改變，這對(duì)骨折的治療極為困難。早期局部軟組織損傷的治療策略對(duì)于這一類骨折就顯得極為重要了。

2.2 脛骨骨折治療的展望：脛骨骨折由于其血液供應(yīng)的解剖學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)該把如何保護(hù)骨折端的血液循環(huán)放在治療策略的首位。這就要求解剖學(xué)的基礎(chǔ)研究更加深入了解其血液循環(huán)系統(tǒng)和骨愈合機(jī)制。同時(shí)，在內(nèi)固定物的研究上也應(yīng)該創(chuàng)新思維，制造出更為符合這一類骨折愈合機(jī)制的產(chǎn)品。

隨著顯微技術(shù)越來(lái)越進(jìn)步和成熟。在小腿部骨折伴有的軟組織損傷的治療中可以更多的引入顯微外科的技術(shù)成就，以盡早的修復(fù)軟組織損傷，如肌皮瓣、肌瓣、血管吻合技術(shù)等就很有利于解決這一類難題。

脛骨骨折，尤其是開(kāi)放性脛骨骨折引起的骨髓炎，這在整個(gè)脛骨骨折的治療過(guò)程中都是一個(gè)嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)，也是這一類骨折最嚴(yán)重的后果。臨床研究中應(yīng)該花更多的精力去解決這一難題。

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1671-8194（2015）05-0276-02

2013年自貢市重點(diǎn)科技計(jì)劃項(xiàng)目(第二批，編號(hào)：2013S11)