潘小梅

（襄陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441000）

血液透析臨時(shí)性血管通路的建立及護(hù)理

潘小梅

（襄陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441000）

目的探討急診血液透析無(wú)通路患者快速深靜脈置管的護(hù)理。方法195例插管患者提供階段性護(hù)理。結(jié)果股靜脈插管137例中成功125例，頸靜脈插管58例中成功50例，通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)，患者較快接受插管手術(shù)，術(shù)中配合默契，術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)論急診插管患者通過(guò)一系列綜合護(hù)理干預(yù)后，接受插管迅速，成功率高，不良反應(yīng)少。

臨時(shí)性血管通路；建立；護(hù)理

快速建立有效靜脈通路對(duì)需要急診透析而無(wú)透析通路的患者是至關(guān)重要的，尤其是高血鉀患者，隨時(shí)會(huì)有心臟猝停的可能，時(shí)間就是生命，大靜脈穿刺成功與否不僅依靠熟練的技術(shù)，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理更能協(xié)助提高手術(shù)成功率，爭(zhēng)取時(shí)間，挽救患者生命?；仡櫺哉{(diào)查分析接診急診透析無(wú)通路患者195例，其中通過(guò)頸靜脈插管患者58例，股靜脈插管患者137例，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：急診透析無(wú)靜脈通路患者行中心靜脈插管，其中股靜脈插管137例，頸靜脈插管58例，年齡14～70歲，男性患者120例，女性75例，股靜脈插管成功125例，頸靜脈插管成功50例。

1.2 方法：對(duì)插管患者提供階段性護(hù)理干預(yù)。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前心理護(hù)理：由于急診透析患者大多發(fā)病急，病情重，多有焦慮，特別是首次透析患者，由于對(duì)透析知識(shí)的缺乏，增加了患者的恐懼，所以對(duì)清醒患者在插管前除了給患者簡(jiǎn)單介紹手術(shù)的必要性、目的，手術(shù)過(guò)程外，著重介紹手術(shù)過(guò)程中如何配合，安慰患者，語(yǔ)言通俗簡(jiǎn)潔，語(yǔ)氣輕柔、中肯、鎮(zhèn)靜，以緩解患者的緊張、恐懼，得到患者理解，并能積極配合插管，為爭(zhēng)取時(shí)間可以邊解釋邊做用物準(zhǔn)備。

2.2 手術(shù)準(zhǔn)備：一般深靜脈插管如果時(shí)間允許，插管最好在手術(shù)室進(jìn)行，但在緊急情況下可在床邊插管，協(xié)助護(hù)士要選擇比較寬敞的地方用布簾或屏風(fēng)形成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，保護(hù)患者隱私，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，常規(guī)外科洗手、戴口罩帽子，穿手術(shù)衣，備齊手術(shù)所需所有物品及藥品，根據(jù)患者年齡準(zhǔn)備適宜的型號(hào)的導(dǎo)管2根，（備用一根），連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者生命體征，急救車(chē)備用。

2.3 體位護(hù)理：幫助并指導(dǎo)患者采取有利插管的體位，股靜脈插管患者采取仰臥位，穿刺側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲，大腿外展外旋，穿刺側(cè)臀部墊高，充分暴露股三角。如為患兒將大腿外展與身體長(zhǎng)軸成45°，大腿下墊一小枕，小腿彎曲與大腿成90°并由助手固定。頸內(nèi)靜脈穿刺采用平臥位，面部轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減少鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，肩下墊一小枕，告知患者體位的重要與必要性，盡量在術(shù)中保持體位直至插管成功。

2.4 術(shù)中配合：對(duì)手術(shù)過(guò)程了如指掌，預(yù)先準(zhǔn)備好每一步操作的器械，先用肝素鹽水沖好導(dǎo)管、擴(kuò)張器，把導(dǎo)絲調(diào)到合適位置，抽取10 mL肝素鹽水備用，利多卡因抽好備用，對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。股靜脈插管可以觀(guān)察患者面部表情、神志變化，從而有助于及早發(fā)現(xiàn)病情變化；頸靜脈插管因?yàn)椴荒苡^(guān)察患者面部，在術(shù)中間斷用言語(yǔ)詢(xún)問(wèn)患者情況，告知患者手術(shù)進(jìn)展，寬慰患者，通過(guò)詢(xún)問(wèn)提早預(yù)見(jiàn)發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸等并發(fā)癥，以便盡早發(fā)現(xiàn)，早處理。

2.5 術(shù)后護(hù)理：插管成功后，頸靜脈置管患者立即送放射科做X線(xiàn)檢查，確定導(dǎo)管位置是否正確，然后才能開(kāi)始透析，股靜脈插管術(shù)后可以立即開(kāi)始透析，并每半小時(shí)測(cè)量生命體征1次，但術(shù)后當(dāng)天血液透析不要用肝素，防止手術(shù)部位出血。

2.6 術(shù)后導(dǎo)管的護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作防止感染，因?yàn)楦腥臼侵霉苁〉闹饕颍诟腥竞蟛坏貌话喂?。留置?dǎo)管術(shù)后2周感染率是8%[1]，術(shù)后1個(gè)月感染率是25%，所以每次透析結(jié)束后導(dǎo)管末端與血液管道連接處必須被碘伏泡3～5 min，等自然干燥后分離，用干燥消毒敷料覆蓋，避免使用不透氣或無(wú)孔透明敷料。置管為透析專(zhuān)用，不得用于采集標(biāo)本、靜脈輸液治療。不得隨意拆開(kāi)敷料。一般插管后24 h換敷料1次，以后每周換藥3次，但敷料如有污染隨時(shí)更換[2]。

3 健康教育

術(shù)中的患者的配合對(duì)手術(shù)成功有很大影響，在手術(shù)過(guò)程中告訴患者術(shù)中要注意保持體位，不要亂動(dòng)，全身放松，避免肌肉緊張影響插管[3]。短期深靜脈置管術(shù)后保留時(shí)間因部位不同而不同，在無(wú)并發(fā)癥的情況下，可以留置2周以上。導(dǎo)管留置期間，導(dǎo)管護(hù)理很重要，首先指導(dǎo)患者要注意愛(ài)護(hù)傷口，保持傷口敷料清潔干燥，注意觀(guān)察傷口有無(wú)滲血、滲液，注意洗浴時(shí)保護(hù)敷料，避免弄濕，敷料不慎污染要及時(shí)更換，其次注意觀(guān)察導(dǎo)管的位置變化，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位要及時(shí)到醫(yī)院處理不要擅自插入或拔出。注意觀(guān)察體溫變化，如有寒顫、發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。股靜脈置管患者注意減少活動(dòng)，以減少導(dǎo)管對(duì)靜脈管壁刺激，從而減少下肢靜脈血栓形成，注意觀(guān)察下肢有無(wú)水腫，皮膚溫度改變，每日用軟尺測(cè)量檢查雙側(cè)大腿周徑是否一致，禁食含鉀高的食物、水果或藥物，少食高磷飲食，如豬腎、牛肝、鯉魚(yú)、魷魚(yú)、蝦米等?？刂汽}和液體攝入量限制體質(zhì)量增長(zhǎng)，飲食以清淡為主，用一些低鈉的調(diào)味品，如胡椒、醋、酒、五香粉、香菜等，為避免口渴，在飲品中加入檸檬片、咀嚼口香糖，用涼水漱口、含冰塊，避免飲用濃茶或咖啡。每日液體入量以“量入為出”，攝入總量是為尿量加500 mL加超濾，每日稱(chēng)重，保持透析間隔期干體質(zhì)量增長(zhǎng)不超過(guò)1 kg[4-5]。

4 討 論

本組插管患者都是急診需要透析而無(wú)通路患者，通過(guò)細(xì)致的術(shù)前心理護(hù)理、充分的手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)中患者體位合理擺放加上與醫(yī)師密切配合、術(shù)后護(hù)理，能提高插管效率和成功率，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，盡早開(kāi)始血液透析，挽救患者生命。周到細(xì)致的健康教育改善了護(hù)患關(guān)系，提高了患者遵醫(yī)的依從性，患者主動(dòng)參與密切配合，減少了導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，減少了患者的痛苦[6]。鎖骨下靜脈血流充足，活動(dòng)不受限，但操作難度大，相關(guān)并發(fā)癥多，如誤穿動(dòng)脈，血、氣胸，損失臂從神經(jīng)等，另外置管后引起鎖骨下靜脈不同程度狹窄發(fā)生率達(dá)42%～70%，嚴(yán)重者可影響同側(cè)上肢靜脈回流引起肢體腫脹，即使是狹窄較輕的患者，如日后在同側(cè)肢體建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后，手臂的靜脈回流量增加，此時(shí)將會(huì)出現(xiàn)手臂的明顯腫脹，通常需要結(jié)扎動(dòng)靜脈瘺，所以一般情況下，不提倡鎖骨下靜脈穿刺[7]。

[1]Daugirdas JT,Peter G. Handbook of dialysis[M].Lippincott Williams & Wilkins,4th edition,2008:94.

[2]祁華,陳小波,岳琴琴,等.急診血液透析臨時(shí)性血管通路的建立和護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2001,21(8):771-772.

[3]趙衛(wèi)紅.血液透析患者血管通路的選擇、監(jiān)測(cè)及其相關(guān)并發(fā)癥的治療—臨時(shí)性血管通路選擇制作、維護(hù)及并發(fā)癥處理[J].中國(guó)血液凈化,2007,6(7):358-360.

[4]楊立明,付彤,王榮友,等.建立長(zhǎng)期血液透析血管通路的臨床研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1994,10(4):18-19.

[5]曾紅兵,王進(jìn)京,孫世瀾.臨時(shí)性血管通路在血液透析中的應(yīng)用——附95例臨床分析[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志,1997,3(1):13-14.

[6]唐秀莉.血液透析經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺建立血管通路的護(hù)理體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,13(12):319-320.

[7]李靜文,李改秀,楊曼.血液透析建立臨時(shí)性血管通路的體會(huì)(附313例足背動(dòng)脈與橈動(dòng)脈穿刺對(duì)比)[J].包頭醫(yī)學(xué),2002,26(3):134.

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