代紅朝

（河南省西峽縣中醫(yī)院，河南 西峽 474500）

CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術治療高血壓性腦出血的療效觀察

代紅朝

（河南省西峽縣中醫(yī)院，河南 西峽 474500）

目的探討CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術治療高血壓性腦出血的療效。方法將高血壓腦出血患者66例，隨機分為對照組及CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術（微創(chuàng)組）。對照組予以內(nèi)科保守治療，微創(chuàng)組予以CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流治療，觀察并比較2組間的療效。結果微創(chuàng)組總有效率為73.7%，病死率為17.1%，內(nèi)科治療組總有效率為27.5%，病死率為45.4%，兩組組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術治療高血壓性腦出血較單純保守治療效果好，且能明顯提高療效，降低病死率，縮短血腫吸收時間，促進神經(jīng)功能的恢復。

高血壓性腦出血；CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術

高血壓性腦出血是臨床較為常見的一種疾病，發(fā)病急，病死率高，致殘率高。早期治療是降低后遺癥的重要措施之一。血腫清除術是治療高血壓腦出血的有效手術方式。本文旨在探討CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術治療高血壓性腦出血的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2010年9月至2012年9月我院收治的高血壓腦出血患者66例，所有患者的診斷均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的高血壓腦出血診斷標準[1]，且經(jīng)過頭顱CT確診。66例患者隨機分為兩組：①微創(chuàng)組（CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術治療組）33例，男21例，女12例；年齡52～78歲，平均64.25歲；血腫部位及出血量：基底節(jié)區(qū)26例，腦葉7例，小腦1例，其中破入腦室13例，腦室鑄型3例；血腫量，30～78 mL，平均48.9 mL。②對照組（內(nèi)科保守治療組）33例，男20例，女13例；年齡50～78歲，平均62.8歲；血腫部位及出血量：基底節(jié)區(qū)22例，腦葉10例，小腦1例，其中破入腦室11例，腦室鑄型3例；血腫量27～60 mL，平均45.2 mL。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)科保守治療組給予脫水、降顱壓、抗自由基、補充水電解質和營養(yǎng)及支持對癥治療。微創(chuàng)治療組在保守治療的基礎上選用CT定位置軟管顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術和（或）側腦室前角穿刺引流術及腰穿腦脊液引流等手術治療。

1.2.2 腦出血的微創(chuàng)穿刺方法：采用CT定位法，選擇穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，切開頭皮，用顱骨手鉆鉆透顱骨，用凹面鉆清除骨削植入鎖孔器，硬膜針刺破硬腦膜，用腦室穿刺針試穿，抽出暗紅色血液后，取特制硅膠引流管即軟通道，在鈍圓型鋼針針芯的引導下經(jīng)顱骨孔進入顱內(nèi)刺進血腫遠端，見有陳舊性血漿流出后，拔出針芯接注射器輕清回抽，抽吸原血腫的1/4～1/3，拔出鎖孔器，固定硅膠引流管于頭皮上，尾端接三通閥，并連接由大連七顆星醫(yī)用制品公司生產(chǎn)的一次性顱腦外引流器引流，常規(guī)縫合切口，無菌加壓包扎，手術結束。經(jīng)三通閥向血腫腔內(nèi)注入血腫液化劑生理鹽水2～5 mL加尿激酶20000～50000 U，關閉三通閥，閉管2～6 h打開后引流。引流器應置于高于患者頭部0～10 cm的位置，注射液化劑，一日1～3次。丘腦出血破入腦室系統(tǒng)時，行對側側腦室穿刺雙管引流術。術后常規(guī)應用止血藥、應用抗生素預防感染、脫水降顱壓、積極采取合理措施預防消化道出血、保持呼吸道通暢和水電解質酸堿平衡等對癥支持治療。術后第1、2、5、7天復查頭顱CT，血腫基本清除后拔管。

1.3 治療效果評價標準。根據(jù)患者發(fā)病后半年日常生活能力恢復情況進行分級：徹底恢復正常生活即可評定為1級；恢復部分日常生活或可獨立進行家庭生活可評定為2級；不能獨立進行，需他人幫助，拄拐可行走可評定為3級；患者需一直臥床，但意識清晰即可評定為4級；患者處于植物生存狀態(tài)可評定為5級。臨床有效包括1、2、3級，臨床無效包括4、5級。

2 結 果

微創(chuàng)組存活27例，病死：6例，病死率17.1%。死亡原因：繼發(fā)腦干損傷1例，并發(fā)嚴重肺部感染2例，并發(fā)急性心肌梗死1例，合并糖尿病腎病腎功能衰竭1例，多器官功能衰竭1例。存活患者術后隨訪半年1級7例，2級9例，3級9例，4級2例，5級2例，總有效率為73.7%。內(nèi)科治療組存活18例，病死：15例，病死率45.4%。死亡原因：再出血合并腦疝6例，繼發(fā)腦干損傷2例，并發(fā)嚴重肺部感染5例，多器官功能衰竭2例。存活病例隨訪半年，1級1例，2級4例，3級8例，4級5例，5級4例，總有效率為27.5%。微創(chuàng)組總有效率為73.7%，病死率為17.1%，內(nèi)科治療組總有效率為27.5%，病死率為45.4%，兩組組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

高血壓性腦出血起病急、病死率及致殘率極高，縣鄉(xiāng)或城鄉(xiāng)結合部位多發(fā)，目前治療以內(nèi)科保守治療為主，有條件的醫(yī)院開展導航儀定向、神經(jīng)內(nèi)鏡手術、錐顱碎吸引流、開顱血腫清除術。傳統(tǒng)的開顱手術多需特殊麻醉，手術操作較復雜、手術時間相對較長，對患者創(chuàng)傷大，住院時間長，基層醫(yī)院不具備開顱條件。導航儀定向、神經(jīng)內(nèi)鏡手術雖然療效尚可，但是需要高昂的設備，在基層醫(yī)院更不能開展。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術的應用為顱內(nèi)血腫的治療開辟了新的途徑，但是由于定位不準確等因素也影響本技術的普及。我們采用CT定位對33例患者采用微創(chuàng)手術治療，克服了定位不準確，穿刺進針偏斜等難題，取得了較好的療效，現(xiàn)將治療經(jīng)驗總結如下。

3.1 手術時機：一般發(fā)病后6～12 h進行手術，過早出血未止，術后再出血、病死率增加；太遲會因血腫壓迫腦組織或化學物質引起腦損傷[2]。

3.2 術中血腫抽吸量：在發(fā)病超早期機6 h內(nèi)時，應盡量少抽吸血腫，抽吸量不超過1/3；發(fā)病早期7～48 h時，抽吸量可達2/3左右；發(fā)病超過48 h時應盡量抽吸。抽吸量過多血腫腔壓力變小導致再出血。另外顱壓下降過快中線結構擺動造成腦干繼發(fā)性損害。

3.3 術后再出血原因及處理：術后再出血主要與術前早期應用甘露醇、術中操作粗暴、過多抽吸血腫量、過度引流、術后血壓控制得不是很理想、低顱壓、沖洗不當?shù)戎T多因素存在密切的關系[3]。一旦發(fā)生再出血，需在第一時間進行開放引流，通常情況下即可止血，但如果采取上述措施仍存在出血量大、引流困難的情況，則需要根據(jù)患者的具體情況進行開顱術，以此達到清除血腫的最終目的[4]。

3.4 定位準確：定位和進針準確是手術成功能的關鍵。采用術前CT下定位，頭部劃線，術中復查CT了解穿刺深度。

3.5 如何加快血腫液化排出：出血量＞50 mL者采取多管引流，適量增加每日沖洗及應用液化劑的次數(shù)，加速血塊充分溶解及順利排出，同時對引流情況進行密切觀察，出現(xiàn)引流不暢時積極尋找原因并及時處理[5]。大量血腫，尤其是80 mL以上時，多采取雙管或多管技術。

3.6 留管時間：留管時間一般不超過3～5 d，不超過7 d。腦室出血患者需適當延長留管時間，根據(jù)情況分期拔管。

3.7 影響預后的因素[6-10]：①術前術中術后血壓是否控制達標；②進行手術的時間；③積極預防各種并發(fā)癥；④合理應用血腫液化劑及含量。

總之，CT定位置軟管顱內(nèi)血腫碎吸引流術有如下優(yōu)點：①操作簡便，不受設備的限制，只要有CT機的醫(yī)院即可開展；②安全有效，有利于危重患者的救治；③對腦損傷輕微，所用管道為特殊硅膠管，避免置管過程中對血管神經(jīng)損傷，有利于功能恢復；④穿刺沖洗液中增加了血腫液化劑，促進血塊溶解，降低病死率。

[1]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準[J].中國實用內(nèi)科雜志,1997,17(5):313-314.

[2]鐘高賢,王偉,唐洲平,等.急性腦卒中患者腦水腫動態(tài)變化及微創(chuàng)血腫清除術減輕腦水腫作用的研究[J].臨床神經(jīng)病學雜志, 2006,19(2):99-101.

[3]汪大慶,張強,鹿克華,等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺外引流術后再出血的相關分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2013,15(22):22-23.

[4]王卓.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術臨床相關問題的探討[J].吉林醫(yī)學信息,2006,23(Z1):5-6.

[5]張學虎,孟玉平,徐濤.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床療效[J].白求恩醫(yī)學雜志,2014,12(5):499-500.

[6]方黎曉,張佳克,范龍龍,等.外科治療高血壓性腦出血預后影響因素分析[J].武警醫(yī)學院學報,2010,19(6):469-470.

[7]王成宏.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術治療高血壓性腦出血102例分析[J].貴陽中醫(yī)學院學報,2012,34(2):68-70.

[8]張秀波.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓性腦出血的護理[J].基層醫(yī)學論壇,2012,16(3):305-307.

[9]胡北泉,楊松,廖光查,等.YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針治療高血壓性腦出血48例體會[J].右江醫(yī)學,2013,41(2):208-209.

[10]鐘波,劉艷紅.高血壓腦出血微創(chuàng)清除術64例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(1):86-87.

R743.34

B

1671-8194（2015）05-0162-02