王立波 王亞蘭 湯春波 周 永 周酉楓 孫瑩瑩 張 萍 邵吉紅

(浙江省寧波市泌尿腎病醫(yī)院手術(shù)室，寧波 315100)

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護(hù)理園地·

輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管治療輸尿管中上段結(jié)石的護(hù)理配合

王立波 王亞蘭 湯春波 周 永 周酉楓 孫瑩瑩 張 萍 邵吉紅

(浙江省寧波市泌尿腎病醫(yī)院手術(shù)室，寧波 315100)

本文總結(jié)我科2012年1月～2013年12月輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管治療輸尿管中上段結(jié)石84例的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。所有患者圍術(shù)期均能積極配合治療和護(hù)理，76例成功取石，無結(jié)石殘留；6例輸尿管上段結(jié)石移至腎內(nèi)，其中3例改輸尿管軟鏡下碎石，3例改經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；2例輸尿管結(jié)石嚴(yán)重扭曲，置入封堵導(dǎo)管失敗，改開放手術(shù)取石。術(shù)中無輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后無發(fā)生尿源性膿毒血癥發(fā)生。我們認(rèn)為充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嫻熟的術(shù)中護(hù)理配合是保證手術(shù)順利進(jìn)行及提高手術(shù)效率的有效護(hù)理措施，也是患者術(shù)后順利康復(fù)的必要條件。

封堵取石導(dǎo)管； 輸尿管結(jié)石； 護(hù)理配合

輸尿管結(jié)石一般形成于腎臟，活動(dòng)后排入輸尿管內(nèi)，排出體外的概率為31%～93%[1]，直徑>6 mm的結(jié)石排出概率更小。隨著泌尿腔道手術(shù)的迅速發(fā)展，腔內(nèi)碎石已經(jīng)成為多數(shù)尿路結(jié)石的首選治療方案[2]。封堵取石導(dǎo)管在輸尿管鏡下聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石能有效防止結(jié)石漂移，提高結(jié)石清除率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，治療成本低，臨床應(yīng)用價(jià)值高[3]，患者容易接受。我院2012年1月～2013年12月采用封堵取石導(dǎo)管在輸尿管鏡下聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石84例，療效良好，現(xiàn)將護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組84例，男54例，女30例。年齡28～75歲，中位年齡48歲。臨床表現(xiàn)：腰痛84例，血尿58例，尿路感染32例。輸尿管上段結(jié)石58例，中段結(jié)石26例；左側(cè)52例，右側(cè)32例；結(jié)石直徑6～20 mm，平均13 mm。輕度積水48例，中度積水30例，重度積水6例。術(shù)前均行X線及CT檢查明確診斷，無手術(shù)禁忌證，術(shù)前準(zhǔn)備充分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 儀器和設(shè)備 美國科醫(yī)人60 W鈥激光碎石機(jī)，碎石光纖，德國Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡，斑馬導(dǎo)絲，輸尿管抓鉗，國產(chǎn)灌注泵，德國Storz腔鏡系統(tǒng)，上海英諾偉Tmivx-sc10封堵導(dǎo)管，套石籃，碎石光纖等。

1.2.2 手術(shù)操作 24例全身麻醉，60例腰麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)晨常規(guī)拍X線片確認(rèn)結(jié)石無移動(dòng)。取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱，找到輸尿管開口后逆行放置斑馬導(dǎo)絲，在灌注泵和導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡緩慢上行，低壓灌注，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后將輸尿管鏡退出少許，將封堵取石導(dǎo)管葉片在展開狀態(tài)下自輸尿管鏡工作通道孔置入，直到葉片伸出輸尿管鏡。繼續(xù)緩慢推送封堵導(dǎo)管，使其尖端向結(jié)石與輸尿管黏膜間穿過，待葉片完全越過結(jié)石后，拉緊取石導(dǎo)管手柄，使葉片折疊成球，封堵結(jié)石近端輸尿管，設(shè)置碎石光纖能量1.0～1.5 J，頻率15～20 Hz，直視下碎石，生理鹽水緩慢灌注，以表面蠶蝕、周緣穿孔、中央穿孔等方法將結(jié)石完全粉碎至2 mm以內(nèi)，回拉封堵取石導(dǎo)管，球狀葉片附帶結(jié)石碎片拖出輸尿管，術(shù)畢留置Cook F6輸尿管支架和尿管。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：護(hù)士通過術(shù)前訪視時(shí)與患者的溝通，取得患者信任，向患者分析手術(shù)目的、方法，指導(dǎo)術(shù)中配合及注意事項(xiàng)，特別強(qiáng)調(diào)本次手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。準(zhǔn)備相關(guān)的手術(shù)圖譜讓患者更直觀地了解手術(shù)過程，從而消除思想顧慮。②物品準(zhǔn)備：術(shù)前1 d護(hù)士常規(guī)檢測手術(shù)所需設(shè)備的性能是否完好，術(shù)前30 min開機(jī)，使機(jī)器通過自檢系統(tǒng)處于等待工作狀態(tài)；檢查一次性耗材如斑馬導(dǎo)絲、封堵取石導(dǎo)管、輸尿管支架等是否齊全，確保術(shù)中使用。③術(shù)前準(zhǔn)備：將患者的影像學(xué)資料安放在觀片燈上，建立靜脈通道，一般穿刺患者左手前臂靜脈，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉操作，安置膀胱截石位，改變體位時(shí)防止墜床。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 安排面積大的手術(shù)間，有下接下水道裝制的泌尿?qū)？剖中g(shù)床及專用膀胱截石位配件，溫度調(diào)節(jié)至24 ℃左右，濕度調(diào)節(jié)至60%左右。將監(jiān)視系統(tǒng)和灌注泵放置在患者右側(cè)，鈥激光碎石機(jī)安放在患者左側(cè)，妥善連接各儀器的接口。術(shù)前30 min常規(guī)靜脈注射抗生素。手術(shù)所需物品及內(nèi)鏡均為滅菌要求，采用密閉式灌注液沖洗[4]。麻醉平穩(wěn)后安置膀胱截石位，輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后，體位調(diào)為頭高臀低位[4]。保持視野清晰前提下盡可能控制灌注壓，灌注壓力控制在20～25 kPa。 美國科醫(yī)人鈥激光60 W碎石機(jī)，365 μm碎石光纖，設(shè)置能量1.0～1.5 J，頻率15～20 Hz，腳踏開關(guān)外包防水套。術(shù)中留取尿液標(biāo)本送尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，巡回護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)督無菌操作，避免不必要的人員進(jìn)出手術(shù)室，防止感染和交叉感染。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)畢改置平臥位，防止墜床，檢查有無皮膚發(fā)紅者和壓傷，檢查生命體征及各引流管道和輸液通路，送患者回病房并床頭交班。②器械：嚴(yán)格按照內(nèi)鏡清洗消毒流程進(jìn)行操作，并做好使用登記。③體位墊使用后應(yīng)清洗、消毒、配套放置原處。④術(shù)后健康指導(dǎo)：我科室將各種泌尿外科引流管的作用和注意事項(xiàng)制作成圖片和健康處方，巡回護(hù)士在術(shù)后訪視時(shí)，通過圖片和健康處方進(jìn)行特別指導(dǎo)。指導(dǎo)患者多飲水、注意休息，雙J管留置期間減少上下樓梯及過度活動(dòng)，避免上舉及下蹲動(dòng)作，不提重物，以減少血尿或輸尿管支架脫落的發(fā)生。囑4周后按時(shí)回院在膀胱鏡下拔除雙J管，并做KUB或B超檢查。給予飲食方面的指導(dǎo)，宣傳飲食成分結(jié)構(gòu)與結(jié)石的關(guān)系，限制食物中草酸的攝入，如柑橘類果汁(橘、柑、葡萄、柚、檸檬等)以及咖啡、茶和酒精飲料。術(shù)后妥善固定導(dǎo)尿管，保持通暢，防止受壓、反折、堵塞。連接引流袋的位置不得高于床面，防止引流不暢或逆流感染[5]。

2 結(jié)果

84例積極配合手術(shù)。76例成功取石，無結(jié)石殘留，其中22例直徑1.0～2.0 cm輸尿管結(jié)石并與黏膜嵌頓較緊的患者，先行鈥激光碎石，待結(jié)石松動(dòng)或形成小通道后，再置入封堵導(dǎo)管成功碎石；14例結(jié)石被輸尿管黏膜增生的肉芽組織包裹，先用低能量的鈥激光切除肉芽組織，顯露結(jié)石，再置入封堵導(dǎo)管，碎石后用生理鹽水沖洗，或牽拉封堵導(dǎo)管，使結(jié)石碎片拖出輸尿管口；其余40例均順利置入封堵導(dǎo)管成功碎石取石。6例輸尿管上段結(jié)石移至腎內(nèi)，其中3例改輸尿管軟鏡下碎石，3例改經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。2例輸尿管結(jié)石嚴(yán)重扭曲，置入封堵導(dǎo)管失敗，改開放手術(shù)取石。術(shù)中無輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后無發(fā)生尿源性膿毒血癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均45 min；術(shù)中出血量20～100 ml，平均30 ml。術(shù)后住院3～8 d，平均4.5 d。

3 討論

目前，治療輸尿管上段結(jié)石腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)方法有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)等。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因?qū)δI臟有損害且存在大出血等手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，已較少應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石。輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石較理想術(shù)式，但因輸尿管軟鏡設(shè)備昂貴且易損壞大大限制了該技術(shù)的應(yīng)用。輸尿管鏡碎石取石術(shù)容易造成結(jié)石逃逸至腎盂、腎盞內(nèi)導(dǎo)致結(jié)石殘留。

在輸尿管鏡下聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用封堵取石導(dǎo)管治療輸尿管中上段結(jié)石是一項(xiàng)新技術(shù)，能有效阻止結(jié)石逃逸至腎盂、腎盞內(nèi)，大大提高手術(shù)成功率。封堵取石導(dǎo)管適用于：①輸尿管結(jié)石未被息肉完全包裹，未造成輸尿管完全梗阻，結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張不明顯；②輸尿管管內(nèi)光滑，無明顯狹窄及扭曲；③輸尿管碎石術(shù)后石街；④結(jié)石直徑﹤1.5 mm。該項(xiàng)技術(shù)要求手術(shù)醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和精湛的技術(shù)操作，手術(shù)準(zhǔn)備的器械、物品比較特殊，護(hù)理配合要求高。

選擇熟悉手術(shù)流程、對(duì)手術(shù)器械及設(shè)備熟練掌握的泌尿?qū)？谱o(hù)士擔(dān)任巡回工作，以便熟練配合醫(yī)生手術(shù)操作，正確擺放和使用設(shè)備儀器，以防因操作失誤損壞設(shè)備及影響手術(shù)進(jìn)行。準(zhǔn)備合適的手術(shù)設(shè)備器械是手術(shù)成功的保障。本組使用內(nèi)腔較大的德國Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡能將封堵取石導(dǎo)管在輸尿管硬鏡直視下置入。

碎石過程中為保持術(shù)野清晰，需要使用生理鹽水灌注液，未加溫的灌注液沖洗可使患者體溫下降，出現(xiàn)寒顫不適，易并發(fā)心肺功能改變，在低溫季節(jié)尤其明顯，因此，灌注液宜加溫至38 ℃左右。術(shù)中為防結(jié)石移位灌注液必須低壓灌注[3]，同時(shí)低壓可減少灌注液吸收入血從而避免尿源性膿毒血癥發(fā)生，因此，灌注壓力控制在能保持視野清晰即可。同時(shí)注意術(shù)中及時(shí)添加沖洗液，防止液體走空。

結(jié)石下方輸尿管嚴(yán)重扭曲等原因可導(dǎo)致置入封堵導(dǎo)管失敗，需要改行開放手術(shù)。盡管術(shù)中低壓灌注并采用頭高臀低位，對(duì)于輸尿管結(jié)石位置較高且輸尿管近端擴(kuò)張明顯者，結(jié)石仍能通過封堵取石導(dǎo)管逃逸至腎盂、腎盞內(nèi)導(dǎo)致結(jié)石殘留。若殘留結(jié)石較大則需改行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或輸尿管軟鏡取石術(shù)。若改變術(shù)式應(yīng)與患者及家屬做好充分溝通，同時(shí)準(zhǔn)備相應(yīng)的手術(shù)物品及器械。本組3例改行輸尿管軟鏡下碎石，3例改行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，2例輸尿管結(jié)石嚴(yán)重扭曲，置入封堵導(dǎo)管失敗，改開放手術(shù)取石。

封堵取石導(dǎo)管的應(yīng)用在提高碎石成功率的同時(shí)，也存在一定的缺陷，如輸尿管穿孔，輸尿管黏膜撕脫及脫套，因此，術(shù)中安置封堵取石導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作必須輕柔，拖拉結(jié)石過程中如遇阻力，先將葉片完全展開再退出，防止輸尿管撕脫。本組無輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

總之，輸尿管封堵導(dǎo)管聯(lián)合鈥激光治療輸尿管中上段結(jié)石能有效防止結(jié)石漂移，結(jié)石殘留率低，創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低，患者容易接受，在輸尿管中上段結(jié)石的治療中有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。作為手術(shù)室?？谱o(hù)士，必須與時(shí)俱進(jìn)，不斷學(xué)習(xí)先進(jìn)的手術(shù)配合方法及相關(guān)知識(shí)，是保證手術(shù)順利進(jìn)行及提高手術(shù)效率的關(guān)鍵；術(shù)后觀察生命體癥的變化及并發(fā)癥，做好各種導(dǎo)管的管理，是護(hù)理好患者的有效措施。本組84例通過精心細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備和嫻熟的術(shù)中護(hù)理配合確保手術(shù)的順利進(jìn)行和患者的康復(fù)。

1 吳階平，主編.泌尿外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.546.

2 李 遜,何朝輝,曾國華,等.上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療方法探討.臨床泌尿外科雜志,2004,19(6):325-327.

3 陳 奇, 王立鶴,潘家斗,等.一種新穎輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用初探.臨床泌尿外科雜志,2011,26(5):358-360.

4 韓金利，謝文練，許可慰，等.急性輸尿管結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的微創(chuàng)治療.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(5)：435-436.

5 胡 蓉,劉東亮,石 否,等.輸尿管鏡下尿路結(jié)石鈥激光碎石術(shù)的護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2005,2(18):1655-1656.

(修回日期：2015-05-13)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Nursing Cooperation of Ureteroscopic Homium Laser Lithotripsy with Ureteral Occlusion Device for Upper Ureteral Calculi

WangLibo,WangYalan,TangChunbo,etal.

OperationRoom,NingboUrologicalandNephropathicHospital,Ningbo315100,China

Correspondingauthor:ShaoJihong,E-mail: 1210112913@qq.com

【Summary】 This article summarized the nursing experience in ureteroscopic holmium laser lithotripsy with ureteral occlusion device in 84 patients with upper ureteral calculi from January 2012 to December 2013. All the patients cooperated well during treatment and nursing care. The stones were successfully removed in 76 patients without residual stones. There were 6 cases of upper ureteral stones moving into the kidney, 3 of which were given flexible ureteroscopic lithotripsy and the other 3 of which underwent percutaneous renal lithotripsy. Two patients failed in occlusion device placement due to severe twisted clculi, who were given open surgery. No severe intraoperative complications occurred, such as ureteral perforation, ureteral mucosal rupture, or massive hemorrhage. No urinary sepsis happened postoperatively. Adequate preparation and skilled nursing cooperation play an important role in both operation and patients’ recovery.

Ureteral occlusion device; Ureteral calculi; Nursing cooperation

，E-mail：1210112913@qq.com

R693+.4

B

1009-6604(2015)09-0862-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.029

2015-03-25)