旋 靜楊世艷

（1 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤血液科，吉林 長春 130021；2 遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847）

益氣養(yǎng)血法配合疏肝解郁法治療特發(fā)性血小板減少性紫癜1例體會

旋 靜1楊世艷2

（1 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤血液科，吉林 長春 130021；2 遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847）

益氣養(yǎng)血法；疏肝解郁法；特發(fā)性血小板減少性紫癜

特發(fā)性血小板減少性紫癜又稱原發(fā)免疫性血小板減少癥，是一種由多種機制共同參與的獲得性自身免疫性疾病。本病是由細胞免疫和體液免疫共同介導的，致使血小板生成受抑和破壞過多，出現(xiàn)血小板減少伴或不伴出血傾向（以皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血為主）為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學中并無對“特發(fā)性血小板減少性紫癜”病名的記載，但歷代醫(yī)家對本病的相關論述頗多?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床表現(xiàn)，將其歸為“虛勞”、“血證”等范疇。成人特發(fā)性血小板減少性紫癜多為慢性起病，多歸為“虛勞”范疇。經(jīng)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其病機多為肝郁脾虛，治療上以益氣養(yǎng)血、疏肝健脾為主。現(xiàn)將臨床中治療有效病例陳述如下。

1　臨床資料

患者女性，56歲，因間斷乏力10個月，加重伴雙下肢瘀點瘀斑1周，于2012年4月6日于我科門診就診。

該患者緣于入院10個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴皮膚瘀點瘀斑，遂于吉大一院就診，行相關檢查確診為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，予激素等對癥治療，血小板上升，但未至正常，激素逐漸減量，激素減量過程中，患者血小板逐漸下降。8個月前患者血小板明顯下降，再次于吉大一院就診，予丙球及激素等對癥治療，病情穩(wěn)定出院。1周前患者乏力癥狀加重，伴雙下肢皮膚散在瘀點瘀斑，未予重視，未予治療，今日患者未尋求中醫(yī)藥治療于我院門診就診，行血常規(guī)示：白細胞計數(shù)4.49×109/L，紅細胞計數(shù)4.44×1012/L，血紅蛋白128 g/L，血小板8×109/L。病程中無頭暈頭痛，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無咳嗽咯痰咯血，無腹脹腹痛腹瀉，無肉眼血尿及黑便，無鼻衄，齒衄?，F(xiàn)癥：乏力，雙下肢散在瘀點瘀斑，飲食尚可，睡眠尚可，大小便正常。患者自備血液、骨髓細胞檢查示（吉大一院，2011-06-16）：全片找到巨核細胞100個，分類50個，其中原始巨核3個，幼稚巨核5個，顆粒巨核42個。血小板少見。檢驗診斷：巨核細胞成熟障礙。自帶骨髓活檢示（吉大一院，2011-06-20）：巨核細胞5個/mm2。巨核細胞分布減低。診斷意見：骨髓有核細胞增生減低。查體：雙下肢皮膚可見散在瘀點瘀斑，色淡紅，直徑約2～3 mm，不凸出皮膚表面，壓之不褪色。舌質淡，體大有齒痕，苔薄白，脈細澀。

根據(jù)患者癥狀、舌苔、脈象，明確中醫(yī)臨床診斷：虛勞，氣血虧虛；紫斑，氣不攝血。根據(jù)患者癥狀、體征及理化檢查結果，明確西醫(yī)臨床診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜（建議使用激素及靜注人免疫球蛋白治療，但患者拒絕）。

予以益氣養(yǎng)血中藥湯劑口服，具體方藥如下：黨參15 g，白術15 g，黃芪30 g，當歸15 g，炙甘草10 g，茯神15 g，酸棗仁30 g，木香10 g，龍眼肉25 g，柏子仁25 g，炙遠志10 g，仙鶴草10 g，茜草10 g，大薊10 g，小薊10 g，白茅根10 g。上方水煎取汁300 mL，150 mL早晚分次口服。4月7日復查血常規(guī)回報：血小板9×109/L。服上方4劑后，考慮患者脾虛，不能運化水濕，故舌體胖大有齒痕，于上方中加蒼術10 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，以健脾利濕。4月12日血常規(guī)回報：血小板9 ×109/L。4月17日血常規(guī)回報：血小板8×109/L。服上方7劑后，考慮腎可主骨生髓，腎中元陰元陽充足，可滋補后天，生化氣血，故于上方中加桑葚10 g，菟絲子10 g，巴戟天10 g，山藥10 g，山萸肉10 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g。4月21日血常規(guī)回報：血小板13×109/L。4月24日血常規(guī)回報：血小板16×109/L。4月28日血常規(guī)回報：血小板10×109/L。5月5日血常規(guī)回報：血小板18×109/L。服用上方19劑，考慮患者久病肝郁不解，肝郁乘脾，脾氣虛弱，不能化生氣血，氣血虧虛而發(fā)為本病，故加入疏肝理氣制品，上方加白芍10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，香附10 g。5月8日血常規(guī)回報：血小板27×109/L。5月11日血常規(guī)回報：血小板33×109/L，乏力減輕，皮膚瘀點瘀斑消失。5月15日血常規(guī)回報：血小板39×109/L。6月7日血常規(guī)回報：血小板28× 109/L。6月20日血常規(guī)回報：血小板32×109/L。7月4日血常規(guī)回報：血小板47×109/L。至2012年7月4日患者服上方60劑，此后患者停藥，血小板波動在（30～40）×109/L，乏力癥狀明顯緩解且未再出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，定期隨訪2年，患者可正常生活及工作，未再使用激素及靜注人免疫球蛋白治療。

2　討 論

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種由免疫因素介導的血小板減少性疾病，又稱為免疫性血小板減少癥。臨床中以血小板計數(shù)減少和皮膚、黏膜出血為特征。根據(jù)本病發(fā)病時的臨床表現(xiàn)和血小板減少的時間將其分為急性ITP和慢性ITP?，F(xiàn)代醫(yī)學以糖皮質激素及靜脈輸注丙種球蛋白作為本病的一線治療。二線治療包括脾切除、其他藥物治療（抗CD20單克隆抗體、血小板生成藥物、長春新堿、環(huán)孢素A等）。治療過程中。但其治療過程中，均存在一定的缺點。傳統(tǒng)醫(yī)學文獻中雖無“特發(fā)性血小板減少性紫癜”病名的記載，但古代醫(yī)家對于該病的相關論述頗多。現(xiàn)在將特發(fā)性血小板減少性紫癜歸于“血證”、“紫斑”、“肌衄”、“葡萄疫”、“虛勞”的范疇。黃振翹[1]等認為ITP的病因包括外邪侵襲、七情內(nèi)傷、飲食所傷、勞倦過度、瘀血內(nèi)阻；以上原因均可導致心、肝、脾、腎受損，以致臟腑功能失調，氣陰耗傷而導致脈絡受損，血液溢于脈外而導致出血。蔣文明[2]認為本病的病機責之于火、虛、瘀。俞亞琴[3]等認為ITP的發(fā)生多由飲食、勞倦、六淫、七情等因素損及臟腑氣血所致。姚乃中[4]則認為火邪是ITP發(fā)病的主要因素。章亞成[5]認為慢性ITP多見于成人更應重視氣陰兩虛與肝郁證候的治療。成人女性多肝郁之變，病越久越為突出。梁冰[6]等則認為情志失調是本病病情進展變化的主要因素。經(jīng)過長期臨床研究，本人發(fā)現(xiàn)特發(fā)性血小板減少性紫癜，尤其慢性型患者，其最主要的病因病機為脾氣虧虛，不能運化水谷精微，不能化生氣血而導致氣血虧虛而發(fā)為本病，治療上以益氣養(yǎng)血健脾為主，方用歸脾湯加減，臨床中部分患者療效確切。但臨床中還有一部分患者，尤其是慢性ITP患者，病程長，病情遷延不愈，反復發(fā)作，治療后效果欠佳，考慮這類患者精神壓力大，對治療灰心喪氣，致使情志抑郁，佐以疏肝理氣之品，效果滿意?？紤]該患者久病，脾氣虧虛，氣血虧虛，使用歸脾湯加減，但療效欠佳，考慮該患病程長，日久肝氣郁結，加用柴胡疏肝散，療效尚可，患者血小板較之前明顯上升。故臨床中，我們應多考慮情志致病，往往會取得滿意的療效。

[1]許毅，黃振翹.黃振翹教授調補瀉火法治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī)，2005，37（9)：12-13.

[2]楊琳，蔣文明.蔣文明教授治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)雜志，2007，23（2)：36-37.

[3]俞亞琴，孫偉正，孫風，等.補腎化瘀解毒法治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床研究[J].安徽中醫(yī)學院學報，2003，22（1)：16-18.

[4]田勝利，姚乃中.姚乃中運用溫腎填精、涼血活血法治療治療特發(fā)性血小板減少性紫癜[J].上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（6)：12-13.

[5]章亞成.特發(fā)性血小板減少性紫癜治療芻議[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008，27（3)：169-170.

[6]關順杰，梁冰，李達.梁冰老中醫(yī)治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜的經(jīng)驗研究[J].時針國醫(yī)國藥，2007，18（9)：2270.

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1671-8194（2015）25-0181-02