鈄曉珍，吳紅蓮，閆貴貞

(1.麗水市蓮都區(qū)白云街道衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 麗水323000；2.麗水市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 麗水323000)

妊娠期糖代謝異常門診干預(yù)對母嬰結(jié)局影響的研究

鈄曉珍1，吳紅蓮2，閆貴貞2

(1.麗水市蓮都區(qū)白云街道衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 麗水323000；2.麗水市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 麗水323000)

目的 探討妊娠期糖代謝異常的門診干預(yù)措施及對母嬰結(jié)局的影響。方法 對2011年1月至2014年6月間在麗水市人民醫(yī)院住院分娩的糖代謝異常產(chǎn)婦64例的臨床資料進行回顧性分析，其中38例自早孕開始定期進行產(chǎn)前檢查、監(jiān)測、干預(yù)治療至分娩作為干預(yù)組；其余26例無正規(guī)醫(yī)院詳細(xì)產(chǎn)檢記錄來院分娩者作為對照組。對比兩組孕婦妊娠合并癥、妊娠結(jié)局以及新生兒情況。結(jié)果 干預(yù)組在干預(yù)前空腹血糖(FBG)、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2h與對照組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(t值分別為0.078、0.102，均P>0.05)，干預(yù)組干預(yù)后FBG、OGTT 2h較干預(yù)前均顯著降低(t值分別為0.530、2.632，均P<0.05)，且干預(yù)后均顯著低于對照組(t值分別為2.528、2.638，均P<0.05)。對照組孕婦妊娠高血壓疾病、羊水過多、剖宮產(chǎn)率均顯著高于干預(yù)組(χ2值分別為6.458、5.675、4.992，均P<0.05)，兩組孕婦泌尿系感染、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2值分別為3.486、0.084，均P>0.05)。對照組巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒低血糖和新生兒肺炎發(fā)生率均顯著高于干預(yù)組(χ2值分別為4.357、10.114、10.114、4.600，均P<0.05)，兩組的胎兒窘迫發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=2.090，P>0.05)。結(jié)論 妊娠期糖代謝異常是產(chǎn)科高危因素之一，通過門診干預(yù)可以有效的控制孕婦血糖水平，改善母嬰結(jié)局。

妊娠；糖代謝異常；干預(yù)；母嬰結(jié)局

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GMD)和妊娠期糖耐量受損統(tǒng)稱為妊娠期糖代謝異常，是妊娠中晚期常見的并發(fā)癥，也是產(chǎn)科高危因素之一[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病和妊娠期糖耐量受損可以增加妊娠期高血壓疾病、自然流產(chǎn)、羊水過多等的發(fā)生率，對母嬰結(jié)局可以產(chǎn)生負(fù)面影響[2-3]，臨床應(yīng)給予重視。麗水市人民醫(yī)院近年來對妊娠期糖代謝異常孕婦采取門診干預(yù)，通過加強對妊娠期糖代謝異常孕婦的管理和干預(yù)，有效的控制血糖水平，提高妊娠治療，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2011年1月至2014年6月間在麗水市人民醫(yī)院院住院分娩的糖代謝異常產(chǎn)婦64例的臨床資料進行回顧性分析。其中38例自早孕開始在本院定期進行產(chǎn)前檢查、監(jiān)測、治療至分娩作為干預(yù)組；其余26例無正規(guī)醫(yī)院詳細(xì)產(chǎn)檢記錄來我院分娩作為對照組。兩組產(chǎn)婦均為單胎妊娠，且否認(rèn)糖尿病史，未服用任何已知可能干擾糖代謝的藥物。干預(yù)組年齡22～40歲，平均年齡(32.8±3.7)歲；初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；分娩孕周36～42周，平均(38.5±1.2)周。對照組年齡23～39歲，平均年齡(31.6±3.5)歲；初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；分娩孕周36～42周，平均(38.8±1.0)周。兩組患者年齡、生育史、分娩孕周等指標(biāo)均無顯著性差異(均P>0.05)。

1.2 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①GDM：妊娠期2次或2次以上空腹血糖(fasting plasma glucose,FBG)≥5.8mmol/L；②糖篩查異常：空腹口服葡糖糖50g，血糖值≥7.8mmol/L，為糖篩查異常，同時應(yīng)進一步做口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)；③FBG為5.6mmol/L，OGTT 1h為10.3mmol/L、2h為8.6mmol/L、3h為6.7mmol/L，上述數(shù)值2項或2項以上異常診斷為糖尿病，1項異常者為糖耐量受損[4]。

1.3 干預(yù)方法

對照組無正規(guī)醫(yī)院詳細(xì)產(chǎn)檢記錄，未進行干預(yù)治療。干預(yù)組定期進行產(chǎn)前檢查、血糖檢查等，同時在門診進行干預(yù)治療，重點強調(diào)合理膳食和健康行為的干預(yù)作用。具體實施如下,①營養(yǎng)監(jiān)測：應(yīng)用孕期營養(yǎng)分析與指導(dǎo)系統(tǒng)調(diào)查孕婦情況，將身高、體重、孕周、活動水平、代謝率等指標(biāo)輸入計算機，通過分析測算日攝入量，營養(yǎng)素供能比例，確定個體營養(yǎng)食譜，指導(dǎo)合理膳食；②飲食干預(yù)：飲食干預(yù)原則為能量控制、營養(yǎng)均衡、少量多餐、適當(dāng)運動。孕婦孕期每日需求總熱量除應(yīng)滿足自身需求外，同時應(yīng)保證胎兒正常發(fā)育。因此，對于糖代謝異常的孕婦應(yīng)控制血糖的同時提供保證正常需求和胎兒正常生長發(fā)育需要的熱量和營養(yǎng)。早期供給的營養(yǎng)可不增加，中晚期僅輕度增加。熱量供給比例為：碳水化合物占總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占20%～30%[5]。早、中、晚3餐分別占總?cè)肆Φ?0%、30%和30%，其余為加餐，加餐一般距離前一餐2.5h左右；③運動鍛煉：孕中晚期進行運動，可以選擇比較有節(jié)奏的運動，如散步等，運動時間一般控制在45min以內(nèi)；④胰島素治療：盡量采用飲食控制和改善生活方式控制血糖，以上方法控制無效者可進行胰島素治療。正常體型者可給予0.3～0.5IU·kg-1·d-1，妊娠中晚期0.5～0.7IU·kg-1·d-1，晚餐前30min給予總量的2/3[6]。本組38例孕婦3例進行胰島素注射治療；⑤隨訪：隨訪至分娩后1周，妊娠早期密切監(jiān)測血糖變化，每周檢查1次，直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每2周檢查1次。每月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量。妊娠32周以后應(yīng)每周檢查1次血糖，注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦血糖情況

干預(yù)組在干預(yù)前FBG、OGTT 2h與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(t值分別為0.078、0.102，均P>0.05)，干預(yù)組干預(yù)后FBG、OGTT 2h較干預(yù)前均顯著降低(t值分別為0.530、2.632，均P<0.05)，且干預(yù)后顯著低于對照組(t值分別為2.528、2.638，均P<0.05)，見表1。

注：▲干預(yù)前與對照組比較，F(xiàn)BG：t=0.078，P=0.953；OGTT 2h：t=0.102，P=0.806；★干預(yù)后與對照組比較，F(xiàn)BG：t=2.528，P=0.033；OGTT 2h：t=2.638，P=0.028。

2.2 兩組孕婦妊娠合并癥和妊娠結(jié)局情況

對照組孕婦妊娠高血壓疾病、羊水過多、剖宮產(chǎn)率均顯著高于干預(yù)組(χ2值分別為6.458、5.675、4.992，均P<0.05)，兩組孕婦泌尿系感染、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2值分別為3.486、0.084，均P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦妊娠合并癥和妊娠結(jié)局情況[n(%)]

Table 2 Comparison of pregnancy complications and pregnancy outcomes between two groups [n(%)]

2.3 兩組新生兒情況

對照組巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒低血糖和新生兒肺炎發(fā)生率均顯著高于干預(yù)組(χ2值分別為4.357、10.114、10.114、4.600，均P<0.05)，兩組胎兒窘迫發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=2.090，P>0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒情況比較[n(%)]

Table 3 Comparison of neonatal situation between two groups [n(%)]

3 討論

妊娠期糖代謝異常是妊娠中晚期常見的并發(fā)癥。近年來，隨著人們生活水平的提供，妊娠期糖代謝發(fā)病率逐年增加，對妊娠結(jié)局產(chǎn)生較大影響。目前已有研究證明，妊娠期糖代謝異常的孕婦妊娠高血壓疾病、泌尿系統(tǒng)感染、產(chǎn)后出血等發(fā)生率均顯著增高，巨大兒、早產(chǎn)、新生兒窒息以及胎兒宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥也顯著升高，因此臨床醫(yī)生應(yīng)重視妊娠期糖代謝異常的診斷和治療[7-8]。

3.1 妊娠期糖代謝異常門診干預(yù)對母嬰結(jié)局的影響

對于妊娠期糖代謝異常早期診斷和干預(yù)治療是關(guān)鍵[9]。有資料顯示，控制血糖能夠顯著降低圍產(chǎn)兒病死率及新生兒患病率[10]。本研究中選取的兩組孕婦分別為定期進行產(chǎn)前檢查、監(jiān)測、門診干預(yù)治療至分娩的孕婦，以及無正規(guī)醫(yī)院詳細(xì)產(chǎn)檢記錄未進行干預(yù)治療的孕婦。從兩組孕婦血糖情況來看，干預(yù)組在基線FBG、OGTT 2h水平與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但經(jīng)過干預(yù)治療后，干預(yù)組FBG、OGTT 2h均顯著降低，其水平顯著低于對照組。表明門診干預(yù)治療可以有效的控制孕婦血糖水平。從兩組母嬰結(jié)局來看，對照組孕婦妊娠高血壓疾病、羊水過多、剖宮產(chǎn)率顯著高于干預(yù)組，巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒低血糖和新生兒肺炎發(fā)生率顯著高于干預(yù)組。表明圍生期門診干預(yù)治療可以有效控制血糖代謝異常孕婦FBG、OGTT水平，進而降低母嬰并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局，具有重要的臨床意義。

3.2 妊娠期糖代謝異常門診干預(yù)措施

本研究中干預(yù)組產(chǎn)婦主要通過門診干預(yù)對血糖進行控制，包括營養(yǎng)監(jiān)測、飲食干預(yù)、運動鍛煉和胰島素治療等。其中以合理的飲食控制和運動鍛煉作為干預(yù)的主要措施。有研究表明，妊娠期營養(yǎng)與妊娠期糖代謝異常有密切關(guān)系[11-12]。通過合理的飲食控制可以有效的控制孕婦血糖。飲食干預(yù)原則為“能量控制、營養(yǎng)均衡、少量多餐、適當(dāng)運動”。理想的飲食應(yīng)該既能滿足孕期母體和胎兒的需要，同時又不引起餐后血糖升高。本研究中干預(yù)組孕婦應(yīng)用孕期營養(yǎng)分析與指導(dǎo)系統(tǒng)測算日攝入量，營養(yǎng)素供能比例，確定個體營養(yǎng)食譜，指導(dǎo)合理膳食，起到了很好的效果。運動鍛煉是門診干預(yù)的另一個重要措施。通過運動可以有效減少孕婦身體脂肪含量，保持體重，提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，改善葡萄糖代謝。一般情況下應(yīng)在孕中晚期進行運動，可以選擇比較有節(jié)奏的運動，如散步等，運動時間一般控制在45min以內(nèi)即可達到控制血糖的效果。胰島素治療一般僅作為飲食控制和改善生活無效的孕婦。本研究中38例孕婦3例進行胰島素注射治療，其余通過飲食控制和運動鍛煉達到理想血糖水平。此外，筆者認(rèn)為對于妊娠期糖代謝異常孕婦應(yīng)加強健康指導(dǎo)，告知孕婦糖代謝異常的危害，并教會孕婦自我監(jiān)測血糖，自我管理，可以有效提高患者進行干預(yù)治療的依從性。

綜上所述，妊娠期糖代謝異常是產(chǎn)科高危因素之一，通過門診干預(yù)可以有效控制孕婦血糖水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Wang H,Tang Z, Li X,etal.Angiographic evaluation of the effects of glucose metabolic status on progression of coronary artery lesions in patients with coronary artery disease[J].J Diabetes,2014 ,6(6):541-546.

[2]蕭慧娟,陳勇霞.圍產(chǎn)營養(yǎng)門診營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病孕婦的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(21):3371-3373.

[3]孫翀.妊娠期糖尿病患者血糖控制效果對母嬰結(jié)局影響的觀察[J].中國糖尿病雜志,2014,22(5):401-403.

[4]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:77.

[5]牛秀敏.妊娠期糖尿病的診斷與治療(第1版)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005,9:278.

[6]詹望桃,陳沁,于佳,等.妊娠期糖尿病營養(yǎng)門診食物交換份法干預(yù)妊娠結(jié)局分析[J].中國婦幼健康研究,2012,23(6):733-735.

[7]黎小玲,黃雪群,謝桂芳,等．孕婦同產(chǎn)營養(yǎng)門診創(chuàng)建與實施對妊娠期糖尿病患者妊娠結(jié)局的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(12):146-148.

[8]張修發(fā),鄒建話,江凡,等.妊娠期糖尿病篩查高危因素分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2012, 14(12):1551-1552.

[9]王成書,魏玉梅,楊慧霞.妊娠期糖尿病孕婦不同血糖指標(biāo)異常與妊娠結(jié)局的關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(12):899-902.

[10]孫子林.《中國糖尿病運動治療指南》解讀[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2013,33(6):373-375.

[11]李彩球,夏麗美,李麗菁.妊娠期糖尿病孕期血糖控制與妊娠結(jié)局的關(guān)系[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,15(5):691-692.

[12]Crowley R K,Hughes B, Gray J,etal.Longitudinal changes in glucocorticoid metabolism are associated with later development of adverse metabolic phenotype[J].Eur J Endocrinol,2014,171(4):433-442.

[專業(yè)責(zé)任編輯：于學(xué)文]

警惕孕期高脂肪飲食危害胎兒造血干細(xì)胞

OHSU Doernbecher兒童醫(yī)院科學(xué)家研究證實，在懷孕期間孕婦高脂肪飲食和肥胖危及胎兒肝臟中的血液形成或造血干細(xì)胞系統(tǒng)。西式飲食對心臟和血液循環(huán)系統(tǒng)的終身負(fù)擔(dān)早已受到廣泛關(guān)注。然而，在這項研究之前，沒有人會考慮胎兒發(fā)育中造血干細(xì)胞是否可能同樣容易受到產(chǎn)婦產(chǎn)前高脂飲食和/或肥胖的影響。該研究結(jié)果發(fā)表在雜志Molecular Metabolism上。此研究結(jié)果提供了一個模型用于測試是否高脂飲食和肥胖對胎兒造血干細(xì)胞的影響可通過飲食干預(yù)來得到修復(fù)。幾年前，Marks和他的同事開發(fā)了一種小鼠模型，高度模仿許多年輕女性育齡階段食用高脂肪對胎兒造血干細(xì)胞的影響。他們后來的研究表明雌性小鼠懷孕期間營養(yǎng)過剩，顯著減少胎小鼠肝臟的大小。同時他們發(fā)現(xiàn)母體高脂飲食和肥胖顯著約束胎小鼠肝臟中造血干細(xì)胞的生長和擴增，最終損害了免疫系統(tǒng)。

http://www.library.imicams.ac.cn/news/shownews.aspx?id=4787

Influence of intervention on abnormal glucose metabolism on maternal and neonatal outcomes

DOU Xiao-zhen1，WU Hong-lian2，YAN Gui-zhen2

(1.LishuiStreetHealthServiceCenter,ZhejiangLishui323000,China;2.ZhejiangLishuiPeople'sHospital,ZhejiangLishui323000,China)

Objective To investigate the clinical intervention method for pregnant women with abnormal glucose metabolism and its influence on maternal and neonatal outcomes. Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 64 cases of abnormal glucose metabolism delivering during the period of January 2011 to June 2014 in Lishui People’s Hospital, including 38 cases in intervention group who taking regular antenatal examination from early pregnancy, being monitored and receiving intervention till labor; and the other 26 patients without regular hospital detailed check record in control group. Pregnancy complications, pregnancy outcomes and neonatal status of two groups were compared. Results Before intervention, the fasting blood glucose (FBG), oral glucose tolerance test (OGTT) 2h in the intervention group showed no significant differences compared with the control group (tvalue was 0.078 and 0.102, respectively, bothP>0.05). They were significantly decreased after intervention in the intervention group (tvalue was 0.530 and 2.632, respectively, bothP<0.05), and they were significantly lower than those of the control group (tvalue was 2.528 and 2.638, respectively, bothP<0.05). The incidence of pregnancy induced hypertension, polyhydramnios and cesarean section rate were significantly higher in the control group than those in the intervention group (χ2value was 6.458, 5.675 and 4.992, respectively, allP<0.05), but there were no significant differences in urinary tract infection and the incidence of postpartum hemorrhage between two groups (χ2value was 3.486 and 0.084, respectively, bothP>0.05). Compared with the intervention group, the incidence of macrosomia, premature birth, neonatal hypoglycemia and neonatal pneumonia was significantly higher in the control group (χ2value was 4.357, 10.114, 10.114 and 4.600, respectively, allP<0.05), but the incidence of fetal distress was not significantly different (χ2=2.090,P>0.05).Conclusion Abnormal glucose metabolism during pregnancy is one of the obstetric risk factors. Clinical intervention can effectively control blood glucose level and improve maternal and neonatal outcomes.

pregnancy; abnormal glucose metabolism; intervention; maternal and neonatal outcomes

2014-08-07

鈄曉珍(1971-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科及孕產(chǎn)婦保健工作。

吳紅蓮，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.037

R714.2

A

1673-5293(2015)01-0095-03