崔玉婕，陶 芳，李 鵬

(河北省承德市中心醫(yī)院兒科，河北 承德 067000)

早產(chǎn)兒延遲腸道喂養(yǎng)的危險(xiǎn)因素及其臨床結(jié)局

崔玉婕，陶 芳，李 鵬

(河北省承德市中心醫(yī)院兒科，河北 承德 067000)

目的 探討早產(chǎn)兒延遲腸道喂養(yǎng)的危險(xiǎn)因素及臨床結(jié)局。方法 選取河北省承德市中心醫(yī)院2013年1月至2014年1月間出生的早產(chǎn)兒206例為研究對象，將不同開乳時間的早產(chǎn)兒分為延遲喂養(yǎng)組(n=46)和早期喂養(yǎng)組(n=160)，分析影響其(延遲喂養(yǎng)組)早期開奶的危險(xiǎn)因素及兩組患兒的治療結(jié)局。結(jié)果 經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示，延遲喂養(yǎng)的危險(xiǎn)因素包括Apgar評分<8分、出血性疾病及機(jī)械通氣(OR值分別為5.33、8.27、5.25，均P<0.05)；經(jīng)治療后，兩組患兒均順利出院，兩組并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，未見死亡患兒；兩組體重增長速度及腸外營養(yǎng)維持時間均無顯著性差異(P>0.05)；延遲喂養(yǎng)組恢復(fù)至出生體重的時間明顯高于早期喂養(yǎng)組(t=2.88，P<0.05)。結(jié)論 合理有效的喂養(yǎng)方案及吮吸功能訓(xùn)練，可有效降低早產(chǎn)兒延遲腸道喂養(yǎng)的不良結(jié)局及并發(fā)癥。

早產(chǎn)兒；腸道喂養(yǎng)延遲；危險(xiǎn)因素；結(jié)局

早產(chǎn)兒是胎齡不足37周的活嬰，由于胎齡小，出生后體重多為2.5kg以下，甚至1.5kg以下。此類患兒喂養(yǎng)時機(jī)爭議頗大，部分學(xué)者認(rèn)為患兒腸道功能殘缺，正常腸道喂養(yǎng)易導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎；而其它學(xué)者則認(rèn)為延遲腸道喂養(yǎng)可降低腸道適應(yīng)能力，影響患兒生長及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，易增加患兒死亡率。何時給予腸道營養(yǎng)支持，以降低生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)的影響，避免壞死性結(jié)腸炎及嬰兒死亡率，是各位學(xué)者探討研究的方向[1]?，F(xiàn)對河北省承德市中心醫(yī)院早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)延遲的臨床結(jié)局及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集河北省承德市中心醫(yī)院2013年1月至2014年1月間出生，符合早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除新生兒先天畸形、消化道畸形、造血系統(tǒng)異常、出生后1周內(nèi)死亡等患兒及要求轉(zhuǎn)診或放棄治療的患兒。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，由河北省承德市中心醫(yī)院兒科的醫(yī)生組成研究組，組長由科主任擔(dān)任，組員6名。回顧性收集所有患兒臨床資料，詳細(xì)記錄并輸入計(jì)算機(jī)分析。

1.2.2 分組及喂養(yǎng)方法

隨開乳時間不同分為延遲喂養(yǎng)組和早期喂養(yǎng)組，出生后至開乳時間在5d后，定為延遲喂養(yǎng)組；在5d內(nèi)則定為早期喂養(yǎng)組。兩組患兒均常規(guī)置于保溫箱內(nèi)，均給予經(jīng)鼻或口腔胃管間歇性喂養(yǎng)。

早期喂養(yǎng)組于患兒出生后12～24h內(nèi)，先試驗(yàn)性給予10%葡萄糖注射液1mL/kg，如出現(xiàn)嘔吐則間隔6h后重試，直至不嘔吐后給于母乳或配方奶粉喂養(yǎng)；如2h后未見嘔吐，則給予母乳或配方奶粉，劑量同葡萄糖注射液，每2h 1次。喂養(yǎng)期間注意母乳或配方奶粉溫度、量及注入速度，且每次喂養(yǎng)時應(yīng)回抽是否有殘留奶，并據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整量。如出現(xiàn)腹脹、嘔吐，或殘奶量過多，可適當(dāng)延長喂養(yǎng)時間。吮吸功能良好、吐奶及腹脹少見者，可停止經(jīng)鼻或口腔胃管喂養(yǎng)，給予經(jīng)腸道自主喂養(yǎng)。未開奶時或經(jīng)腸道喂養(yǎng)不足部分由靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。

延遲喂養(yǎng)組經(jīng)以上基礎(chǔ)治療和喂養(yǎng)不適應(yīng)者，給予吸吮訓(xùn)練，吸吮未開口的安撫奶嘴，每3h 1次，每次10～15min，且可逐漸延長訓(xùn)練時間。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患兒一般資料及延遲喂養(yǎng)的影響因素，包括母孕期、分娩期因素、新生兒因素及Apgar評分因素，并詳細(xì)記錄患兒喂養(yǎng)后結(jié)局。延遲喂養(yǎng)指征以喂養(yǎng)不耐受、生命體征不穩(wěn)定及喂養(yǎng)后腹脹、嘔吐嚴(yán)重。喂養(yǎng)不耐受包括無器質(zhì)性疾病狀態(tài)下，每天發(fā)生3次以上嘔吐，下次胃管喂養(yǎng)前抽吸殘余奶量達(dá)上次喂養(yǎng)的1/2或以上，抽吸殘余奶可見咖啡色或膽汁，或見便血和腹脹加重，連續(xù)3d奶量不增加或減少[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

經(jīng)篩查，符合本研究標(biāo)準(zhǔn)的對象共206例，其中延遲喂養(yǎng)組46例，早期喂養(yǎng)組160例，兩組性別、胎齡、出生體重及早產(chǎn)原因?qū)Ρ龋鶡o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。

2.2 延遲喂養(yǎng)的單因素分析

兩組母孕期因素、分娩因素對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；延遲喂養(yǎng)組Apgar評分<8分、出血性疾病及機(jī)械通氣發(fā)生率高于早期喂養(yǎng)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，Logistic多因素分析顯示，延遲喂養(yǎng)的危險(xiǎn)因素包括Apgar評分<8分、出血性疾病及機(jī)械通氣(均P<0.05),見表2、表3。

表2 延遲喂養(yǎng)危險(xiǎn)因素單因素分析[n(%)]

表3 延遲喂養(yǎng)的多因素Logistic回歸分析

2.3 治療結(jié)局

經(jīng)治療后，兩組患兒均順利出院，未見死亡患兒，治療期間均有一定并發(fā)癥發(fā)生，兩組不同并發(fā)癥間對比，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；兩組體重增長速度及腸外營養(yǎng)維持時間對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；延遲喂養(yǎng)組恢復(fù)至出生體重的時間高于早期喂養(yǎng)組(P<0.05)，見表4。

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒胃腸特點(diǎn)及存在的喂養(yǎng)問題

早產(chǎn)兒消化液分泌、胃腸道吸收、蠕動及防御功能極差，且宮內(nèi)儲備不足、外界適應(yīng)能力差，易引發(fā)新生兒死亡、腸道喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥，增加不良結(jié)局發(fā)生率。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，新生兒及早產(chǎn)兒存活率已提高到高水平狀態(tài)。理論而言，延遲腸道喂養(yǎng)給予腸外營養(yǎng)支持，可降低喂養(yǎng)不耐受及壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥發(fā)生率[3]。循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)，延遲開乳可降低胃腸功能建立及胃腸道適應(yīng)性[4]。對于胎齡不足30周早產(chǎn)兒，腸道分化及小腸功能性蠕動尚未開始，早期腸道喂養(yǎng)有可能加重胃腸道負(fù)擔(dān)，影響胃腸功能。雖經(jīng)大量研究表明，早期喂養(yǎng)不但不增加壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生，還可促進(jìn)小兒胃腸功能、提高患兒免疫力，降低感染率[5]。目前，對開乳時間及腸道喂養(yǎng)時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何科學(xué)合理喂養(yǎng)早產(chǎn)兒，滿足其營養(yǎng)及熱量需求，降低腸道喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥發(fā)生，避免營養(yǎng)素不足引發(fā)不良結(jié)局及生長發(fā)育緩慢，優(yōu)化早產(chǎn)兒發(fā)育及預(yù)后成為新生兒科醫(yī)護(hù)面臨的新挑戰(zhàn)。

3.2 早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)延遲的危險(xiǎn)因素分析

早產(chǎn)兒面臨的主要問題并非為提供足夠熱卡，提高外界適應(yīng)能力等，而是如何提高胃腸功能發(fā)育、成熟，以提高營養(yǎng)素全面吸收，促進(jìn)腸道正常菌群建立，促進(jìn)機(jī)體及神經(jīng)正常發(fā)育[6]。本組研究結(jié)果顯示，Apgar評分<8分、肺出血、腦出血及機(jī)械通氣為臨床早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)延遲的主要原因。該類患兒臨床并不少見，且與孕期因素關(guān)系密切，提示加強(qiáng)產(chǎn)前保健可降低腸道延遲喂養(yǎng)的發(fā)生率。

3.3 早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)延遲的臨床結(jié)局分析

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，早產(chǎn)兒體重、胎齡與圍產(chǎn)期并發(fā)癥呈正相關(guān)，胎齡越小、體重越輕，圍產(chǎn)期并發(fā)癥相對越多[7]。臨床多給予靜脈營養(yǎng)支持，以改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況，但對腸道功能恢復(fù)、腸道菌群建立及早產(chǎn)兒生長、總營養(yǎng)成分儲存率并無明顯作用。營養(yǎng)學(xué)家也表示，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可促使腸道及機(jī)體內(nèi)環(huán)境、細(xì)胞數(shù)量及比例發(fā)生永久性改變，表明早期腸道營養(yǎng)支持的重要性[4]。本組研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，兩組早產(chǎn)兒治療后并發(fā)癥、體重增長速度及腸外營養(yǎng)維持時間均無顯著性差異(均P>0.05)。兩組早產(chǎn)兒一般資料并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，開奶時間不同，腸道喂養(yǎng)延遲組在母乳或配方奶粉喂養(yǎng)同時給予吸吮訓(xùn)練表明，吮吸訓(xùn)練可降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥、提高體重增長速度、減少腸外營養(yǎng)維持時間。吸吮訓(xùn)練是物理療法的一種，通過口腔吸吮對早產(chǎn)兒感覺神經(jīng)的刺激，正反饋于迷走神經(jīng)，促進(jìn)迷走神經(jīng)興奮，從而提高多種消化酶的合成分泌，刺激胃腸蠕動加速的作用[8]。

3.4 早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)延遲與早期喂養(yǎng)的不同方式分析

通過以上分析認(rèn)為，臨床上早產(chǎn)兒腸道延遲喂養(yǎng)的危險(xiǎn)因素較多，以孕期及分娩因素為主，孕期及產(chǎn)前保健有助于降低腸道喂養(yǎng)延遲的發(fā)生率。而對于臨床必須行腸道喂養(yǎng)延遲的早產(chǎn)兒，主要任務(wù)為促進(jìn)腸道功能發(fā)育，吸吮訓(xùn)練配合早期腸道喂養(yǎng)，不但不增加并發(fā)癥，且可有效提高體重增長速度、降低腸外營養(yǎng)的維持時間。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者對早產(chǎn)兒給予腸道益生菌聯(lián)合捐獻(xiàn)母乳喂養(yǎng)，以促進(jìn)腸道正常菌群產(chǎn)生，提高消化系統(tǒng)對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[9]。本研究認(rèn)為并不可行，雖然腸道益生菌可促進(jìn)腸道正常菌群建立，但促進(jìn)腸道蠕動功能恢復(fù)作用甚微，母乳雖為早產(chǎn)兒理想的食品，但臨床實(shí)施較困難。順產(chǎn)孕產(chǎn)婦住院3d，僅有少量乳汁分泌或無分泌；剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦雖住院時間延長，但身體虛弱，家屬心理抵觸。故筆者認(rèn)為采用手法刺激，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)更為簡單、易行。

綜上所述，降低早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)的延遲應(yīng)從孕、產(chǎn)前期保健抓起，對必須腸道喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，給予吸吮功能訓(xùn)練聯(lián)合有效的早期喂養(yǎng)方案，可降低早產(chǎn)兒延遲腸道喂養(yǎng)的不良結(jié)局及并發(fā)癥。

[1]凌雅,錢燕,姜賽芝,等.腸內(nèi)外營養(yǎng)對極低、超低出生體重兒營養(yǎng)攝入和生長發(fā)育的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(3):399-402.

[2]李月鳳,張敏,劉方,等.極低出生體重兒腸道喂養(yǎng)延遲的近期臨床結(jié)局和圍生期危險(xiǎn)因素分析[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2013,20(3):268-272.

[3]饒紅萍,周玉祥.極低出生體重兒早期微量喂養(yǎng)深度水解蛋白配方的臨床觀察[J].國際兒科學(xué)雜志,2014,41(2):192-194.

[4]Leaf A, Dorling J, Kempley S,etal.Early or delayed enteral feeding for preterm growth-restricted infants: A randomized trial[J]. Pediatrics, 2012, 129(5): e1260-e1268.

[5]王素珍,袁阿珍,薛梅,等.早產(chǎn)極低出生體重兒早期微量胃腸喂養(yǎng)間隔時間的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(4):308-310.

[6]Morgan J,Young L,Mcguire W.Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants[J/CD].Cochrane Database of Systematic Reviews,2011,(3):CD001970.

[7]李公利,侯曉,周立.極低出生體質(zhì)量兒早期經(jīng)口微量喂養(yǎng)的臨床研究[J].中國綜合臨床,2014,30(1):88-90.

[8]Al Hazzani F.Early or delayed enteral feeding for preterm growth-restricted infants: A randomized trial[J].J Clin Neonatol, 2012,1(4):181-183.

[9]Melissa Gilroy,Denise Page.Nutrition products for preterm infants:Do they meet requirements?Discoveries from the infant enteral feeding tender[J].Nutrition & Dietetics,2013,70(2):126-131.

[專業(yè)責(zé)任編輯：江 遜]

Risk factors and clinical outcomes of delayed enteral feeding in premature infants

CUI Yu-jie, TAO Fang, LI Peng

(PediatricsDepartment,HebeiChengdeCityCentralHospital,HebeiChengde067000,China)

Objective To explore the risk factors and clinical outcomes of delayed enteral feeding in premature infants. Methods During the period of January 2013 to January 2014 206 premature infants were selected in Hebei Chengde City Central Hospital for the study, and they were divided into delayed feeding group (n=46) and early feeding group (n=160) according to different feeding time. The risk factors of delayed feeding and the clinical outcomes were analyzed.Results Multivariate Logistic regression analysis showed that risk factors of delayed feeding included Apgar score <8 points, bleeding disorders and mechanical ventilation (ORvalue was 5.33, 8.27 and 5.25, respectively, allP<0.05). After treatment two groups of children were discharged and there was on statistical difference in the incidence of complications (P>0.05). None of children died. The differences in weight growth speed and duration of parenteral nutrition were not statistically significant between two groups (P>0.05). The time for delayed feeding group returning to birth weight was significantly longer than that of early feeding group (t=2.88,P<0.05).Conclusion Reasonable and effective feeding and sucking function training can effectively reduce the adverse outcomes and complications of premature infants with delayed enteral feeding.

premature infants; enteral delayed feeding; risk factors; outcomes

2014-05-29

崔玉婕(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事新生兒疾病的診療工作。

陶 芳，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.005

R722.6

A

1673-5293(2015)01-0010-03