曹海燕，王建鳳，朱紅蓮

(秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，河北 秦皇島066004)

經(jīng)直腸與經(jīng)陰道超聲診斷腸道BE的對(duì)照分析

曹海燕，王建鳳，朱紅蓮

(秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，河北 秦皇島066004)

目的 比較經(jīng)陰道超聲(TVUS)和經(jīng)直腸超聲(TRUS)對(duì)腸道子宮內(nèi)膜異位癥(BE)患者的診斷價(jià)值。方法 選取秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院2011年3月至2014年5月臨床擬診為BE而需要手術(shù)治療的26例患者，術(shù)前邀請(qǐng)兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生進(jìn)行TVUS和TRUS檢查，對(duì)疾病是否累及腸壁進(jìn)行判斷，評(píng)價(jià)兩種技術(shù)的診斷價(jià)值。結(jié)果 26例患者中有14例經(jīng)術(shù)后病理確診為BE，TVUS和TRUS的準(zhǔn)確率分別為80.8%和88.5%，敏感性分別為85.7%和78.6%，特異性分別為75%和100%，陽性預(yù)測(cè)值分別為80%和100%，陰性預(yù)測(cè)值分別為81.8%和80%，兩者診斷效能基本相當(dāng)。與金標(biāo)準(zhǔn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Kappa值分別為0.611、0.772，均P>0.05)，而回盲部及闌尾病例較易漏診。結(jié)論 TVUS與TRUS對(duì)BE的診斷價(jià)值相當(dāng)，而TVUS操作更簡(jiǎn)便，應(yīng)該作為臨床首要選擇，TRUS則可作為TVUS陰性時(shí)的補(bǔ)充手段。

腸道子宮內(nèi)膜異位癥；術(shù)前成像；經(jīng)陰道超聲；經(jīng)直腸超聲

腸道子宮內(nèi)膜異位癥(bowel endometriosis，BE)是指子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis, EM)病灶侵入或生長(zhǎng)于部分或全部腸壁的漿肌層，屬于深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥(deeply infiltrating endometriosis，DIE)的一種[1]，主要表現(xiàn)是痛經(jīng)、性交痛和消化道癥狀等[2]。在確診的子宮內(nèi)膜異位癥中，BE的發(fā)生率約占3.8%～37%[1]。與腹膜型、卵巢型等不同，BE需要婦科、胃腸外科醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)完成，是一種典型的多學(xué)科合作手術(shù)[3]，故術(shù)前診斷對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的治療有重要意義。超聲是診斷子宮內(nèi)膜異位癥較為廉價(jià)且高效的方法，包括經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound, TVUS)、經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound, TRUS)等，我國(guó)學(xué)者對(duì)TVUS和TRUS診斷DIE進(jìn)行了薈萃分析，認(rèn)為兩者診斷效能相當(dāng)[4]，而單獨(dú)對(duì)BE的評(píng)價(jià)尚未見報(bào)道。本文對(duì)26例臨床疑似BE患者進(jìn)行TVUS和TRUS檢查，以探討兩種技術(shù)對(duì)BE的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院2011年3月至2014年5月因痛經(jīng)、腹痛、便秘等癥狀就診，經(jīng)病史詢問、體格檢查和影像學(xué)手段臨床疑似為BE的患者26例，均為已婚，已育6例。對(duì)每位患者采集信息如下：①年齡、孕次、產(chǎn)次、身高、體重等基本信息；②病史、治療史、影像資料；③術(shù)前疼痛癥狀評(píng)分，包括痛經(jīng)、性交疼痛、慢性盆腔疼痛、胃腸道癥狀等。每位患者均在術(shù)前進(jìn)行TVUS和TRUS檢查，邀請(qǐng)兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生進(jìn)行判斷。手術(shù)由婦產(chǎn)科聯(lián)合胃腸外科醫(yī)生進(jìn)行，采用腹腔鏡或開腹手術(shù)，根據(jù)術(shù)后病理明確診斷。

1.2 檢查方法

1.2.1 經(jīng)陰道超聲

經(jīng)陰道超聲所用儀器為東芝B超機(jī)，換能器5～9MHz。首先進(jìn)行常規(guī)的子宮和卵巢檢查；其次，檢查盆腔的Douglas窩、膀胱直腸陷凹及腹膜后間隙，包括宮骶韌帶、后穹窿及陰道。BE表現(xiàn)為一個(gè)不規(guī)則低回聲腫塊，有或無低、高回聲病灶累及直腸、乙狀結(jié)腸固有肌層[5]。

1.2.2 經(jīng)直腸超聲

經(jīng)直腸超聲所用機(jī)器為Olympus UM 160。灌腸2小時(shí)后進(jìn)行檢查，首先進(jìn)行直腸和乙狀結(jié)腸檢查，其次檢查宮骶韌帶、卵巢、子宮、宮頸。BE表現(xiàn)為消化道周圍圓形或近似三角形的結(jié)節(jié)，消化道壁固有肌層增厚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況

26例患者均順利完成手術(shù)，無腸穿孔、切口感染、術(shù)后出血等并發(fā)癥?；颊吣挲g、病情等資料見表1。

2.2 病理結(jié)果

在26例臨床可疑BE患者中14例經(jīng)病理學(xué)確診，具體解剖分布情況及病變數(shù)量見表2。12例非BE患者中經(jīng)病理和臨床癥狀最后診斷潰瘍性結(jié)腸炎4例、Crohn病2例，腸結(jié)核3例、結(jié)腸癌1例、盆腔炎癥2例。

表2 14例BE患者的病變解剖分布

Table 2 Anatomical distribution of lesions in 14 patients of BE

2.3 超聲結(jié)果

①TVUS診斷為BE的有12例，其中直腸、乙狀結(jié)腸、回腸、闌尾病例診斷準(zhǔn)確，盲腸和闌尾各漏診1例，誤診3例：腸結(jié)核1例，潰瘍性結(jié)腸炎2例，Kappa值為0.611，P=1.00；②TRUS診斷為BE的有11例，其中回腸漏診2例，闌尾漏診1例，誤診0例，Kappa值為0.772，P=0.25，見表3。兩種檢查方法的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值相當(dāng)，而TRUS特異性、陽性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性稍高于TVUS，見表4。

表3 超聲診斷BE情況(n)

Table 3 Diagnosis of BE with ultrasound(n)

表4 TVUS和TRUS對(duì)BE的診斷價(jià)值(%)

Table 4 The diagnostic value of TVUS and TRUS on BE(%)

3 討論

3.1 腸道子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)

腸道子宮內(nèi)膜異位癥(BE)可以位于整個(gè)消化道腸管，但以乙狀結(jié)腸直乙交界和直腸最常見[1]。臨床表現(xiàn)缺乏特異性和典型性，既可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀，如痛經(jīng)、性交困難、慢性腹痛等，還可表現(xiàn)為消化道癥狀，如腹瀉、慢性腹痛、便秘、里急后重感、周期性便血、肛門墜脹感等[6-7]。雖然BE患者胃腸道癥狀較為突出，但對(duì)于BE絕非特異，另外，BE 患者可能最初不是就診于婦產(chǎn)科，可以就診于腫瘤科或消化科，臨床診斷應(yīng)該是聯(lián)合多種檢查、多學(xué)科共同進(jìn)行。

3.2 腸道子宮內(nèi)膜異位癥的診斷

BE的診斷方法與DIE基本相同，主要根據(jù)病史癥狀(痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔疼痛以及大便疼痛甚至經(jīng)期便血)、婦科檢查、影像學(xué)檢查(TVUS、TRUS、MRI、雙重鋇劑造影、水灌腸的直腸陰道超聲)和實(shí)驗(yàn)室檢查(血清CA-125、細(xì)胞學(xué)檢查)等各種輔助檢查手段即可做出初步診斷，對(duì)臨床高度懷疑時(shí)可以進(jìn)行直腸鏡和腹腔鏡檢查，主要目的是排除腫瘤的可能，但最終確診依賴于病理組織學(xué)檢查。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TVUS、TRUS與金標(biāo)準(zhǔn)(病理組織學(xué))比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但Kappa值偏低，表明兩種技術(shù)尚不能很好地對(duì)BE做出診斷，這與本病的疾病性質(zhì)有關(guān)，其他檢查如氣鋇雙重造影、MRI、CT等檢查也只能進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析，難于判斷性質(zhì)[8-9]。此外，在BE患者中，回盲部及闌尾病灶較易被忽略，若病變不能完全切除，會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)[10]。

TVUS在敏感度及陰性預(yù)測(cè)值方面于TRUS相當(dāng)，而TRUS在特異性、陽性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性優(yōu)于TVUS，經(jīng)直腸入路B超對(duì)腸道病變檢查稍有優(yōu)勢(shì)，但TVUS與TRUS比較具有其他優(yōu)點(diǎn)：①不需要麻醉，患者承受的痛苦小，更易被接受；②費(fèi)用較低；③在診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位時(shí)也更有價(jià)值[11]；④腸壁出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶時(shí)，有93%的病例會(huì)出現(xiàn)其他部位的受累，TVUS在這些病變的發(fā)現(xiàn)上也更有價(jià)值，尤其是出現(xiàn)膀胱及宮骶韌帶的病變時(shí)[12-14]。那在實(shí)際的臨床工作中我們應(yīng)該怎么選擇呢？Piketty等[15]建議對(duì)于可疑BE患者，MRI是必不可少的檢查，在超聲檢查的選擇上，如果TVUS已經(jīng)確診的患者，不需要再進(jìn)行TRUS檢查，因?yàn)門RUS不能提供更多的臨床信息；而對(duì)于臨床懷疑BE，但TVUS和MRI結(jié)果都是陰性時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行TRUS檢查。

綜上所述，BE是一種發(fā)病率較低的疾病，容易被臨床忽視，目前也沒有檢查能準(zhǔn)確有效的進(jìn)行診斷，TVUS和TRUS都是觀察子宮內(nèi)膜異位癥有無腸壁累及的重要方法，如能結(jié)合MRI、CT聯(lián)合使用則對(duì)BE診斷的準(zhǔn)確性可明顯提高[16]。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

Comparative analysis of transrectal and transvaginal ultrasound for diagnosis of bowel endometriosis

CAO Hai-yan, WANG Jian-feng, ZHU Hong-lian

(QinhuangdaoEconomicandTechnologicalDevelopmentZoneHospital,HebeiQinhuangdao066004,China)

Objective To compare the diagnostic value of transvaginal ultrasound (TVUS) and transrectal ultrasound (TRUS) in patients with bowel endometriosis (BE). Methods From March 2011 to May 2014, 26 patients who were suspected as BE and needing surgery were selected in Qinhuangdao Economic and Technological Development Zone Hospital. TVUS and TRUS were carried out by two experienced ultrasound practitioners preoperatively. The diagnostic value of both technologies was evaluated. Results Totally 14 patients were diagnosed as BE pathologically. The accuracy rate of TVUS and TRUS was 80.8% and 88.5%, respectively. Sensitivity of them was 85.7% and 78.6%, respectively, and specificity was 75% and 100%, respectively. Positive predictive value was 80% and 100%, respectively, while negative predictive value was 81.8% and 80%, respectively. Diagnostic value of two inspections was almost equivalent. There was no statistical difference compared with gold standard (Kappa value was 0.611and 0.772, respectively, bothP>0.05). But the lesion in ileocecal junction and appendix would be missed easily. Conclusion The diagnostic value of TVUS and TRUS in BE is equivalent. However, TVUS is more convenient in operation and should be the first choice for diagnosis. TRUS could be supplementary means when TVUS is negative.

bowel endometriosis (BE); preoperative imaging; transvaginal ultrasound (TVUS); transrectal ultrasound (TRUS)

2014-06-13

曹海燕(1977-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

朱紅蓮，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.034

R711.7

A

1673-5293(2015)01-0087-03