呂偉光 孫勤豐 朱忠良

(浙江省海鹽縣人民醫(yī)院普外科二，海鹽 314300)

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·臨床研究·

微創(chuàng)潛行側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)治療慢性肛裂42例報告

呂偉光*孫勤豐 朱忠良

(浙江省海鹽縣人民醫(yī)院普外科二，海鹽 314300)

目的 探討微創(chuàng)潛行側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)治療慢性肛裂的安全性和可行性。 方法 2012年5月～2014年5月，行微創(chuàng)潛行側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)治療慢性肛裂42例，用自制細鋼絲從肛緣外1 cm處刺入括約肌間溝，由齒狀線上穿出，然后經(jīng)皮下由肛門外緣穿入口穿出，提起鋼絲兩頭，穿過針筒管，助手固定針筒管，牽拉鋼絲游離端，瞬間離斷內(nèi)括約肌組織。結(jié)果 手術(shù)均順利完成，未見并發(fā)癥。以患者癥狀消失、裂口愈合為痊愈標準，痊愈時間7～14 d，平均9 d。隨訪3～6個月，平均4個月，未見復發(fā)。 結(jié)論 微創(chuàng)潛行側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)治療慢性肛裂安全、可行，具有操作簡單、療效可靠、治愈時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

微創(chuàng)； 慢性肛裂； 內(nèi)括約肌松解術(shù)

肛裂是齒線以下肛管皮膚破裂后形成的缺血性潰瘍，其方向與肛管縱軸平行，可以從皮膚黏膜交界處延伸至齒狀線，長0.5～1.0 cm，呈棱形或橢圓形，?？梢鸶毓芴巹×姨弁春团疟愠鲅?，并且愈合困難[1]。急性肛裂一般于1～2周內(nèi)愈合，大多可采用保守治療。而慢性肛裂復發(fā)或不愈合，一般可達6～8周未愈，由于目前文獻對于慢性肛裂尚無統(tǒng)一的定義，我們根據(jù)其病程(6～8周)以及形態(tài)學特征(肥大肛乳頭，前哨痔等)來進行定義。因慢性肛裂反復發(fā)作，病程較長，常不能通過潤便和坐浴等方式改善，需要進行手術(shù)治療[2]。近年來，微創(chuàng)外科發(fā)展迅速[3]，微創(chuàng)手術(shù)在肛裂的治療中取得了一些進展，例如小針刀內(nèi)括約肌切斷術(shù)[4]，淚管刀微創(chuàng)側(cè)方松解內(nèi)括約肌術(shù)[5]等。2012年5月～2014年5月，我們對42例慢性肛裂采用微創(chuàng)潛行側(cè)方內(nèi)括約肌電灼離斷術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男17例，女25例。年齡18～63歲，中位數(shù)24歲。均有反復排便疼痛伴便血史，病程2個月～10年，中位數(shù)2年。肛裂部位：后正中位36例，前正中位3例，前后正中位3例。Ⅱ期肛裂6例，Ⅲ期肛裂36例。肛裂合并前哨痔34例，肛乳頭肥大21例，皮下瘺2例。術(shù)前血尿糞三大常規(guī)檢查、凝血、免疫、生化、心電圖、B超、胸片檢查，排除嚴重心、肺、腦血管疾病。

病例選擇標準：符合慢性肛裂的診斷[6]，并排除合并嚴重的全身性疾病及肛瘺、肛周膿腫、混合痔等其他肛腸疾病。

1.2 治療方法

手術(shù)前夜口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅰ)(69.56 g/盒，江西恒康藥業(yè)有限公司)2盒進行腸道準備，禁食，術(shù)區(qū)備皮。骶麻3例，腰麻39例?；颊呷≌鄣段唬尾繅|高，寬膠帶牽拉暴露肛門，碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌單。于3或9點位置，左手示指由肛緣處探入肛內(nèi)觸摸括約肌間溝，摸清內(nèi)外括約肌位置后，用尾端帶有長15 cm直徑0.5 mm細軟鋼絲之2 ml注射器針頭從肛緣外1 cm處刺入括約肌間溝，順內(nèi)括約肌外側(cè)緣直達肌間溝由齒狀線上穿出，然后持針頭經(jīng)穿出口返轉(zhuǎn)經(jīng)皮下由肛門外原穿入口穿出，提起鋼絲兩頭，穿過針筒管，助手持針筒管將針管口抵于皮膚，血管鉗夾持并輕輕牽拉鋼絲游離端，以電刀電凝，瞬間離斷內(nèi)括約肌組織，可見離斷處皮下凹陷，擴指3～4指，離斷處指壓止血。肛裂潰瘍面予電凝燒灼或切除，合并前哨痔、肛乳頭肥大、皮下瘺者一并切除。術(shù)后給予抗生素靜脈滴注2～3 d預防感染，術(shù)后6 h后進半流質(zhì)飲食。術(shù)后保持大便通暢，如排便困難，可口服聚乙二醇4000散劑通便，每天便后1∶5000高錳酸鉀坐浴，并予復方角菜酸酯乳膏局部外敷。術(shù)后3～4天出院，門診定期隨訪。

2 結(jié)果

42例手術(shù)均獲成功。術(shù)區(qū)未見紅腫、滲血，無排便、排氣失禁，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。住院期間每日觀察創(chuàng)面愈合情況，出院后每3～4天門診復查，以患者癥狀消失、裂口愈合為痊愈標準，本組愈合時間7～14 d，中位數(shù)9 d。術(shù)后隨訪3～6個月，平均4個月，未見復發(fā)，無肛門變形、肛門狹窄、排氣排便失禁等。

3 討論

肛裂絕大多數(shù)發(fā)生于肛管后正中線上，也可出現(xiàn)在前正中線上，側(cè)方出現(xiàn)肛裂者極少。肛裂的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，一般認為大便時肛管損傷是一個重要的誘因，可由便秘或腹瀉引起[7]。近年來，隨著研究的深入，人們認識到，肛裂的發(fā)生除了與傳統(tǒng)的外括約肌解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)外，還與括約肌的張力和血流量有關(guān)。高括約肌張力誘發(fā)肛管供血不良是原發(fā)性慢性肛裂發(fā)病的重要病因[8]。

肛裂的本質(zhì)是缺血性潰瘍，目前這一概念已被廣泛接受。而內(nèi)括約肌痙攣是導致肛管局部血供不足、潰瘍難愈的主要原因，解除內(nèi)括約肌的持續(xù)性痙攣是治療肛裂的關(guān)鍵。慢性肛裂由于病程長及反復發(fā)作，除潰瘍較深外，多伴有肛乳頭肥大及哨兵痔，還可并發(fā)潛行性瘺管，臨床上保守治療大多無效，故目前手術(shù)仍是治療慢性肛裂療效最好的方法。

肛裂的手術(shù)方法很多，其目的都是緩解肛門內(nèi)括約肌痙攣，以改善局部血供，達到治愈肛裂的目的。目前臨床上多以內(nèi)括約肌切斷為主，切斷方式主要為側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)和后正中內(nèi)括約肌切斷術(shù)。其中后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)因為創(chuàng)傷大，痛苦大，并可能因為血供不足而愈合緩慢，從而形成肛管鑰匙孔樣畸形，妨礙肛管閉合，術(shù)后易出現(xiàn)漏氣漏液等現(xiàn)象，在臨床的應用逐漸減少。目前國內(nèi)多選用側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療慢性肛裂。側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)分為開放式和潛行皮下閉合式。前者操作簡單，但創(chuàng)傷大，愈合時間長，病人需多次換藥，痛苦大，術(shù)后可能遺有肛管畸形或不同程度的肛門失禁等并發(fā)癥[9]。內(nèi)括約肌切開的長度會影響術(shù)后愈合和肛門失禁的發(fā)生率。Antropoli等[9]前瞻性比較內(nèi)括約肌切開的范圍，結(jié)果顯示，實際的切開長度甚至比所需的長度更長，其中女性患者更是如此，故患者出現(xiàn)肛門失禁等后遺癥的概率會更高。

而我們采用的潛行側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)，使用細鋼絲針經(jīng)皮下閉合操作，僅有一進針孔，無手術(shù)切口，使創(chuàng)口進一步縮小，減少對肛門組織的損傷，符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念，相較常規(guī)開放性術(shù)式具有如下優(yōu)勢：①創(chuàng)傷小，患者痛苦輕，使用細鋼絲針經(jīng)皮下閉合操作，使傷口僅有針孔大?。虎谛g(shù)后恢復快，賈林等[10]報道90例行肛裂切除和內(nèi)括約肌后方切開術(shù)，創(chuàng)面愈合平均時間為23.8 d，本組采用潛行側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合時間僅為7～14 d；③治愈率較高，復發(fā)率低，且能很好地保持肛門結(jié)構(gòu)及功能的完整性，有效減少傳統(tǒng)外科手術(shù)的醫(yī)源性創(chuàng)傷和合并癥。

但由于本術(shù)式缺乏直視下操作，對手術(shù)者的要求較高，需要有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生操作。結(jié)合本手術(shù)特點，我們體會術(shù)中需注意以下幾點：①術(shù)前充分腸道準備，嚴格消毒，術(shù)中遵循無菌原則；②要熟悉解剖，切斷內(nèi)括約肌的長度不要超過肛裂傷口，一般0.8～1.0 cm，以不超齒狀線為界；③操作輕柔仔細，擴肛動作要緩慢，用力要均勻，避免動作粗暴；④切斷內(nèi)括約肌后持續(xù)按壓切口3～5 min，徹底止血，防止繼發(fā)性出血形成血腫而造成感染。

總之，微創(chuàng)潛行側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)是治療慢性肛裂的一種安全有效的手術(shù)，此手術(shù)方式操作簡單，創(chuàng)傷小，療效可靠，治愈時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，尤其適合在基層醫(yī)院推廣應用。但本組例數(shù)少，隨訪時間短，仍需積累更多病例和隨訪數(shù)據(jù)進一步證實本方法的臨床療效。

1 陳曉梅.微創(chuàng)內(nèi)括約肌側(cè)方離斷術(shù)治療慢性肛裂35例療效分析.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,6(8):709.

2 Valizadeh N,Jalaly NY,Hassanzadeh M,et al.Botulinum toxin injection versus lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure: randomized prospective controlled trial.Langenbecks Arch Surg,2012,397(7):1093-1098.

3 許 軍,翟 博.淺談精準微創(chuàng)外科時代的理性思維.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(11):984-986.

4 許武芳,鄭偉琴,姜雨昕,等.小針刀內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012,21(16):1754-1755.

5 彭 文,張 潔,魏榮輝,等.淚管刀微創(chuàng)側(cè)方松解內(nèi)括約肌治療陳舊性肛裂80例臨床觀察.湖南中醫(yī)藥大學學報,2010,30(2):69-70.

6 肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標準(試行草案).中醫(yī)雜志,2003,44(增刊):313-314.

7 Reginelli A,Mandato Y,Cavaliere C,et al.Three-dimensional anal endosonography in depicting anal-canal anatomy.Radiol Med,2012,117(5):759-771.

8 鄧志灝,趙寶明.肛裂治療方式的選擇.世界華人消化雜志,2013,21(13):1197-1204.

9 Antropoli C, Perrotti P, Rubino M, et al. Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures. Diseases of the colon & rectum, 1999, 42(8): 1011-1015.

10 賈 林，賀曉霞.內(nèi)括約肌潛行切斷術(shù)治療慢性肛裂197例臨床觀察.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2010,12(34):57.

(修回日期：2015-03-19)

(責任編輯：王惠群)

Minimally Invasive Stealth Lateral Internal Sphincter Release for Chronic Anal Fissure: a Report of 42 Cases

LüWeiguang,SunQinfeng,ZhuZhongliang.

DepartmentofGeneralSurgery,HaiyanPeople’sHospital,Haiyan314300,China

Correspondingauthor:LüWeiguang,E-mail:lwg816@163.com

Objective To investigate the safety and feasibility of minimally invasive stealth lateral release operation in the treatment of chronic anal fissure. Methods Clinical data of 42 patients with chronic anal fissure who underwent minimally invasive stealth lateral release from May 2012 to May 2014 was analyzed retrospectively. We use the homemade fine steel wire to pierce into the sphincter ditch with a distance from the anus of 1 cm, and put the steel wire out above the dentate line. Then the wire was took out from the other edge under the skin through the needle of bobbin. After the needle was fixed by an assistant, the free end of the steel wire was pulled quickly to cut the internal sphincter tissue instantly. Results All the 42 patients were successfully treated and discharged without complications. The recovery time was in 7-14 d, with an average of 9 d. The healing standards included disappeared symptoms and totally healed wound. All the patients were followed up for 3-6 months, with an average of 4 months. No recurrence was found. Conclusion Minimally invasive stealth lateral release in the treatment of chronic anal fissure is safe and feasible, with many advantages such as simple performance, reliable curative effect, fast recovery time, and less postoperative complications.

Minimally invasive; Chronic anal fissure; Internal sphincter release

R657.1+4

A

1009-6604(2015)06-0536-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.015

2014-12-15)

* 通訊作者，E-mail：lwg816@163.com