李 奎 孫 亮 舒 若 郭姝婧 羅華友

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸與疝外科 云南省消化疾病研究所，昆明 650032)

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·臨床研究·

腹腔鏡下腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝17例*

李 奎 孫 亮 舒 若 郭姝婧 羅華友**

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸與疝外科 云南省消化疾病研究所，昆明 650032)

目的 探討雙側(cè)腹股溝疝腹腔鏡下腹膜前修補(bǔ)術(shù)的效果。 方法 2011年7月～2012年6月我院行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)17例，全麻后建立氣腹，回納疝內(nèi)容物，切開腹膜并分離腹膜前間隙，游離疝囊和腹膜返折，分離恥骨后間隙(Retzius間隙)和腹股溝后間隙(Bogrus間隙)，將補(bǔ)片完整覆蓋雙側(cè)的恥骨肌孔，補(bǔ)片的內(nèi)緣在恥骨聯(lián)合處重疊，并使用釘槍固定確切，隨后關(guān)閉腹膜裂口，關(guān)閉氣腹完成手術(shù)。 結(jié)果 17例均成功完成腹腔鏡雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)。手術(shù)時(shí)間73～115 min，平均95 min。術(shù)中出血量9～53 ml，平均24 ml。術(shù)后疝囊內(nèi)血清腫1例，皮下穿刺抽吸后包塊消失；術(shù)后下腹壁疼痛1例，未特殊處理，術(shù)后1個(gè)月疼痛消失。無補(bǔ)片排異反應(yīng)，無腸梗阻，腸粘連等發(fā)生。16例隨訪19～26個(gè)月，平均22個(gè)月，無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)安全有效，在修復(fù)復(fù)發(fā)疝和巨大疝有獨(dú)到優(yōu)勢，值得臨床推廣。

腹股溝疝； 腹腔鏡； 復(fù)發(fā)疝

腹腔鏡腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)和傳統(tǒng)開放修補(bǔ)術(shù)相比，術(shù)后疼痛輕[1]，不易損傷神經(jīng)，恢復(fù)快，并能發(fā)現(xiàn)隱匿疝，一次性修補(bǔ)雙側(cè)，大大減少疝復(fù)發(fā)的可能性[2～4]，常見的修補(bǔ)方式有腹腔內(nèi)補(bǔ)片(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)植入術(shù)、完全腹膜外(total extraperitoneal，TEP)修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹腹膜前(transabdominal preperitoneal，TAPP)修補(bǔ)術(shù)。IPOM由于易引起腸粘連，已被淘汰。對于TAPP和TEP術(shù)式的選擇，一直存在爭議[5]。Meta分析顯示出TEP和TAPP在臨床應(yīng)用上并無本質(zhì)的差距[6]，但TAPP在處理雙側(cè)巨大疝，復(fù)發(fā)疝等有自己獨(dú)到的優(yōu)勢[7]。2011年7月～2012年6月我科行17例腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝疝TAPP，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男15例，女2例。年齡36～71歲，中位年齡55歲。病程2～43個(gè)月，平均13個(gè)月。1例左側(cè)為復(fù)發(fā)疝，2例雙側(cè)均為難復(fù)性疝。4例以“單側(cè)腹股溝區(qū)腫物”入院，術(shù)中腹腔鏡探查為雙側(cè)腹股溝疝。疝囊大小2.3～11.6 cm，平均4.7 cm。合并糖尿病2例，原發(fā)性高血壓3例，前列腺增生5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡<80歲，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，心電圖、胸片、肺功能以及凝血等術(shù)前功能檢查基本正常，能夠耐受氣腹手術(shù)的成年雙側(cè)腹股溝巨大或難復(fù)性疝患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：高齡(>80歲)；曾行闌尾切除等手術(shù)史并可能有腹腔粘連者；有心肺功能障礙，預(yù)計(jì)不能耐受氣腹手術(shù)者；免疫力低下或低蛋白血癥、肝硬化合并腹水者。

1.2 方法

全身麻醉。以臍下緣為切口，置入腹腔鏡，建立氣腹，氣腹壓維持在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。平臍水平距中線左右各5 cm處置入trocar，置入操作鉗，明確診斷后回納疝內(nèi)容物。于內(nèi)環(huán)口上緣2～3 cm處，從臍內(nèi)側(cè)襞至髂前上棘使用電刀弧形切開腹膜。之后分離腹膜前間隙，游離疝囊,若疝囊難以完全回納，可結(jié)扎并離斷。游離腹膜返折，分離恥骨后間隙(Retzius間隙)和腹股溝后間隙(Bogrus間隙)，顯露出雙側(cè)恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，將精索或子宮圓韌帶腹壁化。按方向?qū)⒚劳夤镜腜ARTEIX自適應(yīng)補(bǔ)片完整覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，雙側(cè)的補(bǔ)片內(nèi)側(cè)均超過恥骨聯(lián)合并重疊，使用5 mm Protack釘槍將雙側(cè)補(bǔ)片內(nèi)側(cè)固定于恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶上，再于腹橫筋膜上固定1～2顆釘。稍微降低氣腹至8～10 mm Hg，2-0 Prolene線或DJ線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，拔出trocar，縫合trocar孔，術(shù)畢。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間73～115 min，平均95 min；術(shù)中出血量9～53 ml，平均24 ml。并發(fā)率發(fā)生率11.7%(2/17)：其中雙側(cè)陰囊巨大血清腫1例，左側(cè)疝囊11.6 cm×7.7 cm，右側(cè)疝囊10.3 cm×6.8 cm，術(shù)中于恥骨后間隙留置F20硅膠引流管，術(shù)后3 d后因引流液量少，且患者強(qiáng)烈要求出院而拔除，出院1個(gè)月后，患者因雙側(cè)腹股溝區(qū)巨大包塊再次入院，B超提示雙側(cè)腹股溝區(qū)低回聲包塊，考慮為巨大疝囊血清腫，給予皮下穿刺抽吸，抽出共約450 ml淡血性液體后包塊消失；修補(bǔ)區(qū)域腹壁不適伴疼痛1例，術(shù)后1個(gè)月消失。17例術(shù)后均無切口感染和補(bǔ)片排斥反應(yīng)。術(shù)后住院時(shí)間1～3 d，平均1.6 d。16例隨訪19～26個(gè)月，平均22個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 手術(shù)方法

腹腔鏡腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)是在傳統(tǒng)開放無張力修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展出的的一種微創(chuàng)手術(shù)[8]。傳統(tǒng)的修補(bǔ)術(shù)術(shù)后疼痛較明顯，恢復(fù)較慢，復(fù)發(fā)率相對較高。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)則能同時(shí)探查患者雙側(cè)腹股溝區(qū)，并能將補(bǔ)片完整覆蓋恥骨肌孔，一次性修補(bǔ)多發(fā)疝，騎跨疝和隱匿疝。對于復(fù)發(fā)疝，由于不需要從原來的入路進(jìn)入，解剖結(jié)構(gòu)在高倍屏幕下清晰便于操作，降低損傷的可能，且能更密切的固定補(bǔ)片，大大降低復(fù)發(fā)率。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)以TAPP和TEP最為常見，TAPP與TEP都是安全有效的修補(bǔ)方法，手術(shù)效果主要取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作[9]。在修補(bǔ)復(fù)發(fā)疝和難復(fù)性疝時(shí)，TAPP操作空間相對較大，解剖暴露更佳，修補(bǔ)較TEP難度降低，對于雙側(cè)腹股溝疝，TAPP也有其獨(dú)到的優(yōu)勢。雷霆等[10]認(rèn)為TAPP是腹腔鏡修補(bǔ)復(fù)發(fā)疝的首選推薦術(shù)式。此外，由于TEP的操作在腹膜前疏松間隙內(nèi)，相比TAPP會增加CO2氣體在疏松組織的彌散和吸收，出現(xiàn)高碳酸血癥酸中毒的可能性增大，尤其對于60歲以上合并高血壓等基礎(chǔ)疾病的老年患者，此種風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生后果嚴(yán)重[11，12]。

3.2 術(shù)中需要注意的問題

首先，探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，初步判斷雙側(cè)疝類型，疝大小以及有無隱匿疝，然后從疝囊較大，恐分離較困難的一側(cè)開始。分離腹膜時(shí)，需要小心腹壁下血管，左手抓鉗小心拉起腹壁下血管旁的腹膜，游離出足夠的間隙后，還納疝內(nèi)容物和疝囊，一般直疝疝囊回納容易，陳舊斜疝回納較難。對于男性，需要小心游離出輸精管和睪丸血管(部分患者疝囊灰白且質(zhì)韌致密)，仔細(xì)辨認(rèn)，此種疝囊往往需要于近端絲線結(jié)扎并離斷；而對于女性患者，如無生育要求且斜疝疝囊分離困難，可將疝囊和子宮圓韌帶一并絲線結(jié)扎離斷。

補(bǔ)片應(yīng)該覆蓋整個(gè)恥骨肌孔(包括內(nèi)環(huán)口，直疝三角以及股環(huán))。此外，放置的補(bǔ)片下緣要求在腹膜反折以下，且近端結(jié)扎的斜疝疝囊需要放置在補(bǔ)片前，否則疝內(nèi)容物可能在術(shù)后通過近端疝囊繞過補(bǔ)片下緣，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大大增加。Kapiris等[13]認(rèn)為復(fù)發(fā)率與補(bǔ)片是否固定無必然聯(lián)系，認(rèn)為不需要使用器械固定補(bǔ)片。Smith等[14]的研究也有相似的結(jié)論。對于復(fù)發(fā)疝和巨大疝，一旦因補(bǔ)片的移位導(dǎo)致復(fù)發(fā)，對患者的身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)往往是沉重的。因此，我們認(rèn)為對于此類疝，需要常規(guī)使用釘槍固定。推薦使用Protack釘槍[15]，首先將較難修補(bǔ)的一側(cè)補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)固定于同側(cè)恥骨聯(lián)合和梳韌帶上(此處要小心勿傷及Motris血管，如果腔鏡下辨認(rèn)不清，可稍作分離，顯露清晰后避免其被固定而引起大出血；或者釘槍固定部位離開死亡冠，全部釘在恥骨聯(lián)合中間，其固定效果與前者一樣可靠)。內(nèi)緣固定密切后，再于補(bǔ)片上緣固定，注意不能在髂恥束以下和死亡三角、疼痛三角固定，否則可能會引起嚴(yán)重后果。為固定可靠，我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)者用另一只手抵在腹壁和恥骨聯(lián)合處，協(xié)助固定(少數(shù)患者在固定于恥骨聯(lián)合處時(shí)，骨膜下會有少量出血，需要與損傷死亡冠區(qū)別，此時(shí)不必驚慌，出血往往能自愈，但是有引起術(shù)后血清腫的可能)。固定一側(cè)后，再同法放置另一側(cè)補(bǔ)片并固定。注意兩側(cè)的補(bǔ)片在恥骨區(qū)需要相互重疊1～1.5 cm，這樣能保證更穩(wěn)妥。如為近端結(jié)扎離斷的斜疝疝囊，將補(bǔ)片固定后，需要再次確認(rèn)將結(jié)扎的疝囊放置在補(bǔ)片上，否則容易復(fù)發(fā)。

TAPP要求必須在放置和固定補(bǔ)片后縫合腹膜，根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣，可選擇2-0 Prolene或DJ線，在縫合過程中要注意縫合的密度合適，對于因縫合引起的較小的腹膜裂孔，無須刻意多次縫合。

3.3 并發(fā)癥

陰囊血清腫是腔鏡下修補(bǔ)疝的最多見的并發(fā)癥，雙側(cè)腹股溝疝以及疝囊大，難以完全回納者更為多見。術(shù)后少許出現(xiàn)癥狀者可不予特殊處理，往往在數(shù)月內(nèi)即可消失。對于復(fù)發(fā)疝以及巨大疝，術(shù)中可在腔鏡直視下將20號引流管遠(yuǎn)端置入恥骨后間隙，外接負(fù)壓引流，以預(yù)防巨大血清腫的發(fā)生。本組1例因?yàn)樾g(shù)后要求出院，過早拔除引流管，出院后出現(xiàn)巨大血清腫，雖然患者返院通過針刺抽吸后消失，但是此類教訓(xùn)應(yīng)該引以為戒。術(shù)后自述修補(bǔ)區(qū)域腹壁不適伴疼痛1例，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)逐漸緩解并消失。相比較傳統(tǒng)開放術(shù)式，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛已經(jīng)大幅度降低[16]。

綜上所述，TAPP以其探查充分，補(bǔ)片固定密切、可靠，誤傷風(fēng)險(xiǎn)小，患者手術(shù)下床活動時(shí)間早，恢復(fù)較快，術(shù)后創(chuàng)傷小以及復(fù)發(fā)率小等優(yōu)勢,成為當(dāng)前雙側(cè)腹股溝疝(尤其是復(fù)發(fā)疝和巨大疝)修補(bǔ)的可靠方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(修回日期：2014-12-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal Approach for Bilateral Inguinal Hernia Repair in 17 Cases

LiKui,SunLiang,ShuRuo,etal.

DepartmentofGastrointestinalandHerniaSurgery,FirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,YunnanInstituteofDigestiveDisease,Kunming650032,China

Correspondingauthor:LuoHuayou,E-mail:1677546296@qq.com

Objective To discuss the efficacy of laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) approach for bilateral inguinal hernia repair. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 17 cases of laparoscopic transabdominal preperitoneal bilateral inguinal hernia repair from July 2011 to June 2012. The pneumoperitoneum was established after general anesthesia. The hernia contents were returned. The peritoneum was opened and the preperitoneal space was separated. Then the hernia sac and peritoneal reflextion were dissociated, and the retropubic space (Retzius space) and retroinguinal space (Bogrus space) were separated. Patches were used to cover the bilateral myopectineal orifice completely, overlapping the inner edge of the patch in the pubic symphysis, and fixed by using a nail gun. The peritoneum gap was closed and the pneumoperitoneum was removed to finish the operation. Results All the 17 patients successfully underwent laparoscopic hernia repair. The operative time was 73-115 min, with an average of 95 min. The amount of bleeding during operation was 9-53 ml, with an average of 24 ml. One case reported sac seroma, which disappeared after subcutaneous puncture aspiration. One case reported postoperative abdominal pain in repair area, which disappeared after 1 month without special treatment. No rejection, obstruction, or adhesions occurred. Sixteen patients were followed up for 19-26 months (mean, 22 months), and none reported recurrence. Conclusion Laparoscopic TAPP approach for bilateral inguinal hernia repair is safe and effective,which has advantages for recurrent hernia and huge hernia repair, being worthy of promotion.

Inguinal hernia; Laparoscopy; Recurrent hernia

黎介壽院士專項(xiàng)基金(LJS201302)；云南省衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)計(jì)劃(L-201205)；云南省科技創(chuàng)新人才計(jì)劃(2012HC013)

R656.2+1

A

1009-6604(2015)06-0533-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.014

2014-08-25)

** 通訊作者，E-mail：1677546296@qq.com