方錫明 羅 健 陳旭輝 黃 原 安文偉 洪銳東 李銘強(qiáng)

(深圳市第五人民醫(yī)院普外科，深圳 518000)

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·臨床研究·

經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)773例

方錫明①羅 健*陳旭輝 黃 原 安文偉 洪銳東 李銘強(qiáng)

(深圳市第五人民醫(yī)院普外科，深圳 518000)

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)的臨床價(jià)值。 方法 2002年12月～2012年3月，對(duì)773例無選擇性闌尾炎，經(jīng)臍部1 cm切口應(yīng)用帶操作通道的同軸腹腔鏡將闌尾拖出臍孔于腹外完成闌尾切除術(shù)。 結(jié)果 腹腔鏡完成手術(shù)756例(97.8%)，其中49例(6.5%)加輔助孔操作完成；中轉(zhuǎn)開腹17例(2.2%)。術(shù)后切口感染5例(0.6%)，無其他術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)論 經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)簡(jiǎn)單易行，安全，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，美容效果較好，值得推廣。

腹腔鏡闌尾切除術(shù); 經(jīng)臍; 單孔; 闌尾炎

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)及單孔(single-port)腹腔鏡手術(shù)[1]相繼提出，經(jīng)陰道腹腔鏡闌尾切除術(shù)[2]及經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)[3，4]等逐漸應(yīng)用于臨床。但單孔手術(shù)操作難度較大，對(duì)器械要求較高，初期開展適應(yīng)證較窄。1992年，Pelosi等[5]首次報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)，利用帶操作通道的同軸腹腔鏡夾持闌尾，將其拖出臍部切口，按開放手術(shù)方式切除闌尾，殘端荷包縫合后回納。我院2002年12月～2012年3月行此手術(shù)773例，此方法同樣能達(dá)到腹壁無明顯瘢痕的美容效果，與單孔腹腔鏡手術(shù)效果接近，而且技術(shù)難度相對(duì)較小，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組773例，男299例，女474例。年齡8～93歲，(31.2±13.4)歲，其中<14歲63例，>70歲8例。慢性闌尾炎77例，入院后行鋇餐檢查，以下幾點(diǎn)結(jié)合急診闌尾炎發(fā)作史可診斷：①鋇劑充盈闌尾時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾狹窄變細(xì)，不規(guī)則，間斷充盈，扭曲，固定；②闌尾不充盈或僅部分充盈，但局部有壓痛；③闌尾充盈雖然正常，但排空延遲至48 h以上。急診闌尾炎696例，泌尿系超聲排除輸尿管結(jié)石，婦科超聲排除婦科疾病，右下腹超聲檢查排除闌尾周圍膿腫。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①無下腹部手術(shù)史；②排除闌尾周圍膿腫；③病人自愿選擇該術(shù)式。

1.2 手術(shù)方法

腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。仰臥位，提起臍部，縱行或臍下弧形切口約1 cm，開放式置入1枚10 mm trocar，CO2氣腹壓力14 mm Hg(<14歲者10 mm Hg)。頭低腳高15°，右高左低15°。置帶操作通道的同軸腹腔鏡(美國Stryker，10 mm，0°)入腹，在回盲部沿結(jié)腸帶找到闌尾，經(jīng)操作通道進(jìn)無損傷抓鉗(普通腹腔鏡操作鉗)提起根部，試牽拉闌尾，了解其是否有其他粘連帶，測(cè)試回盲部移動(dòng)度，判斷是否可將闌尾拉至臍部。若粘連或有張力，則進(jìn)電凝鉤適當(dāng)分離粘連，根據(jù)闌尾腫脹情況酌情擴(kuò)大臍部切口，牽拉闌尾末端入trocar，腹腔鏡后退隨拖出的trocar將闌尾提出臍孔外，然后似開腹闌尾切除術(shù)那樣結(jié)扎切斷闌尾系膜及闌尾，荷包包埋闌尾殘端。若游離的盲腸過短，闌尾提出臍孔時(shí)闌尾系膜張力過大，闌尾及系膜無法完全提出臍孔，則利用已拖出的部分闌尾，逐段離斷系膜后將闌尾完全提出體外；若闌尾頭部粘連不易拖出，可采用逆行切除的方式，完成闌尾切除。將回盲部放回腹腔，進(jìn)腹腔鏡檢查術(shù)區(qū)。若炎癥重，需置管引流，則從臍孔引出。術(shù)畢，縫合臍部切口。

2 結(jié)果

腹腔鏡完成手術(shù)756例(97.8%)，其中49例(6.5%)加輔助孔操作完成(因有粘連，闌尾提至臍孔有張力，于右鎖骨中線平臍處置5 mm trocar入操作鉗協(xié)助分離粘連)；中轉(zhuǎn)開腹17例(2.2%)，其中10例急性壞疽穿孔性闌尾炎，6例急性化膿性闌尾炎，1例慢性闌尾炎急性發(fā)作，中轉(zhuǎn)原因1例為后位闌尾，其他均為粘連嚴(yán)重。56例術(shù)后留置腹腔引流，術(shù)后1～3天拔出。術(shù)后病理診斷慢性闌尾炎77例(10.0%)，單純性闌尾炎94例(12.2%)(其中慢性闌尾炎急性發(fā)作32例)，急性壞疽穿孔性闌尾炎134例(17.3%)(其中慢性闌尾炎急性發(fā)作3例)，急性化膿性闌尾炎468例(60.5%)(其中慢性闌尾炎急性發(fā)作95例)。5例(0.6%)臍部切口感染，均經(jīng)保守治療治愈。余無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均回院隨訪，均無腹痛、腹脹、切口感染等。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)從四孔法、三孔法、針式器械到單孔法[1，6，7]，一直在追求手術(shù)更微創(chuàng)及術(shù)后美容效果更佳。臍部自然凹陷和皮膚皺褶能夠隱藏手術(shù)瘢痕。經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的所有操作僅通過臍部1 cm的小孔進(jìn)行，愈合后不易發(fā)現(xiàn)，能達(dá)到腹壁無明顯瘢痕的效果，可與近年興起的NOTES相媲美。但經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)存在器械碰撞、視野與操作軸平行問題[8～10]。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)直接將闌尾拖出臍部切口，按開放手術(shù)方式切除闌尾，殘端荷包縫合后回納，同樣能達(dá)到腹壁無明顯瘢痕的美容效果。此術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單，易學(xué)，學(xué)習(xí)曲線短，一般的住院醫(yī)師均可掌握。對(duì)于稍有粘連的闌尾，可經(jīng)操作通道進(jìn)電凝鉤分離粘連，分離粘連時(shí)因無牽拉，易損傷與之粘連的組織器官，電凝鉤需緊貼闌尾，鉤住小塊粘連帶后朝腹壁方向電凝，以避免誤損傷周圍組織。試將闌尾牽拉于臍下方，若有張力則繼續(xù)分離粘連。如粘連較重，另加5 mm trocar進(jìn)操作鉗協(xié)助分離粘連，一般選在右鎖骨中線平臍處，進(jìn)操作鉗可方便牽拉闌尾，當(dāng)然，若遇到高位闌尾，則視術(shù)中具體情況而選擇合適的trocar孔，以能方便牽拉闌尾為前提。牽拉闌尾至臍孔時(shí)，若張力過大無法將闌尾完全拉出，則需用闌尾鉗先固定闌尾以免其回縮入腹腔，然后逐步分離切斷闌尾系膜及周圍的粘連帶，將闌尾完全游離拉出腹外。本組1例回盲腸與側(cè)腹壁有粘連，牽拉闌尾至腹外時(shí)用力過大，闌尾切除后進(jìn)腹腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)盲腸側(cè)壁漿肌層有撕裂，遂另加2個(gè)trocar孔，于腔鏡下修補(bǔ)漿肌層。若仍分離困難則中轉(zhuǎn)開腹。在我院無選擇性的773例手術(shù)中，中轉(zhuǎn)開腹率2.2%，切口感染率0.6%。李劍鋒[11]、魏源水[12]等報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率分別為0(0/82)、3.85%(1/26)，切口感染率分別為1.22%(1/82)、0(0/26)。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)適應(yīng)證與其他腹腔鏡闌尾切除術(shù)基本相同，但腹腔鏡與開放相結(jié)合，操作簡(jiǎn)單，易學(xué)，學(xué)習(xí)曲線短，且同樣能達(dá)到腹壁無明顯瘢痕的美容效果，值得推廣。當(dāng)然，任何腹腔鏡手術(shù)，如術(shù)中發(fā)生操作困難、解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)、出血、組織結(jié)構(gòu)損傷或可疑腹腔內(nèi)臟器損傷等情況，應(yīng)果斷增加輔助操作孔或及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以保證安全。

1 羅 健，黃 原，劉 坤，等.單孔法輔助性腹腔鏡闌尾切除術(shù).中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(5)：293-294.

2 Horgan S,Thompson K,Talamini M,et al.Clinical experience with a multifunctional,flexible surgery system for endolumenal,single port,and NOTES procedures.Surg Endosc,2011,25(2):586-592.

3 Horgan S,Cullen JP,Talamini M,et al.Natural orifile surgery:initial clinical experience.Surg Endosc,2009,23(7):1512-1518.

4 MacDonald ER,Ahmed I.Single-port laparoscopic appendicectomy.Ann R Coll Surg Engl,2009,91(6):519-520.

5 Pelosi MA，Pelosi MA 3rd．Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture ( minilaparoscopy)．J Reprod Med，1992，37(7):588-594.

6 陳旭輝，羅 健.腹腔鏡闌尾切除術(shù)43例報(bào)道.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，10(4)：178-179.

7 羅 健,石景森,黃 原，等.針式器械輔助的腹腔鏡闌尾切除40例報(bào)告.西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，21(3)：267-269.

8 Vidal O,Valentini M,Ginesta C,et al.Laparoendoscopic single site surgery appendectomy.Surg Endosc,2010,24(3):686-691.

9 Rao PP,Rao PP,Bhagwat S.Single-incision laparoscopic surgery current status and controversies.J Minim Access Surg,2011,7(1):6-16.

10 Dhumane PW,Diana M,Leroy J,et al.Minimally invasive single site surgery for the digestive system:A technological review.J Minim Access Surg,2011,7(1):40-51.

11 李劍鋒,方 錢，金鵬飛，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)82例臨床報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(5)：403-405.

12 魏源水，倪 斌，王 弦，等.經(jīng)臍單一部位腹腔鏡闌尾切除術(shù)26例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(10)：919-921.

(修回日期：2015-01-15)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Transumbilical Single-port Laparoscopic Assisted Appendectomy: Report of 773 Cases

FangXiming,LuoJian*,ChenXuhui*,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,FifthPeople’sHospitalofShenzhenCity,Shenzhen518000,China

Correspondingauthor:LuoJian,E-mail:lhmis@163.com

Objective To explore the clinical significance of transumbilical single-port laparoscopic appendectomy.Methods From December 2002 to March 2012, 773 cases of transumbilical single-port laparoscopic appendectomy were performed in patients suffered from acute appendicitis. A coaxial laparoscope with a working channel was used to take the appendix out through the 1 cm incision and the appendectomy was performed outside the abdomen. Results Laparoscopic operations were successfully completed in 756 cases (97.8%), 49 (6.5%) of which were accomplished with an additional port. Conversion to open surgery was required in 17 cases (2.2%). Incisional infection was occurred in 5 cases (0.6%). No other postoperative complications occurred.Conclusions Transumbilical single-port laparoscopic appendectomy is a simple and safe technique that allows almost scarless abdominal surgery. With fewer complications and shorter time of recovery, it is worthy of clinical application.

Laparoscopic appendectomy; Transumbilical; Single port; Appendicitis

R656.8

A

1009-6604(2015)06-0531-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.013

2014-11-01)

* 通訊作者，E-mail：lhmis@163.com

① 現(xiàn)工作單位：深圳市人民醫(yī)院普外科，深圳 518000