陳曉琴，羅曉菊，呂 行，蔣慶源

(四川省婦幼保健院，四川 成都610031)

不同分娩方式對第二產(chǎn)程延長母嬰結局的分析

陳曉琴，羅曉菊，呂 行，蔣慶源

(四川省婦幼保健院，四川 成都610031)

目的 探討第二產(chǎn)程延長產(chǎn)婦不同分娩方式對母嬰結局的影響。方法 對2011年1月至2012年12月在四川省婦幼保健院住院分娩的131例第二產(chǎn)程延長產(chǎn)婦，按照不同分娩方式分成3組：自然分娩組、陰道助產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組，比較3組分娩方式第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血率及新生兒結局情況，并探討不同分娩方式中第二產(chǎn)程延長原因。結果 在131例孕婦中，自然分娩79例(60.3%)，陰道助產(chǎn)24例(18.3%)，剖宮產(chǎn)28例(21.4%)。3種分娩方式第二產(chǎn)程延長時間無顯著性差異(F=4.9，P>0.05)，產(chǎn)后出血率無顯著性差異(χ2=0.6，P>0.05)，新生兒體重無顯著性差異(F=0.5，P>0.05)，新生兒出生后的Apgar評分無顯著性差異(F=9.1，P>0.05)。導致第二產(chǎn)程延長的原因中，陰道分娩組(自然分娩組和陰道助產(chǎn)組)第二產(chǎn)程延長主要原因為宮縮乏力，而剖宮產(chǎn)組主要原因為胎位異常和胎頭下降停滯，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為55.1、18.9、43.1，均P<0.05)，而導致第二產(chǎn)程延長原因中的巨大兒、胎兒窘迫兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為0.8、3.7，均P>0.05)。結論 第二產(chǎn)程延長不是陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)指征，對母嬰預后無不良影響，不可機械遵守第二產(chǎn)程時限，以提高自然分娩率。

第二產(chǎn)程延長；分娩方式；母嬰結局；自然分娩；陰道助產(chǎn)；剖宮產(chǎn)

世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)提倡自然分娩，減少產(chǎn)程中的人為干預，不機械遵守第二產(chǎn)程持續(xù)時間可減少對婦女、嬰兒的損傷[1]。第二產(chǎn)程在整個圍產(chǎn)期具有特殊地位，是孕婦宮口開全后進入分娩的關鍵階段，母體與胎兒經(jīng)歷的變化最劇烈和明顯。文獻報道第二產(chǎn)程延長導致陰道助產(chǎn)率增加，母兒病率增加[2]。第二產(chǎn)程究竟持續(xù)多長時間是結束分娩的指征，目前尚無一致意見。四川省婦幼保健院從2011開始實行不機械遵守第二產(chǎn)程持續(xù)時間，對降低剖宮產(chǎn)率起到一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月至2012年12月在四川省婦幼保健院住院分娩的131例初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長者，按照不同分娩方式分成3組，分別為自然分娩組79例，陰道助產(chǎn)組24例(產(chǎn)鉗21例、胎吸3例)，剖宮產(chǎn)組28例。孕婦年齡為27.3±3.8歲，孕周為39.4±1.1周，均系初產(chǎn)、單胎、頭位，各組產(chǎn)婦無陰道分娩禁忌證及妊娠合并癥者，并排除分娩鎮(zhèn)痛病例。3組孕婦的年齡、孕周均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。

1.2 方法

對131例第二產(chǎn)程延長的初產(chǎn)婦比較其分娩方式及第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血率、新生兒體重及新生兒Apgar評分。

1.3 觀察指標

1.3.1 第二產(chǎn)程時間

按照《婦產(chǎn)科學》標準[3]：第二產(chǎn)程的診斷標準是指宮口開全至胎兒娩出時間。第二產(chǎn)程延長的診斷標準[3]：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程120分鐘(硬膜外麻醉無痛分娩時已超過180分鐘為標準)，經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程60分鐘，稱為第二產(chǎn)程延長。由巡回人員準確記錄宮口開全時間、胎兒娩出時間及第二產(chǎn)程時間。

1.3.2 產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血量使用稱重法和容積法，自然分娩及陰道助產(chǎn)者，于胎兒娩出后即用聚血器放于產(chǎn)婦臀下，收集產(chǎn)時出血量。剖宮產(chǎn)者，于術中接有刻度的血容器收集產(chǎn)時出血量；產(chǎn)后由母嬰?yún)^(qū)護士定時使用稱重法稱量會陰臀墊記錄出血量。陰道分娩24小時出血500mL診斷為產(chǎn)后出血，剖宮產(chǎn)出血24小時1 000mL診斷為產(chǎn)后出血[3]。

1.3.3 新生兒體重

由巡回人員使用電子稱準確測量新生兒體重并記錄。

1.3.4 新生兒Apgar評分

按照《婦產(chǎn)科學》標準[3]的新生兒窒息診斷標準與分析方法：新生兒出生后于1、5、10分鐘各進行1次Apgar評分，以3次評分中最低一次為標準，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，≥8分為正常。第二產(chǎn)程延長者屬于高危妊娠，產(chǎn)時或術中需請新生兒科醫(yī)生會診，由新生兒科醫(yī)生對新生兒進行Apgar評分，并記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，對計量資料進行F檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同分娩方式各指標比較

在131例孕婦中，自然分娩率為60.3%，陰道分娩率為78.6%。3種分娩方式第二產(chǎn)程延長時間無顯著性差異(F=4.9，P>0.05)，產(chǎn)后出血率無顯著性差異(χ2=0.6，P>0.05)，新生兒體重無顯著性差異(F=0.5，P>0.05)，新生兒出生后的Apgar評分無顯著性差異(F=9.1，P>0.05)，見表1。

2.2 不同分娩方式第二產(chǎn)程延長的原因分析

導致第二產(chǎn)程延長的原因中，陰道分娩組(自然分娩組和陰道助產(chǎn)組)第二產(chǎn)程延長主要原因為宮縮乏力，而剖宮產(chǎn)組主要原因為胎位異常和胎頭下降停滯，兩組差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為55.1、18.9、43.1，均P<0.05)，而導致第二產(chǎn)程延長原因中的巨大兒、胎兒窘迫兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為0.8、3.7，均P>0.05)，見表2。

表2 不同分娩方式第二產(chǎn)程延長的原因比較結果[n(%)]

Table 2 Analysis of the causes of prolonged second stage of labor in different delivery mode[n(%)]

3 討論

3.1 第二產(chǎn)程延長及管理

第二產(chǎn)程的定義是指從宮口開全至胎兒娩出的過程。第二產(chǎn)程開始的時間存在人為因素，與醫(yī)護人員產(chǎn)程管理技術、方法理念及工作經(jīng)驗等因素有關。目前我國大多數(shù)醫(yī)院對宮口開大的判斷方法仍然沿用肛門檢查，肛門檢查時相隔直腸壁及陰道壁，只能間接的進行判斷，準確性差，在估測宮口大小方面失誤率達21.6%[4]，難于正確判斷宮口是否完全開全，可能存在錯誤的指導產(chǎn)婦在宮口沒有開全下使用腹壓，造成人為的第二產(chǎn)程延長[4]。故應該以陰道檢查為標準，并且要在產(chǎn)婦有自主屏氣的狀態(tài)下才指導產(chǎn)婦向下用力，可以減少酸中毒引起的胎兒窘迫，同時減少產(chǎn)婦體力消耗。WHO認為當產(chǎn)婦有自主屏氣感以后用力效果高于醫(yī)務人員的指導，從而可以減少人為造成的第二產(chǎn)程延長[1]，既往已有許多文獻報道第二產(chǎn)程延長后母兒病率明顯上升。探討第二產(chǎn)程延長有助于臨床實踐工作中降低母兒損傷率。人為干預縮短第二產(chǎn)程不僅無效，而且增加母嬰的風險[5]。

3.2 第二產(chǎn)程延長原因的綜合評估

第二產(chǎn)程延長的危險因素包括：初產(chǎn)、硬膜外鎮(zhèn)痛、催產(chǎn)素使用、活躍期延長、孕期的體重增加、胎兒體重、持續(xù)性枕后位等[2]。但對于第二產(chǎn)程延長的分娩方式的選擇，也并未提及。本次研究發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程延長的病例中自然分娩79例(60.3%)，陰道助產(chǎn)24例(18.3%)，其延長的原因主要是宮縮乏力(93.7%)，故對于單純宮縮乏力引起的第二產(chǎn)程延長可用縮宮素靜脈滴注加強宮縮，延長觀察時間，使其自然分娩。剖宮產(chǎn)28例(21.4%)中第二產(chǎn)程延長的原因主要為胎頭下降停滯(46.4%)。骨盆入口狹窄可使?jié)摲诩盎钴S期延長或停滯，中骨盆狹窄可使胎頭下降延緩或胎頭下降停滯,骨盆出口狹窄可使第二產(chǎn)程延長及胎頭下降停滯。因此，建議在分娩前對孕婦的骨產(chǎn)道進行充分的評估，早期發(fā)現(xiàn)狹窄骨盆。產(chǎn)程的管理是一個連續(xù)綜合的過程，重視產(chǎn)婦的生理、心理護理，減少產(chǎn)婦的緊張情緒，幫助產(chǎn)程進展，更有效的促進宮口擴張，減少產(chǎn)程延長的發(fā)生率[6]。產(chǎn)婦疲勞感是產(chǎn)程延長的早期征兆，應提高醫(yī)護人員充分認識疲勞對產(chǎn)程的影響。

3.3 第二產(chǎn)程延長的預防

由于第二產(chǎn)程延長與胎兒缺氧酸中毒有關，可增加新生兒窒息危險。我國普遍采用第二產(chǎn)程仰臥位接生體位，這在一定程度上影響分娩時子宮收縮，阻礙產(chǎn)程進展，減少胎盤血流量供給[7]。本次研究發(fā)現(xiàn)，不同分娩方式中新生兒出生后的Apgar評分無顯著性差異(P>0.05)，提示第二產(chǎn)程延長并未增加新生兒窒息率的發(fā)生，可能是由于第二產(chǎn)程中對胎兒進行持續(xù)的電子監(jiān)護，可及早發(fā)現(xiàn)有胎兒宮內窘迫的發(fā)生，并及時終止產(chǎn)程。據(jù)文獻報道，產(chǎn)程中連續(xù)胎兒電子監(jiān)護可發(fā)現(xiàn)胎兒酸中毒，顯著降低新生兒癲癇的發(fā)生[8]。

綜上所述，對第二產(chǎn)程延長的孕婦，應該綜合評估孕婦情況，包括胎心、胎方位、母體骨盆情況、頭盆關系等，不應單純因第二產(chǎn)程延長而行陰道助產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)終止妊娠，應在嚴密觀察胎心及產(chǎn)程進展情況下，讓其繼續(xù)試產(chǎn)，做好新生兒搶救及預防產(chǎn)后出血的準備工作，等待自然分娩。

[1]張宏玉.助產(chǎn)學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2012:9-23.

[2]曹律垠.第二產(chǎn)程延長對母嬰的影響[J].吉林醫(yī)學,2012,33(2):319-320.

[3]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:183-209.

[4]王曉玲.產(chǎn)程中陰道檢查代替肛門檢查的臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(3):203-204.

[5]Rajiv M.Shortening the second stage of labor ?[J].J Turk Gynecol Assoc,2010,11(2):95-98.

[6]Rohwer A C, Khondowe O,Young T.Antispasmodics for labour[J/CD].Cochrane Database Syst Rev,2013,5(6):CD009243.

[7]Lawrence A,Lewis L,Hofmeyr G J,etal.Maternal positions and mobility during first stage labour[J/CD].Cochrane Database Syst Rev,2013,9(10):CD003934.

[8]張桂云.第二產(chǎn)程延長的病因探討及對母兒的影響[J].實用預防醫(yī)學,2010,17(10):2014-2015.

[專業(yè)責任編輯：楊文方]

Influence of different delivery mode on maternal and neonatal outcomes with prolonged second stage of labor

CHEN Xiao-qin, LUO Xiao-ju, LYU Xing, JIANG Qing-yuan

(MaternalandChildCareHospitalofSichuanProvince,SichuanChengdu610031,China)

Objective To discuss the influence of different delivery mode on maternal and neonatal outcomes of women with prolonged second stage of labor. Methods Totally 131 women with prolonged second stage of labor delivering in Maternal and Child Care Hospital of Sichuan Province during the period of January 2011 to December 2012 were selected, and they were divided into three groups: spontaneous labor group, assisted vaginal delivery group and cesarean section group. The time of second stage of labor, the rate of postpartum hemorrhage and neonatal outcomes were compared among three groups. The causes of prolonged second stage of labor in different delivery mode were analyzed.Results Of 131 women, the rate of spontaneous labor, assisted vaginal delivery and cesarean section was 60.3% (79 cases), 18.3% (24 cases) and 21.4% (28 cases), respectively. There were no significant differences in the time of second stage of labor (F=4.9,P>0.05), the rate of postpartum hemorrhage (χ2=0.6,P>0.05), neonatal weight (F=0.5,P>0.05), and neonatal Apgar score (F=9.1,P>0.05). Uterine inertia was the major cause of prolong second stage of labor in vaginal delivery group (spontaneous labor group and assisted vaginal delivery group), while abnormal fetal position and protracted descent were the causes in cesarean section group. The difference in three groups was significant (χ2value was 55.1, 18.9 and 43.1, respectively, allP<0.05). However, the causes of macrosomia and fetal distress were not significantly different in two groups (χ2value was 0.8 and 3.7, respectively, bothP>0.05).Conclusion Prolonged second stage of labor is not the indication of assisted vaginal delivery and cesarean section delivery, which has no adverse influence on mother and neonates. The rate of spontaneous labor can be increased if the time of second stage of labor is not simply obeyed.

prolonged second stage of labor; delivery mode; maternal and neonatal outcomes; spontaneous labor; assisted vaginal delivery ; cesarean section

2014-04-30

陳曉琴(1982-)，女，主管護師，主要從事孕婦的產(chǎn)程管理及接產(chǎn)工作。

羅曉菊，主任護師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.026

R714.2

A

1673-5293(2015)01-0069-02