濮曉霞

(海寧市人民醫(yī)院兒科，浙江 海寧314400)

甲潑尼龍沖擊遞減法對重癥HSP患兒的療效

濮曉霞

(海寧市人民醫(yī)院兒科，浙江 海寧314400)

目的 探討甲潑尼龍沖擊遞減療法治療重癥過敏性紫癜(HSP)患兒的療效、安全性和對患兒血清炎性因子和血管內(nèi)皮細胞因子的影響。方法 選擇2011年7月至2013年6月海寧市人民醫(yī)院兒科收治的60例重癥HSP患兒隨機分為治療1組和治療2組，在常規(guī)治療和對癥處理的基礎(chǔ)上，治療1組采用常規(guī)甲潑尼龍治療，治療2組采用甲潑尼龍沖擊遞減療法；另選擇同期健康體檢兒童作為對照組。對比觀察治療兩組臨床治療效果和血清炎性因子白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血管內(nèi)皮細胞因子內(nèi)皮素-1(ET-1)和一氧化氮(NO)等治療前后變化和與對照組的比較。結(jié)果 治療1組顯效率為33.3%，總有效率為73.3%，均顯著低于治療2組的70.0%和93.3%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為8.076和4.320，均P<0.05)；治療2組住院時間、尿常規(guī)恢復(fù)正常時間、皮疹消退時間、消化道出血消退時間、腹痛消退時間、關(guān)節(jié)腫痛消退時間均少于治療1組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為4.685、4.285、2.462、5.099、4.515、5.451，均P<0.05)；治療前，治療1組和治療2組IL-6、IL-10和TNF-α均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t1值分別為25.673、19.463、15.309；t2值分別為22.091、17.556、16.663，均P<0.05)；治療后，治療1組和治療2組IL-6、IL-10和TNF-α水平均較治療前顯著降低(t1值分別為10.086、8.564、9.227；t2值分別為16.732、12.047、14.336，均P<0.05)，且治療2組均低于治療1組(t值分別為5.667、5.008、4.461，均P<0.05)；治療前，治療1組和治療2組NO和ET-1均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t1值分別為10.004、8.276；t2值分別為6.786、7.223，均P<0.05)；治療后，治療1組和治療2組NO和ET-1水平均較治療前顯著降低(t1值分別為3.278、3.563；t2值分別為5.225、5.965，均P<0.05)，且治療2組均低于治療1組(t值分別為3.002、2.874，均P<0.05)；兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.031，P=0.353)。結(jié)論 重癥過敏性紫癜患兒血管內(nèi)皮的損害可能參與了血管炎癥的發(fā)生，甲潑尼龍沖擊遞減療法可以改善血管內(nèi)皮損傷，減輕血管炎癥，是一種安全有效的治療方法。

過敏性紫癜；甲潑尼龍；沖擊治療；炎癥細胞因子；血管內(nèi)皮細胞因子

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是一種系統(tǒng)性小血管炎，臨床主要表現(xiàn)為皮膚紫癜、關(guān)節(jié)炎、腹痛、血尿等，是兒童常見的免疫系統(tǒng)疾病[1]。研究認為，HSP的發(fā)病機制可能與免疫功能紊亂致血管壁受損，血管通透性增高，從而導(dǎo)致淋巴液以及血液滲出，引起消化道、關(guān)節(jié)、腎臟、皮膚等多部位病變有關(guān)[2]。臨床針對本病常采取對癥處理，如避免接觸變應(yīng)原，改善血液循環(huán)，對癥抗感染治療等[3]。對于關(guān)節(jié)型、腎型、腹型或有嚴重皮膚損害的過敏性紫癜患者，常規(guī)對癥處理治療效果不佳，臨床還可采用糖皮質(zhì)激素治療[4]。本研究采用甲潑尼龍沖擊遞減療法治療重癥過敏性紫癜患兒，并對可能的機制進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年7月至2013年6月海寧市人民醫(yī)院兒科收治的過敏性紫癜患兒60例進行前瞻性研究，所有患兒均符合過敏性紫癜的診斷標準[5]且臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、嚴重消化道癥狀如消化道出血、腹痛，皮膚大面積出血等重度過敏性紫癜癥狀。已排除嚴重感染、有激素治療史和合并高血壓、腦血管疾病患兒。60例患兒設(shè)為治療組，并按入院順序單雙號隨機分為治療1組和治療2組，每組30例。治療1組中男19例，女11例；年齡3～14歲，平均年齡(8.14±5.09)歲；病程6～28天，平均病程(15.77±8.98)天。治療2組中男21例，女9例；年齡3～13歲，平均年齡(7.76±5.15)歲；病程7～26天，平均病程(15.58±6.96)天。另選取同期于海寧市人民醫(yī)院查體的健康兒童30例作為對照組。治療1組和治療2組在性別、年齡、病程之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，3組在年齡、性別方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 治療方法

治療組均給予常規(guī)治療和對癥處理，包括尋找病因并避免接觸變應(yīng)原，鈣劑、蘆丁、維生素C、卡絡(luò)柳鈉降低毛細血管通透性，增強毛細血管抵抗力，對癥抗感染治療等。再此基礎(chǔ)上，治療1組給予靜脈滴注甲潑尼龍治療，甲潑尼龍20mg/kg溶入100g/L葡萄糖液100～200mL中，靜脈滴注，控制流速至2小時內(nèi)滴注完，每天1次，連用3天。3天后改為口服醋酸潑尼松片，每次1.5～2.0mg/kg，每天1次，連續(xù)服用14天后劑量降為1.0mg/kg，以后逐漸減量至停藥。治療2組給予甲潑尼龍沖擊遞減療法，具體為治療開始3天給予甲潑尼龍靜脈滴注，用法用量同治療1組；第4天后甲潑尼龍劑量減半，再連用3天，以此類推，至患兒病情穩(wěn)定后改為口服醋酸潑尼松片治療，用法用量同治療1組。治療期間嚴密觀察患兒生命體征變化，及時復(fù)查血常規(guī)，電解質(zhì)等指標。治療第14天觀察療效和相關(guān)指標的變化。

1.3 觀察指標

①臨床療效[6]：顯效為臨床癥狀完全消失或顯著改善，全身紫癜全部消退；有效為臨床癥狀基本消失或明顯改善，全身紫癜部分消退或有所減輕；無效為未出現(xiàn)顯效和有效情況，總有效率=顯效率+有效率；②臨床癥狀改善情況：臨床癥狀包括尿常規(guī)、皮疹、消化道出血、腹痛和關(guān)節(jié)腫痛等；③住院時間；④炎性因子白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)：治療組患兒在治療前后，對照組在入選第2天抽取空腹靜脈血。均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定；⑤血管內(nèi)皮細胞因子內(nèi)皮素-1(ET-1)和一氧化氮(NO)：治療組患兒在治療前后，對照組在入選第2天抽取空腹靜脈血，NO采用化學(xué)法測定，ET-1采用放射免疫分析法測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的處理和分析，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗和獨立t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療1組顯效率為33.3%，總有效率為73.3%，均顯著低于治療2組的70.0%和93.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 臨床癥狀改善情況和住院時間

治療2組住院時間和臨床癥狀改善所需時間均少于治療1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 炎性因子的變化

治療前，治療1組和治療2組IL-6、IL-10和TNF-α均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t1值分別為25.673、19.463、15.309;t2值分別為22.091、17.556、16.663，均P<0.05)；治療后，治療1組和治療2組IL-6、IL-10和TNF-α水平均較治療前顯著降低(t1值分別為10.086、8.564、9.227;t2值分別為16.732、12.047、14.336，均P<0.05)，且治療2組均低于治療1組(t值分別為5.667、5.008、4.461，均P<0.05)，見表3。

2.4 血管內(nèi)皮細胞因子的變化

治療前，治療1組和治療2組的NO和ET-1均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t1值分別為10.004、8.276；t2值分別為6.786、7.223，均P<0.05)；治療后，治療1組和治療2組的NO和ET-1水平均較治療前顯著降低(t1值分別為3.278、3.563；t2值分別為5.225、5.965，均P<0.05)，且治療2組均低于治療1組(t值分別為3.002、2.874，均P<0.05)，見表4。

注：*為與對照組比較，P<0.05；#為與治療前比較，P<0.05；&為與治療1組治療后比較，P<0.05。

注：*為與對照組比較，P<0.05；#為與治療前比較，P<0.05；&為與治療1組治療后比較，P<0.05。

2.5 不良反應(yīng)

治療1組共出現(xiàn)1例輕度高血壓，治療2組出現(xiàn)2例輕度高血壓，1例過敏反應(yīng)，1例并發(fā)感染。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.031，P=0.353)。所有患兒均耐受，給予對癥處理后均繼續(xù)接受治療并完成本次研究。

3 討論

3.1 過敏性紫癜的病理生理及危害

HSP是一種血管壁變態(tài)反應(yīng)性炎癥，研究認為感染、食物、藥物、蟲咬、氣候等均與HSP發(fā)病相關(guān)，其是由多種細胞因子、炎癥介質(zhì)、血管內(nèi)皮因子、凝血機制等共同參與的兒童常見免疫系統(tǒng)疾病[1,7]。臨床根據(jù)其病變主要累及部位分為單純型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型以及混合型。目前普遍認為，HSP的發(fā)病可能與免疫功能紊亂致血管壁受損，血管通透性增高，從而導(dǎo)致淋巴液以及血液滲出，引起消化道、關(guān)節(jié)、腎臟、皮膚等多部位的病變[2,8]。其主要的病理生理基礎(chǔ)為細胞免疫功能降低、炎性細胞因子的分泌增多、免疫球蛋白的分泌增加。也有研究認為血管內(nèi)皮功能紊亂，血管內(nèi)皮細胞因子分泌增加也是其常見的病理生理基礎(chǔ)[9]。重癥HSP患者臨床常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、嚴重消化道癥狀如消化道出血、腹痛、皮膚大面積出血等，病情遷延且亦反復(fù)，是臨床關(guān)注的熱點話題。

3.2 甲潑尼龍沖擊遞減療法治療重癥過敏性紫癜療效顯著

HSP尚無特效治療方法，臨床常針對本病病因采取對癥處理，如避免接觸變應(yīng)原，改善血液循環(huán)，對癥抗感染治療等。對于重癥患者，對癥綜合處理效果不佳，臨床可采取甲潑尼龍沖擊治療[10]。本研究結(jié)果表明，對于重癥HSP患者，甲潑尼龍沖擊遞減療法較常規(guī)甲潑尼龍沖擊治療效果更顯著，能快速消除患兒的臨床癥狀，縮短住院時間，改善患者生命體征，且不增加治療不良反應(yīng)，是一種行之有效的、安全的治療方法。甲潑尼龍是一種合成的水溶性中效糖皮質(zhì)激素，與糖皮質(zhì)激素受體的親和力極強，且具有較強的抗炎作用，其能抑制免疫變態(tài)反應(yīng)達到抗病毒、抗感染、抗過敏的作用。甲潑尼龍治療HSP的機制為：甲潑尼龍可抑制抗原-抗體反應(yīng)，降低毛細血管通透性，減輕血管炎和組織水腫，阻斷參與HSP發(fā)病的相關(guān)活性物質(zhì)，從而改善HSP臨床癥狀，減輕腎損害。另外，甲潑尼龍對機體水鹽代謝的影響較小，短期靜脈滴注對機體下丘腦-垂體-腎上腺軸和腎上腺皮質(zhì)抑制較輕微，更適合兒童適用。甲潑尼龍沖擊遞減療法是短期內(nèi)大劑量靜脈滴注甲潑尼龍，大劑量適用糖皮質(zhì)激素尚存在爭議，臨床亦未廣泛使用此種治療方法。本研究初步證實甲潑尼龍沖擊遞減療法治療重癥過敏性紫癜患兒是安全有效的，這可能與短期內(nèi)大劑量靜脈滴注甲潑尼龍加強了甲潑尼龍的抑制變態(tài)反應(yīng)作用，從而更快且更有效地清除血清炎癥因子，減輕組織水腫進而減輕患兒臨床癥狀有關(guān)。

3.3 甲潑尼龍沖擊遞減療法治療重癥過敏性紫癜可能的機制

HSP是一種系統(tǒng)性血管炎且存在內(nèi)皮細胞損害[9-10]，本研究也發(fā)現(xiàn)，治療組患者治療前血清炎性因子IL-6、IL-10和TNF-α，血管內(nèi)皮細胞因子NO和ET-1均顯著高于對照組。甲潑尼龍沖擊遞減療法逐漸受到重視，其是否通過減輕血管內(nèi)皮損害，改善血管舒張性和血液流變學(xué)達到減輕血管炎性反應(yīng)治療HSP的呢？本研究對此進行了探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，治療組炎性因子IL-6、IL-10和TNF-α和血管內(nèi)皮細胞因子NO和ET-1均較治療前顯著較低，且治療2組較治療1組更低。研究結(jié)果初步證實甲潑尼龍治療HSP的另一種可能的作用機制為：作為合成的水溶性中效糖皮質(zhì)激素，甲潑尼龍與糖皮質(zhì)激素受體的親和力極強，通過抑制抗原-抗體反應(yīng)緩解了血管內(nèi)皮損傷達到強效抗炎的效果，從而達到治療HSP的目的[9]。

綜上所述，重癥過敏性紫癜患兒血管內(nèi)皮的損害可能參與了血管炎癥的發(fā)生，甲潑尼龍沖擊遞減療法可以改善血管內(nèi)皮損傷，減輕血管炎癥，是一種安全有效的治療HSP方案。

[1]Balamurugesan K, Viswanathan S.Henoch-Schonlein purpura presenting sequentially as nodular rash, erythema nodosum, and palpable purpura[J].J Family Community Med,2014,21(1):58-60.

[2]陳朋,肖風(fēng)麗.過敏性紫癜病因及發(fā)病機制研究進展[J].實用皮膚病學(xué)雜志,2011,04(2):93-95.

[3]高英,郭在培.過敏性紫癜的治療[J].臨床皮膚科雜志,2008,37(6):409-411.

[4]Jauhola O, Ronkainen J, Autio-Harmainen H,etal. Cyclosporine A vs. methylprednisolone for Henoch-Sch?nlein nephritis:A randomized trial[J].Pediatr Nephrol,2011,26(12):2159-2166.

[5]易著文.小兒過敏性紫癜的診斷與治療[J]. 中國實用兒科雜志,2009,25(11):827-830.

[6]曾萍,曾華松.過敏性紫癜的診斷與治療[J]. 實用兒科臨床雜志,2010,25(9):625-628.

[7]鄭夢丹,張蕊鸝,孔金鳳,等.過敏性紫癜免疫學(xué)研究進展[J].光明中醫(yī),2012,27(2):409-412.

[8]胡國生.IgA與過敏性紫癜發(fā)病關(guān)系的研究進展[J].國際兒科學(xué)雜志,2010,37(5):478-480.

[9]鐘燕蘭,黨西強,何小解,等.血液灌流治療重癥過敏性紫癜的療效及可能機制[J].中華實用兒科臨床雜志,2013,28(21):1625-1628.

[10]裴群.甲潑尼龍沖擊治療對過敏性紫癜及IL-8、TNF-α的影響[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué),2011:19-25.

[專業(yè)責(zé)任編輯：孫曉勉]

Clinical effect of pulse decreasing dosage of Methylprednisolone therapy on severe henoch-schonlein purpura in children

PU Xiao-xia

(PediatricsDepartment,People’sHospitalofHainingCity,ZhejiangHaining314400,China)

Objective To explore the clinical effect and safety of pulse decreasing dosage of Methylprednisolone therapy on severe henoch-schonlein purpura (HSP) in children as well as the influence on inflammatory cytokines and vascular endothelia growth factor. Methods Totally 60 children with severe HSP treated in People’s Hospital of Haining City during the period of July 2011 to June 2013 were selected and randomly divided into treatment group 1 and group 2. Based on routine treatment and symptomatic treatment, treatment group 1 was treated with Methylprednisolone therapy and treatment group 2 with decreasing dosage of Methylprednisolone therapy. At the same period 30 health children were chosen as the control group. The clinical curative effect and the changes of inflammatory cytokines interleukin-6 (IL-6), interleukin 10 (IL-10), tumor necrosis factor-α (TNF-α), vascular endothelial cell factor endothelin 1 (ET-1) and nitric oxide (NO) among three groups were observed and compared. Results The excellent rate and total effective rate of treatment group 1 were 33.3% and 73.3%, respectively, which were lower than those in treatment group 2 (70.0%, 93.3%) with significant difference (χ2value was 8.076 and 4.320, respectively, bothP<0.05). The length of hospitalization stay and the time for clinical symptoms improvement in treatment group 2, including routine urine examination return to normal, deflorescence, regression of gastrointestinal bleeding, disappearance of abdominal pain and regression of articular pain, were significantly shorter than those in treatment group 1 (tvalue was 4.685, 4.285, 2.462, 5.099, 4.515 and 5.451, respectively, allP<0.05). Before the treatment the levels of IL-6, IL-10 and TNF-α in treatment groups were significantly higher than those of the control group, and the differences were significant (t1value was 25.673, 19.463 and 15.309, respectively,t2value was 22.091, 17.556 and 16.663, respectively, allP<0.05). After the treatment the levels of IL-6, IL-10 and TNF-α in treatment groups declined compared with those before treatment (t1value was 10.086, 8.564 and 9.227, respectively,t2value was 16.732, 12.047 and 14.336, respectively, allP<0.05), and those of treatment group 2 were lower than treatment group 1 (tvalue was 5.667, 5.008 and 4.461, respectively, allP<0.05). Before the treatment, the levels of NO and ET-1 in treatment groups were significantly higher than those of the control group, and the difference were significant (t1value was 0.004 and 8.276, respectively,t2value was 6.786 and 7.223, respectively, allP<0.05). After the treatment, the levels of NO and ET-1 in treatment groups were lower compared with those before the treatment (t1value was 3.278 and 3.563, respectively,t2value was 5.225 and 5.965, respectively, allP<0.05), and those of treatment group 2 were lower than treatment group 1 (tvalue was 3.002 and 2.874, respectively, bothP<0.05). The difference was not significant in the incidence of adverse reactions between two treatment groups (χ2=1.031,P=0.353). Conclusion Endothelial damages of children with severe HSP may be involved in vascular inflammation. Pulse decreasing dosage of Methylprednisolone therapy can improve endothelial damage and reduce blood vessel inflammation, which is a safe and effective therapy.

henoch-schonlein purpura (HSP); Methylprednisolone; pulse therapy; inflammatory cytokines; vascular endothelia growth factor

2014-05-26

濮曉霞(1972-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事兒科臨床相關(guān)疾病診斷與治療工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.024

R725

A

1673-5293(2015)01-0063-04