曾 嶸，石明芳

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院兒科，四川 宜賓644000)

硝普鈉霧化治療CHD合并肺動(dòng)脈高壓療效觀察

曾 嶸，石明芳

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院兒科，四川 宜賓644000)

目的 探討硝普鈉(SNP)霧化吸入治療小兒先天性心臟病(CHD)合并肺動(dòng)脈高壓(PH)的療效。方法 對(duì)36例CHD合并PH患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用SNP 5mg/次+生理鹽水2mL，2～3次/d，霧化吸入治療。比較患兒治療前后臨床癥狀和體征評(píng)分；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒血壓、心率(HR)，運(yùn)用超聲心動(dòng)圖于吸入SNP前、吸入后10min、30min及3d測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(EF)和短軸縮短率(FS)、右室射血前期(RPER)、加速時(shí)間(AT)、肺動(dòng)脈平均壓(PAMP)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)和肺動(dòng)脈峰值血流速度(PA)的變化。結(jié)果 患兒呼吸困難評(píng)分、喘息評(píng)分及肺內(nèi)羅音評(píng)分治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為6.16、8.34、7.69，均P<0.05)?；純何隨NP后，血壓、HR、EF及FS與吸入前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為1.89、0.59、0.21、0.09，均P>0.05)。吸入后10min、30min患兒的RPER/AT、PAMP、PASP及PA與吸入前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為1.58、0.49、0.36、0.29，均P>0.05)；患兒RPEP/AT、PAMP、PASP及PA吸入SNP后3d與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為4.98、5.76、6.25、7.38，均P<0.05)。結(jié)論 SNP霧化吸入治療CHD合并PH具有緩解病情，降低肺動(dòng)脈壓的作用。

先天性心臟??；肺動(dòng)脈高壓；硝普鈉；霧化吸入

先天性心臟病(CHD)患兒合并肺動(dòng)脈高壓(PH)是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)中最常見(jiàn)的危重癥之一，其病程常遷延難愈，治療困難，且病死率高，因此早期診斷和治療可有效降低患兒的病死率。目前，臨床上主要采用抗感染、鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心及改善循環(huán)等治療措施，之外，PH降低是改善癥狀的一項(xiàng)重要治療措施。硝普鈉(SNP)是常用的血管擴(kuò)張藥物和外源性的一氧化氮(NO)供體，在霧化吸入方面的作用機(jī)制主要是其在局部自發(fā)釋放NO后直接作用于血管平滑肌，從而降低肺動(dòng)脈壓力，達(dá)到使心臟負(fù)荷減輕的目的。本研究旨在探討SNP霧化吸入治療小兒CHD合并PH療效觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2012年3月至2014年2月宜賓市第一人民醫(yī)院兒科收治的CHD合并心力衰竭患兒36例，均符合小兒肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的CHD患兒，其中男20例，女16例；年齡2個(gè)月～3歲，平均年齡(11.13±2.07)個(gè)月。入院后所有患兒經(jīng)X線、心電圖及其心臟彩超證實(shí)患有CHD合并PH：肺動(dòng)脈平均壓(PAMP)>20mmHg或肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)>30mmHg。先天性心臟病類型：?jiǎn)渭兎块g隔缺損(ASD)及單純室間隔缺損(VSD)16例；房間隔缺損合并室間隔缺損9例；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)7例；法洛四聯(lián)癥(TOF)4例。

1.2 治療方法

所有患兒入院后均維持抗感染、鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心及其改善循環(huán)等常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上予以超聲霧化吸入SNP 5mg/次+生理鹽水2mL，2～3次/d，每次都將SNP藥液全部吸入為止。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1 臨床癥狀、體征

對(duì)所有患兒治療前和治療后3d予以臨床癥狀、體征評(píng)分：呼吸困難、喘息及肺內(nèi)羅音均按4級(jí)評(píng)分，無(wú)、輕、中、重分別為0、l、2、3分。

1.3.2 心率和血壓

所有患兒于霧化吸入SNP前、吸入SNP后10min、30min及3d測(cè)量心率(HR)和血壓變化。

1.3.3 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)

采用美國(guó)ATL公司APOGEE800多普勒超聲心動(dòng)圖診斷儀進(jìn)行檢測(cè)，探頭頻率為3.5MHz，取樣容積寬度為3mm。所有患兒于霧化吸入SNP前、吸入后10min、30min及霧化吸入治療3d后測(cè)量下列指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)測(cè)3～7個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值。

具體指標(biāo)：①多普勒指標(biāo)RPEP/AT的測(cè)定 對(duì)所有患兒取心底部短軸切面，置多普勒取樣容積于肺動(dòng)脈瓣上0.5～1cm處的主肺動(dòng)脈中央，記錄輪廓清晰的血流頻譜，從心電圖QRS波起點(diǎn)至多普勒血流頻譜開(kāi)始時(shí)間為右室射血前期RPEP(s)，從多普勒血流頻譜開(kāi)始至流速峰值的時(shí)間為加速時(shí)間AT(s)，計(jì)算出RPEP/AT，計(jì)算肺動(dòng)脈平均壓(PAMP)及肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)；②左室射血分?jǐn)?shù)(EF)和短軸縮短率(FS)；③肺動(dòng)脈峰值血流速度(PA)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患兒治療前后臨床癥狀評(píng)分比較

經(jīng)治療后，患兒呼吸困難評(píng)分、喘息評(píng)分及肺內(nèi)羅音評(píng)分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 患兒治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較

霧化吸入SNP治療后患兒血壓、心率、EF和FS與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為1.89、0.59、0.21、0.09，均P>0.05)；吸入SNP后10min、30min RPER/AT、PAMP、PASP和PA有下降趨勢(shì)，但與吸入前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為1.58、0.49、0.36、0.29，均P>0.05)；患兒吸入SNP后3d的RPEP/AT比值、PAMP、PASP及PA分別為(0.78±0.12)，(30.67±10.12)mmHg，(45.58±13.92)mmHg、(95.86±16.48)cm/s;吸入前分別為(0.99±0.28),(41.36±14.52)mmHg、(58.29±17.19)mmHg,(109.72±25.63)cm/s，治療后3d與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為4.98、5.76、6.25、7.38，均P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)理及危害

PH是以肺血管床進(jìn)行性狹窄、肺血管阻力進(jìn)行性升高以及右心功能進(jìn)行性衰竭為主要特征的病理過(guò)程，是許多兒童疾病發(fā)展過(guò)程中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的發(fā)病率和死亡率，預(yù)后較差[2-3]。CHD患兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)比較特殊，多存在心內(nèi)或心外血液的大流量分流，長(zhǎng)期處于肺充血狀態(tài)，并發(fā)肺炎時(shí)由于體內(nèi)酸中毒、缺氧和CO2潴留等作用下造成肺血管的內(nèi)皮功能不良，腫瘤壞死因子(TNF-α)的釋放增加，內(nèi)源性NO合成量及其釋放量的減少，都可能引起肺血管痙攣收縮，導(dǎo)致PH出現(xiàn)[4]。PH的加劇阻礙肺循環(huán)，會(huì)增加心肌耗氧量及其冠狀動(dòng)脈的阻力，造成血流減少合并心力衰竭，心衰可造成肺部淤血加重，進(jìn)一步導(dǎo)致肺循環(huán)阻力的增加，形成惡性循環(huán)[5]。另外，CHD患兒長(zhǎng)期處于缺血缺氧性狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致鈣、鉀、鈉及其鎂離子分布異常，從而造成心肌能量的代謝紊亂[6]。

3.2 治療效果

SNP是一種速效短時(shí)的血管擴(kuò)張劑，其進(jìn)入體內(nèi)則迅速分解成氰化物和NO，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)鳥(niǎo)苷酸酶被激活，產(chǎn)生環(huán)鳥(niǎo)苷酸(CGMP)，CGMP濃度升高，則減少Ca2+進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，從而對(duì)動(dòng)脈和靜脈產(chǎn)生均衡擴(kuò)張的作用[7-8]。當(dāng)患兒出現(xiàn)左心室衰竭時(shí)，SNP可以影響重要臟器的供血，讓左心室周?chē)芎头窝茏枇捌溆倚姆繅毫档停纳谱笮氖业难狠敵隽?；SNP還可以使肺泡毛細(xì)血管膜不受到損傷保持其完整性，從而導(dǎo)致粒細(xì)胞的聚集和移位受到抑制及其黏附分子抗氧化和表達(dá)發(fā)生減少，使CHD肺炎患兒的肺水腫和肺部炎癥減輕[9-10]。因此SNP是一種非常強(qiáng)有力的肺血管的舒張劑，對(duì)肺血管收縮有強(qiáng)有力的拮抗作用，明顯降低PH而不影響體循環(huán)壓及全身阻力。肺內(nèi)具有豐富的毛細(xì)血管，對(duì)于藥物的吸收非常有利，則大量的臨床研究采用霧化吸入藥物治療呼吸系統(tǒng)疾病，霧化吸入療法可使藥物直達(dá)病灶，霧化顆粒可以直接沉積到小氣道、肺泡囊及其肺泡，既能對(duì)全身用藥所產(chǎn)生毒副作用減少，又能使藥物在肺局部達(dá)到高濃度充分發(fā)揮作用[11]。因此，霧化吸入療法可用于治療呼吸道的痙攣、炎癥及由于各種原因所引起的組織結(jié)構(gòu)破壞。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用SNP霧化吸入治療小兒CHD肺炎合并PH，患兒呼吸困難評(píng)分、喘息評(píng)分及肺內(nèi)羅音評(píng)分治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；霧化吸入SNP治療后患兒血壓、心率、EF和FS與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；吸入SNP后10min、30min RPER/AT、PAMP、PASP和PA有下降趨勢(shì)，但與吸入前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；患兒吸入SNP后3d，RPEP/AT、PAMP、PASP及PA與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

本研究結(jié)果表明，用霧化吸入方法是一種新的給藥途徑，通過(guò)呼吸道局部的彌散作用，可使SNP在局部肺組織的濃度高于同等劑量靜脈用藥，局部肺循環(huán)中的高濃度SNP釋放NO而擴(kuò)張肺血管、降低肺動(dòng)脈壓，緩解病情，且操作方便，值得臨床推廣。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：孫曉勉]

Curative effect of aerosol inhalation of sodium nitroprusside on congenital heart disease complicated with pulmonary arterial hypertension

ZENG Rong, SHI Ming-fang

(PediatricsDepartment,theFirstPeople’sHospitalinYibin,SichuanYibin664000,China)

Objective To explore the curative effect of aerosol inhalation of sodium nitroprusside (SNP) on congenital heart disease (CHD) complicated with pulmonary hypertension (PH). Methods On the basis of conventional treatment, 36 children with CHD and PH were treated with aerosol inhalation therapy of 5mg SNP and 2mL normal saline (2-3 times a day). The clinical symptoms and sign score of the sick children were compared before treatment and after treatment. Heart rate (HR) and blood pressure were monitored continuously. Before the treatment and 10min, 30min and 3d after the treatment, echocardiography was used to measure ejection fraction (EF), fraction shortening (FS), right pre-ejection period (RPEP) and acceleration time (AT), pulmonary artery mean pressure (PAMP), pulmonary artery systolic pressure (PASP) and PA. Results There were significant differences in children’s dyspnea score, wheezing score and pulmonary rales score before and after treatment (tvalue was 6.16, 8.34 and 7.69, respectively, allP<0.05). After SNP treatment, children’s blood pressure, HR, ET and FS were not statistically significant (Fvalue was 1.89, 0.59, 0.21 and 0.09, respectively, allP>0.05). After 10min and 30min, RPEP/AT, PAMP, PASP and PA were not significantly different from those before treatment (Fvalue was 1.58, 0.49, 0.36 and 0.29, respectively, allP>0.05), but those 3 days after treatment were significantly different compared with those before treatment (tvalue was 4.98, 5.76, 6.25 and 7.38, respectively, allP<0.05).Conclusion The aerosol inhalation of SNP can relieve condition and reduce pulmonary arterial pressure in treating CHD complicated with PH.

congenital heart disease (CHD); pulmonary hypertension (PH); sodium nitroprusside (SNP); aerosol inhalation

2014-09-17

曾 嶸(1980-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事兒科臨床工作。

石明芳，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.020

R725

A

1673-5293(2015)01-0052-03