許仁艷　湯莉莉

（江蘇省儀征市人民醫(yī)院急診科，江蘇 儀征 211400）

3例小兒氯氮平集體中毒的急救護(hù)理

許仁艷湯莉莉

（江蘇省儀征市人民醫(yī)院急診科，江蘇 儀征 211400）

目的 總結(jié)小兒氯氮平集體中毒的臨床表現(xiàn)、急救處理和護(hù)理措施。方法回顧性分析2014年7月15日收治的3例小兒氯氮平集體中毒的臨床表現(xiàn)，緊急救治，護(hù)理，安全轉(zhuǎn)院過(guò)程。結(jié)果3例小兒均及時(shí)成功轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步救治。結(jié)論仔細(xì)問(wèn)診及明確毒物，徹底洗胃，快速評(píng)估中毒的嚴(yán)重性，密切觀察病情變化及時(shí)轉(zhuǎn)診，為搶救贏得寶貴時(shí)間。

氯氮平；中毒；集體；急救護(hù)理

小兒急性中毒高發(fā)年齡1～6歲，多屬意外誤服［1］。氯氮平（又名氯扎平）屬于苯二氮類抗精神病類藥［2］，能直接抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)靜和催眠作用［3］，作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少，很少產(chǎn)生椎體外系不良反應(yīng)，在臨床上廣泛應(yīng)用［4］。該藥多用于成人，12歲以下兒童不宜使用。最常見(jiàn)的中毒癥狀為譫妄，昏迷，心動(dòng)過(guò)速，低血壓，呼吸抑制或衰竭，癲癇等表現(xiàn)。目前沒(méi)有特效解毒劑，若出現(xiàn)呼吸抑制，病死率較高；治療主要是徹底洗胃，對(duì)癥支持和血液灌流。集體中毒病例報(bào)道比較少，現(xiàn)將我院急診科2014年7月15日救治3例小兒氯氮平集體中毒的急救護(hù)理報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料：2014年7月15日19時(shí)10分始，我院急診科接診3例小兒氯氮平集體中毒患兒，男1例，女2例，年齡3～4歲，患兒為同在一起玩耍時(shí)誤將一瓶藥片（后經(jīng)證實(shí)為氯氮平，規(guī)格25 mg，100片約剩一半）當(dāng)作糖丸分享誤服，具體量不詳，患兒既往體格健康，發(fā)現(xiàn)服藥至出現(xiàn)癥狀大約1～2 h。

1.2臨床表現(xiàn)：3例患兒均有不同程度意識(shí)障礙，均出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，心律齊；其中昏迷1例，女孩，患兒瞳孔縮小，雙側(cè)等大等圓，直徑約1 mm，對(duì)光反射遲鈍，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，流涎，肺部聽(tīng)診呼吸音稍粗，少許濕啰音，T36.2 ℃，P160次/分，R40次/分，BP80/60 mm Hg，SpO296%。1例男患兒入院時(shí)煩躁不安，治療操作時(shí)有哭鬧但數(shù)分鐘后逐漸出現(xiàn)嗜睡加重，反應(yīng)差，瞳孔正常，T36.6 ℃，P120次/分R28次/分BP90/50 mm Hg，SpO298%。另1例女患兒稍晚就診，嗜睡程度較輕，瞳孔正常，T37.0 ℃，P140次/分，R32次/分，BP90/60 mm Hg，SpO299%。3例患兒均未出現(xiàn)抽搐，未出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛等消化系統(tǒng)癥狀；血常規(guī)檢查：正常；心電圖表現(xiàn)：竇性心動(dòng)過(guò)速。

1.3治療：3例患兒均經(jīng)過(guò)急救徹底洗胃，輸液，糾正水電解質(zhì)紊亂，利尿促進(jìn)藥物排泄，保護(hù)重要臟器功能等綜合治療，昏迷最深患兒重點(diǎn)優(yōu)先救治，保持呼吸道通暢，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，維持生命體征穩(wěn)定

1.4轉(zhuǎn)院：因患兒病情危重，需要盡快血液灌流治療，本院相關(guān)救治經(jīng)驗(yàn)和條件不足及家屬要求，及時(shí)轉(zhuǎn)院。

2　結(jié)　果

3例患兒均在急性中毒首診（中毒6 h）內(nèi)立即完成洗胃等基本排毒處理，盡量穩(wěn)定生命體征后再行轉(zhuǎn)診并且成功到達(dá)上級(jí)醫(yī)院。隨訪，3例小兒轉(zhuǎn)院后精神抑制癥狀逐漸加重，2例患兒繼續(xù)轉(zhuǎn)至省級(jí)醫(yī)院，另1例收至上級(jí)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房。

3　護(hù)　理

3.1采用搶救預(yù)案鏈?zhǔn)搅鞒蹋撼醪脚袛嗖∏椋粑芾?，循環(huán)管理，系統(tǒng)查體，維持生命體征平穩(wěn)的各項(xiàng)護(hù)理措施。本組3例患兒到達(dá)急診室后，立即啟動(dòng)集體中毒搶救預(yù)案流程，快速準(zhǔn)確判斷病情，按危急重輕采取相應(yīng)的急救措施，以敏捷的思維用最短的時(shí)間做出最佳搶救護(hù)理方案。急救分清輕重，優(yōu)先救治，合理分工，密切協(xié)作，必要時(shí)匯報(bào)并調(diào)度人員，暢通綠色通道，搶救小組成員有效溝通，醫(yī)護(hù)配合共同搶救，同時(shí)維持現(xiàn)場(chǎng)秩序。

3.2保持呼吸道通暢：氧氣吸入，氧流量3～4 L/min，從而減輕組織缺氧。氯氮平中毒患者呼吸道分泌物明顯增多，對(duì)其中昏迷小兒注意體位和安全防護(hù)，頭偏向一側(cè)，及時(shí)采用吸痰管吸出痰液，保持呼吸道通暢，防止舌后墜，防止窒息和誤吸，防止吸入性肺炎的發(fā)生。氯氮平中毒時(shí)常發(fā)生呼吸抑制，將氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸氣囊，呼吸機(jī)準(zhǔn)備好以備應(yīng)急。

3.3追查毒物接觸史：幼兒在生長(zhǎng)發(fā)育和日常生活中不確定的因素很多，凡遇不明原因的意識(shí)障礙抽搐，嘔吐，流涎，應(yīng)考慮中毒的可能。接觸毒物是中毒的必要條件，而部分毒物無(wú)法通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢出，毒物接觸的時(shí)間、數(shù)量只能通過(guò)問(wèn)診得出。所以，明確毒物接觸史直接關(guān)系到治療及預(yù)后。本案3例患兒就診后醫(yī)護(hù)人員邊搶救邊對(duì)家長(zhǎng)全面詢問(wèn)病史，詳細(xì)追問(wèn)發(fā)現(xiàn)時(shí)情況，家長(zhǎng)存放藥物情況，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)與周圍環(huán)境，將現(xiàn)場(chǎng)空藥瓶取回，詢問(wèn)周圍有無(wú)同時(shí)發(fā)病或類似癥狀，了解服藥大概時(shí)間，協(xié)助盡快確診，接診約30 min后最終證實(shí)為氯氮平中毒。

3.4徹底清除胃腸道毒物，阻止毒物進(jìn)一步吸收：小兒嘔吐反射自我保護(hù)能力差，催吐易導(dǎo)致誤吸且哭鬧不能配合?；杳孕翰灰舜咄?，因此首選洗胃，早期徹底洗胃是治療成敗的關(guān)鍵；根據(jù)小兒年齡選擇合適型號(hào)（8～12號(hào)）的胃管，因患兒年幼，為盡量減少經(jīng)鼻腔插管對(duì)呼吸的影響和增加插管成功率，3例小兒均采取了口腔插管方法，其中昏迷小兒采用昏迷插管法，插管長(zhǎng)度為前額發(fā)際到劍突的距離，證實(shí)插管成功后先抽吸胃內(nèi)容物，留取胃內(nèi)標(biāo)本以備送檢。通常用生理鹽水或溫開(kāi)水，使用50～100 mL灌注器反復(fù)抽洗，每次胃內(nèi)灌注量10～20 mL/kg，反復(fù)多次，徹底洗胃，直至洗出液澄清無(wú)味為止。洗胃的過(guò)程中頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，妥善固定胃管，防止胃管因患兒扭動(dòng)，嘔吐，哭鬧等原因而滑脫，注意觀察患兒的神志，面色，洗胃液的顏色，保持進(jìn)出液量的平衡，以防洗胃并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5促進(jìn)毒物的排泄：氯氮平為高蛋白結(jié)合率產(chǎn)物，主要經(jīng)尿液排泄；積極補(bǔ)液是促進(jìn)毒物隨尿排出的最簡(jiǎn)單措施；快速建立靜脈通道，根據(jù)患兒血管情況首選淺靜脈留置以防在救治過(guò)程中因腫脹滲漏反復(fù)穿刺影響救治時(shí)間，危重患兒必要時(shí)建立另一路靜脈通路，保持靜脈通暢，及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑給藥，大量補(bǔ)液，遵醫(yī)囑靜脈使用利尿劑，促進(jìn)藥物排泄，輸液時(shí)注意滴速適中，以防急性肺水腫的發(fā)生。

3.6密切觀察病情變化：每5～10 min監(jiān)測(cè)生命體征，認(rèn)真觀察患兒面色，呼吸頻率、呼吸節(jié)律及呼吸深淺的變化，大劑量氯氮平中毒能激動(dòng)乙酰膽堿受體，引起腺體分泌增多，應(yīng)注意有無(wú)急性肺水腫和呼吸衰竭的發(fā)生。本組3例小兒均有不同程度意識(shí)障礙，應(yīng)結(jié)合患兒神志和瞳孔變化判斷中毒程度，每10～15 min觀察瞳孔大小，對(duì)光反射，對(duì)外界刺激的反應(yīng)，觀察意識(shí)障礙程度，防范大劑量氯氮平中毒誘發(fā)抽搐和痙攣的發(fā)生；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率和心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氯氮平中毒損害心臟，引發(fā)各類心律失常和心力衰竭甚至心源性猝死的發(fā)生。監(jiān)測(cè)血壓，尿量等指標(biāo)，注意循環(huán)狀態(tài)，防止低血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克和多臟器衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，搶救過(guò)程中注意保暖，預(yù)防感染，詳細(xì)記錄救治處理和病情監(jiān)測(cè)情況。

3.7加強(qiáng)心理護(hù)理：患兒家屬因突然遭遇意外，內(nèi)心緊張，恐懼焦慮，尤其本組案例中其中較重的一對(duì)男女同為兄妹，其家屬負(fù)性情緒更甚，護(hù)士應(yīng)充分理解患兒家屬的感受，穩(wěn)定安慰減輕家屬的緊張，恐懼，焦慮情緒，詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)態(tài)度親切，主動(dòng)用通俗易懂的語(yǔ)言向家屬概括說(shuō)明病情及必要的處置，工作中做到忙而不亂，各種操作熟練，取得患兒家屬的信任和配合。護(hù)士應(yīng)善于溝通，對(duì)清醒患兒洗胃過(guò)程中出現(xiàn)緊張恐懼時(shí)應(yīng)態(tài)度親切和藹，安慰鼓勵(lì)患兒，對(duì)哭鬧躁動(dòng)患兒洗胃時(shí)加強(qiáng)保護(hù)措施，忌強(qiáng)行按壓肢體，防止撞傷，墜床等意外，確保安全。

3.8安全轉(zhuǎn)院：急診承擔(dān)著轉(zhuǎn)運(yùn)患者的重要任務(wù)，危重患者能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)到目的地是醫(yī)院搶救工作的重點(diǎn)［5］。氯氮平是高蛋白結(jié)合率的產(chǎn)物，體內(nèi)分布廣，患者雖經(jīng)徹底洗胃，可能尚有部分毒物胃腸道繼續(xù)吸收［6］，針對(duì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)的患者及早行血液灌流可縮短病程，提高治愈率［7］。對(duì)服藥量大，中毒癥狀明顯且病情發(fā)展迅速的、生命體征不穩(wěn)定、臟器損害嚴(yán)重的患兒應(yīng)收入ICU積極搶救。本次急救短時(shí)間內(nèi)即組織ICU會(huì)診，3例小兒雖經(jīng)徹底洗胃，但病情仍處危重狀態(tài)，因本院ICU相關(guān)救治經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備條件不足及應(yīng)家屬要求酌情轉(zhuǎn)院。本案例在急性中毒首診（中毒6 h）內(nèi)立即完成洗胃等基本排毒處理，盡量穩(wěn)定生命體征后再行轉(zhuǎn)診；在轉(zhuǎn)院前其收縮壓必須穩(wěn)定在90～120 mm Hg，并保持呼吸道通暢，聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院和救護(hù)車，認(rèn)真分析轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的問(wèn)題，備齊急救器材和藥品，專人護(hù)送，在轉(zhuǎn)院過(guò)程中注重護(hù)理細(xì)節(jié)，減少意外的發(fā)生。

4　討　論

氯氮平中毒是較嚴(yán)重的臨床問(wèn)題，病死率可達(dá)10%～12%［8］。氯氮平口服吸收快而完全，約50%經(jīng)肝臟首過(guò)效應(yīng)，服藥后3.2 h（1～4 h）達(dá)血漿峰值濃度，其血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)92%～95%，清除半衰期平均9 h（3.6～14.3 h），排泄較慢，80%以代謝形式經(jīng)尿液和糞排出。幼兒正處生長(zhǎng)發(fā)育階段，肝腎功能不成熟，藥物代謝能力較成人差，因此中毒后果更為嚴(yán)重。目前，大量文獻(xiàn)報(bào)道納絡(luò)酮應(yīng)用于氯氮平中毒患者能解除呼吸抑制，促進(jìn)意識(shí)蘇醒。另外大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)血液灌流對(duì)搶救大劑量氯氮平中毒患者有明顯療效可明顯縮短住院時(shí)間和降低病死率。基層醫(yī)院雖然受到種種現(xiàn)實(shí)條件的限制，但接診這類中毒事件較常見(jiàn)，中毒后首診急救尤為關(guān)鍵。本次急救護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員豐富的急救知識(shí)，熟練的搶救技能，迅速啟動(dòng)集體中毒搶救流程合理分工密切協(xié)作，是搶救成功的重要保障；迅速排除毒物，減少毒物的吸收和促進(jìn)毒物的排泄是搶救的關(guān)鍵措施；嚴(yán)密的觀察病情變化，根據(jù)病情及時(shí)轉(zhuǎn)診為患兒進(jìn)一步藥物催醒，血液灌流等轉(zhuǎn)院后續(xù)搶救和治療爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間。另外，社會(huì)應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，普及急性中毒相關(guān)知識(shí)，氯氮平為白色無(wú)味藥片，小兒年幼無(wú)知，辨別能力較差，患兒同食分享，誤以為是糖片，提醒家長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)小兒的監(jiān)管，妥善保管放置藥物，尤其是毒類，麻醉精神類藥品，避免意外傷害發(fā)生。

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Three Cases of Children with Clozapine Collective Poisoning Emergency Care

XU Ren-yan，TANG Li-li
（Department of Emergency，Yizheng People's Hospital，Yizheng 211400，China）

Objective To summarize the clinical manifestations of children with clozapine collective poisoning，emergency treatment and nursing measures. Methods A retrospective analysis on July 15，2014 were 3 cases of infantile clozapine collective poisoning clinical manifestation，emergency treatment and nursing，security transfer process. Results3 cases of infantile timely transfer successfully with the superior hospital for further treatment. Conclusion Carefully interrogation and poison，thoroughly gastric lavage，quickly assess the severity of poisoning，close observation condition changes timely referral，win precious time for rescue.

Clozapine；Poisoning；Collective；Emergency care

R473.72

B

1671-8194（2015）22-0208-02