甘 偉 李云飛 羅茂華 張少峰

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院泌尿外科，十堰 442000)

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·病例報(bào)告·

微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)感染性休克1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

甘 偉*李云飛 羅茂華 張少峰

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院泌尿外科，十堰 442000)

本文報(bào)道1例 59歲右腎結(jié)石合并輕度積水女性患者，術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果陽性，給予抗感染治療后，行右側(cè)微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)，術(shù)中過程順利，術(shù)后出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)：開始表現(xiàn)血氧飽和度低，不能脫離呼吸機(jī)，術(shù)后6 h出現(xiàn)血壓下降，給予去甲腎上腺素泵入，更換抗生素，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸等治療后患者治愈出院。我們認(rèn)為對(duì)于結(jié)石較大、復(fù)雜，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，盡量避免選用微通道；處理MPCNL術(shù)后并發(fā)感染性休克，重癥監(jiān)護(hù)、抗感染科、泌尿外科在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作是必要的。

微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 感染性休克

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)在國(guó)內(nèi)開展已近30年，現(xiàn)已經(jīng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放手術(shù)成為治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的主要方法。微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)具有穿刺損傷小、擴(kuò)張簡(jiǎn)便及出血少等優(yōu)點(diǎn)，隨著病例數(shù)的增加，該技術(shù)也逐漸暴露出一些問題，PCNL術(shù)后發(fā)生感染性休克甚至死亡的病例已有文獻(xiàn)[1]報(bào)道,但MPCNL術(shù)后導(dǎo)致感染性休克的報(bào)道較少。2014年3月我院處理1例MPCNL術(shù)后并發(fā)感染性休克，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，59歲，因右側(cè)腰部脹痛2年，加重1周于2014年3月7日入院。入院后完善檢查，診斷為右腎結(jié)石合并輕度積水。患者5年前曾在外院行體外沖擊波碎石1次，術(shù)后出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)40.0 ℃，經(jīng)輸尿管置雙J管并抗感染治療后好轉(zhuǎn)，未見排石。查體：腹部平軟，無壓痛，右腎區(qū)有叩擊痛。輔助檢查KUB+IVP：右腎結(jié)石，最大徑2.2 cm，伴輕度積水。術(shù)前查血常規(guī)、肝、腎功能、凝血時(shí)間正常，尿常規(guī)示白細(xì)胞+，中段尿培養(yǎng)結(jié)果為大腸艾希氏菌，菌落計(jì)數(shù)>105。術(shù)前給予敏感抗生素頭孢西丁2 g每日2次靜滴，5 d后在氣管插管全麻下行右側(cè)MPCNL。彩超引導(dǎo)下穿刺，尿液清亮，采用F18微通道，輸尿管鏡氣壓彈道碎石，術(shù)中過程順利，手術(shù)時(shí)間100 min，留置F5雙J管和F14腎造瘺管。術(shù)后送入麻醉恢復(fù)室。術(shù)中患者血壓、心率及血氧飽和度穩(wěn)定，術(shù)后15 min患者蘇醒，但不能脫離呼吸機(jī)，氣管插管開放給氧氧飽和度為78%，查血?dú)夥治鍪狙躏柡投?8%，血紅蛋白110 g/L，紅細(xì)胞壓積33%；床邊彩超示胸、腹腔未見明顯積液；同時(shí)患者雙下肢呈現(xiàn)“花斑”樣改變，給予繼續(xù)輸液，加用頭孢西丁2 g，靜推地塞米松10 mg，山莨菪堿10 mg。術(shù)后3 h仍需呼吸機(jī)輔助呼吸，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，遂轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步觀察治療。術(shù)后6 h出現(xiàn)血壓下降至76/45 mm Hg,心率126次/min，考慮發(fā)生尿膿毒血癥合并感染性休克，立即給予去甲腎上腺素8 μg/min微量泵泵入，氫化可的松150 mg微量泵泵入，留腎造瘺管引流液及血培養(yǎng)，并更換抗生素為泰能1.0靜脈滴注，8 h一次，同時(shí)急查血常規(guī)示白細(xì)胞51×109/L，中性粒細(xì)胞分類95%，血紅蛋白95 g/L，腎功能、電解質(zhì)正常，床邊胸片提示未見明顯異常，觀察腎造瘺管及尿管引流通暢，尿液色淡紅，術(shù)后6 h尿量1200 ml。靜脈泵入去甲腎上腺素15 min后患者血壓升至正常，仍需呼吸機(jī)輔助呼吸。其后給予輸紅細(xì)胞2 U，血漿400 ml。術(shù)后第1天上午拔除氣管插管，鼻導(dǎo)管給氧氧飽和度為95%～98%，患者神志清楚。術(shù)后第2天查血常規(guī)示白細(xì)胞36×109/L，24 h尿量正常，復(fù)查肝、腎功能結(jié)果正常。術(shù)后第3天去甲腎上腺素用量逐漸減至完全撤退，患者血壓、心率正常，復(fù)查血常規(guī)WBC 22×109/L，中性粒細(xì)胞分類83%。腎造瘺管引流液培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)前一致。術(shù)后第6天復(fù)查KUB平片，未見結(jié)石殘留，雙J管位置正常，復(fù)查血常規(guī)正常。術(shù)后第7天拔除腎造瘺管，術(shù)后第8天拔除尿管治愈出院。

2 討論

PCNL術(shù)后的2個(gè)主要并發(fā)癥是出血和感染。根據(jù)2014年版泌尿外科疾病指南，PCNL術(shù)后當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥；在補(bǔ)液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常，若使用升壓藥或收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但仍然存在組織器官灌注異常，則認(rèn)為發(fā)生感染性休克[2]。

與其他外科感染性休克的病理生理基礎(chǔ)及演變有共性的一面，也有其獨(dú)特的地方。首先，PCNL術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生是由于在腎盂內(nèi)壓力增高的情況下，細(xì)菌或毒素直接通過開放的血竇或腎實(shí)質(zhì)返流進(jìn)入血液系統(tǒng)，所以發(fā)病相對(duì)迅猛；其次，PCNL術(shù)后并發(fā)感染性休克有時(shí)具有不可預(yù)測(cè)性，特別對(duì)于是術(shù)前尿液常規(guī)檢查及細(xì)菌學(xué)檢查陰性的患者，臨床醫(yī)師容易忽視。微通道雖然對(duì)腎實(shí)質(zhì)的創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，但由于操作通道小，取石時(shí)間長(zhǎng)，而且容易引起腎盂壓力升高，從而更容易發(fā)生膿毒血癥[3]。已經(jīng)有研究[4]證實(shí)腎實(shí)質(zhì)返流與腎盂內(nèi)高壓的持續(xù)時(shí)間與通道大小及數(shù)目有關(guān)。從減少術(shù)后并發(fā)感染性休克的角度來說，本例患者更適合采用經(jīng)皮腎標(biāo)準(zhǔn)通道取石,從而減少腎盂壓力及縮短手術(shù)的時(shí)間。

Mcaleer等[5]報(bào)道感染性結(jié)石中平均含內(nèi)毒素12 200 ng/gm，而非感染性結(jié)石中僅為340 ng/gm，在感染性結(jié)石中更容易發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素聚集，認(rèn)為在碎石過程中釋放大量的內(nèi)毒素和細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)引起SIRS，將容易導(dǎo)致嚴(yán)重的膿毒血癥發(fā)生。本例5年前行體外沖擊波碎石即導(dǎo)致嚴(yán)重的膿毒血癥，考慮該患者結(jié)石為感染性結(jié)石可能性大。涂忠等[6]研究顯示女性和糖尿病患者是MPCNL術(shù)后感染性休克的兩大高危因素，推薦對(duì)于存在高危因素的患者，即使術(shù)前尿培養(yǎng)為陰性，仍預(yù)防性的靜脈給予抗生素治療。

當(dāng)感染性休克發(fā)生后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理對(duì)患者的預(yù)后很關(guān)鍵，特別是術(shù)后12 h內(nèi)，如果患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、煩燥不安、呼吸急促、心率增快、血壓及血氧飽和度下降等, 要馬上意識(shí)到感染休克發(fā)生的可能, 立即采取有效的干預(yù)措施。如果經(jīng)充分?jǐn)U容和糾正酸中毒后仍不能提升血壓、維持血壓穩(wěn)定時(shí), 推薦使用去甲腎上腺素或多巴胺作為首選血管升壓藥物, 使平均動(dòng)脈壓達(dá)到65 mm Hg[7]。莊育剛[8]對(duì)比研究去甲腎上腺素和多巴胺對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)和組織氧代謝的影響，結(jié)果顯示去甲腎上腺素更能提高乳酸清除率及外周血管阻力指數(shù)，認(rèn)為對(duì)于高排低阻型血流動(dòng)力學(xué)特征的感染性休克，去甲腎上腺素更適合臨床應(yīng)用。楊玉敏等[9]報(bào)道去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺組優(yōu)于多巴胺組，可改善內(nèi)臟的灌注，降低血乳酸水平，改善腎功能。

在維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，留取腎盂尿細(xì)菌學(xué)標(biāo)本后，應(yīng)給予有效的抗生素治療。在抗生素應(yīng)用方面，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、有效。王方明等[10]對(duì)PCNL術(shù)后感染的病原菌及藥敏分析認(rèn)為菌種多樣，以革蘭陰性桿菌為主，且對(duì)于不同抗生素的敏感性差異較大，在獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，可以選用哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦鈉等對(duì)革蘭氏陰性菌敏感的藥物，并根據(jù)病人腎功能情況考慮聯(lián)合使用氨基糖苷類抗生素治療，對(duì)于發(fā)生SIRS并感染性休克的病人，首先考慮應(yīng)用碳青霉烯類或聯(lián)合用藥。早期應(yīng)用敏感的抗生素能明顯提高患者的存活率(膿毒血癥誘發(fā)低血壓1 h以內(nèi))[11]。

自激素用于感染性休克的治療以來, 劑量、療程以及療效一直存在爭(zhēng)議。Oppert等[12]研究顯示在感染性休克復(fù)蘇早期，應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素可以有效縮短升壓藥的使用時(shí)間,減少血液中白介素1( IL-1) 和白介素6( IL-6)等炎性介質(zhì)的釋放,防止感染性休克進(jìn)一步加重,提示應(yīng)用小劑量激素可能是降低病死率的一個(gè)因素。大劑量、短時(shí)間應(yīng)用外源性糖皮質(zhì)激素并不改善嚴(yán)重感染或感染性休克病人的預(yù)后, 甚至可能加速病情的惡化。小劑量補(bǔ)充外源性糖皮質(zhì)激素有助于感染性休克的恢復(fù),有可能降低死亡率[13]。2008年嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克管理指南[7]建議僅對(duì)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療仍呈低血壓狀態(tài)的感染性休克病人靜脈給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療，且首選在體內(nèi)直接產(chǎn)生效應(yīng)的氫化可的松等短效制劑。在治療感染性休克時(shí)，糖皮質(zhì)激素每日不超過相當(dāng)于300 mg氫化可的松的劑量。

根據(jù)我們處理本例MPCNL術(shù)后感染性休克的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為以下幾點(diǎn)是重要的：①手術(shù)醫(yī)師要對(duì)MPCNL術(shù)后并發(fā)感染性休克有足夠的認(rèn)識(shí)，能夠早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)有效處理。②術(shù)前預(yù)防性、經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素能減少M(fèi)PCNL術(shù)后感染性休克的發(fā)生。周炫辰等[14]研究認(rèn)為根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素預(yù)防治療>3 d，對(duì)預(yù)防術(shù)后感染性休克十分有必要。術(shù)后一旦發(fā)生感染性休克，推薦早期使用亞胺培南西司他丁鈉。③對(duì)于結(jié)石較大、復(fù)雜，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，盡量避免選用微通道。④對(duì)于術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥合并感染性休克的患者，使用小劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)預(yù)后是有益的。⑤必要時(shí)輸入紅細(xì)胞懸液及新鮮冰凍血漿，保證充足的循環(huán)血量及重要器官的氧合作用，呼吸機(jī)輔助正壓呼吸，維持正常血氧飽和度，全身支持治療，預(yù)防多臟器衰竭[15]。⑥術(shù)后保持腎造瘺管和輸尿管支架管引流通暢,保證充分引流,可有效降低感染的發(fā)生或縮短其病程。⑦為降低術(shù)后尿膿毒血癥合并感染性休克患者病死率，包括重癥監(jiān)護(hù)、抗感染科、泌尿外科在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作是必要的[16]。

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(修回日期：2015-02-11)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Septic Shock Following Mini-percutaneous Nephrolithotomy: a Case Report and Review of Literatures

GanWei,LiYunfei,LuoMaohua,etal.

DepartmentofUrology,ShiyanPeople’sHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,China

Correspondingauthor:GanWei,E-mail:shiyanganwei@163.com

【Summary】 A 59-year-old woman was reported with calculi in both kidneys and mild hydronephrosis in the right kidney. Bacterial culture was positive from urine samples. After she was given antibiotics therapy, a mini-percutaneous nephrolithotomy was performed. The operation time was 100 min. Septic shock developed after the procedure, manifested as hypotension at 6 hours after surgery, low oxygen saturation, and needing mechanical ventilation. After norepinephrine administration, sensitive antibiotic treatment, and mechanical ventilation, the patient's condition was markedly improved and discharged. In conclusion, mini-percutaneous nephrolithotomy should be avoided in patients with large and complex stones or long operation time expectation. In case of septic shock, it is necessary for intensive care and multidisciplinary collaboration including urology and anti-infectious diseases.

Mini-percutaneous nephrolithotomy; Septic shock

R692.406

D

1009-6604(2015)05-0475-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.027

2014-10-22)

* 通訊作者，E-mail:shiyanganwei@163.com