徐呈云 史子敏 朱安義 林雙泉 洪正東 程城 匡仁銳

·病例報(bào)告·

輸尿管軟鏡治療盆腔異位腎結(jié)石1例報(bào)告

徐呈云 史子敏*朱安義 林雙泉 洪正東 程城 匡仁銳

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌330006)

本文報(bào)道2014年3月采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療右側(cè)盆腔異位腎的腎盂結(jié)石1例，獲得成功?！?/p>

】輸尿管軟鏡;異位腎;腎盂結(jié)石

異位腎是最常見的腎臟先天性畸形之一，其發(fā)生率約為1/900［1］，其中盆腔異位腎約1/2000［2］。盆腔異位腎易并發(fā)腎積水和結(jié)石，其中腎結(jié)石發(fā)生率可達(dá)45%［3］。由于解剖位置的畸形以及腎臟形態(tài)的變異，盆腔異位腎伴發(fā)有癥狀結(jié)石是外科治療的一大難題。2014年4月本院采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療盆腔異位腎合并腎結(jié)石1例，取得較好的療效?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討輸尿管軟鏡治療異位腎合并腎結(jié)石的可行性。

1 臨床資料

患者男，36歲，因“反復(fù)右側(cè)腰腹部疼痛5年，加重半年”于2014年3月入院。外院彩超示右下腹探及類似腎臟回聲，考慮異位腎;右腎結(jié)石。于外院行ESWL及中藥治療，腰痛無(wú)明顯緩解，結(jié)石未能排出。入院體格檢查未及明顯陽(yáng)性體征。CT示右腎位于L3～L5水平右側(cè)腹膜后，腎門朝向外前方，體積較對(duì)側(cè)略小，腎盂腎盞擴(kuò)張，內(nèi)見鑄型、結(jié)節(jié)狀致密影，管壁增厚，周邊滲出，提示右異位腎及旋轉(zhuǎn)不良伴結(jié)石、積水(圖1)。KUB示右腎上極輪廓約平右L3水平，右側(cè)約平L4水平見結(jié)節(jié)狀高密度影，IVU示右腎右腎盂旋轉(zhuǎn)不良，部分腎盞杯口變淺，右輸尿管較短、通暢，提示右側(cè)異位腎伴腎結(jié)石、輕度積水(圖2)。

于全麻下行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。截石位，用Fr8/9.8輸尿管硬鏡逆行進(jìn)至腎盂見右輸尿管開口位置正常，輸尿管全程扭曲明顯，腎盂朝向腹側(cè)。置入斑馬導(dǎo)絲，測(cè)量進(jìn)鏡長(zhǎng)度后退出輸尿管硬鏡。順導(dǎo)絲放置Fr12/14輸尿管軟鏡輸送鞘，深度與硬鏡進(jìn)鏡深度一致，退出內(nèi)芯和導(dǎo)絲，經(jīng)輸尿管鞘置入Storz電子軟性輸尿管鏡。觀察鏡鞘位置良好后，檢查腎臟集合系統(tǒng)形態(tài)，尋找結(jié)石位置，尋及右腎盂內(nèi)一大小約1.5 cm×1.0 cm黃褐色結(jié)石，表面粗糙，置入200μm鈥激光光纖(能量0.8～1.0 J，頻率20 Hz)。術(shù)中使用生理鹽水沖洗液接壓力水泵持續(xù)灌洗，使用蠶食法將結(jié)石逐一粉碎成粉末狀或細(xì)小顆粒狀(＜3 mm)，較大者用套石籃取出。仔細(xì)檢查各腎盞(見腎盂開口位置朝向腹側(cè)，各腎盞朝向背側(cè))，退出輸尿管軟鏡和軟鏡鞘。置入F4.8雙J管及F16導(dǎo)尿管。術(shù)后1天復(fù)查KUB未見明顯結(jié)石殘留(圖3)，拔除尿管，術(shù)后3天出院。術(shù)后1個(gè)月拔出雙J管。隨訪9個(gè)月，復(fù)查彩超未見尿路梗阻、腎結(jié)石復(fù)發(fā)。

圖1 盆腔CT示右異位腎及旋轉(zhuǎn)不良伴結(jié)石、積水圖2 KUB+IVU示右異位腎及旋轉(zhuǎn)不良伴結(jié)石、積水圖3術(shù)后1天復(fù)查KUB未見明顯結(jié)石殘留

2 討論

異位腎是由于胚胎時(shí)期腎血管位置異常，使腎在胚胎發(fā)育過(guò)程中不能上升到正常位置，出現(xiàn)在髂腰部、盆部及橫膈的一種發(fā)育畸形。其發(fā)生率約為1/900［1］，其中盆腔異位腎(pelvic ectopic kidney，PEK)約1/2000，男女無(wú)差異［2］。盆腔異位腎較小，因旋轉(zhuǎn)不良腎盂常位于前方，腎軸傾斜甚至呈水平位;輸尿管短或僅輕度彎曲;腎血管異常，主腎動(dòng)脈源于主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)或其分叉處，伴一條或多條迷走血管［4］。盆腔異位腎位置越低，腎臟功能越不正常，可合并腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管開口異位、膀胱輸尿管反流。腎盂輸尿管連接處梗阻發(fā)生率約39.2%;輸尿管走行迂曲，16.8%的病例可合并膀胱輸尿管口梗阻;基于上述原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)56.0%的盆腔異位腎可伴有腎積水，其中腎臟結(jié)石發(fā)生率更高達(dá)45.0%［3］。上述情況多需手術(shù)糾正。

盆腔異位腎結(jié)石的治療原則與正常位置腎臟有一致又有區(qū)別。手術(shù)方式可選擇ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、開放取石術(shù)等。由于異位腎血管位置異常，開放手術(shù)易損傷腎臟血管造成難以控制的大出血，并且創(chuàng)傷大，因而基本不采用。龐國(guó)福等［5］報(bào)道21例腹腔鏡直視下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，1期結(jié)石取盡率為100%，腹腔鏡直視下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，可直視下穿刺，避免損傷腹腔臟器及大血管。但仍有傳統(tǒng)PCNL類似的風(fēng)險(xiǎn)(損傷腎段動(dòng)脈、靜脈等引起出血、腎萎縮等)。梁麗莉等［6］、Talic等［7］分別報(bào)道了4例、14例盆腔異位腎合并結(jié)石的ESWL治療，但盆腔異位腎合并結(jié)石往往合并腎盂輸尿管連接部狹窄，ESWL后排石較困難，易形成石街、急性梗阻。

目前，輸尿管軟鏡碎石術(shù)被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于治療解剖或發(fā)育異常的腎結(jié)石［8］。Bozkurt等［9］報(bào)道美國(guó)5家中心醫(yī)院2010～2013年使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理盆腔異位腎結(jié)石共26例，結(jié)石平均大小1.7 cm，結(jié)石排凈率為84.7%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。本例使用的輸尿管軟鏡末端兼有主動(dòng)和被動(dòng)彎曲功能，具備連續(xù)可控的雙向270o彎曲，能方便進(jìn)入各個(gè)腎盞，檢查整個(gè)腎集合系統(tǒng)，配合200μm鈥激光光纖碎石，結(jié)石清除率可達(dá)85%～90%［10，11］。

本例采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)取得成功，我們體會(huì):

(1)CT、KUB+IVU應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)檢查方法(有條件可行CTU及CT三維重建)，明確診斷及了解異位腎臟、輸尿管大致情況及明確結(jié)石的位置、大小等，對(duì)手術(shù)的方法選擇、難度評(píng)估等有重要價(jià)值。

(2)由于盆腔異位腎的解剖位置和形態(tài)較為特殊，結(jié)合本例，采用輸尿管軟鏡碎石治療較普通腎臟具有以下特點(diǎn):①患者輸尿管條件對(duì)于軟鏡置鞘及碎石成功很重要，軟鏡手術(shù)前先用硬鏡探查，可以預(yù)先了解患側(cè)輸尿管有無(wú)病變或嚴(yán)重的迂曲、狹窄，硬鏡擴(kuò)張后也有利于隨后放置軟鏡輸送鞘［12］。部分異位腎合并同側(cè)輸尿管扭曲或開口變異，通過(guò)輸尿管硬鏡留置導(dǎo)絲時(shí)需仔細(xì)檢查，直視下確保導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂，以防導(dǎo)絲未通過(guò)輸尿管扭曲段而影響后續(xù)操作。②應(yīng)常規(guī)使用軟鏡輸送鞘。在需要反復(fù)進(jìn)出腎盂取石操作時(shí)，輸尿管輸送鞘的使用可以保證沖洗速度，有利沖洗液自擴(kuò)張鞘與鏡體間隙引流，維持視野清晰，也可降低腎內(nèi)壓，減少腎內(nèi)靜脈反流，降低并發(fā)癥，還可減少鏡體軸線旋轉(zhuǎn)動(dòng)作阻力，減少鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管而可能造成的黏膜損傷，并可減少因進(jìn)鏡困難而鏡體彎曲于膀胱內(nèi)致?lián)p傷軟鏡的可能性。操作器械進(jìn)出更方便，縮短手術(shù)時(shí)間，提高碎石效率、成功率［13，14］。解剖變異、石頭大小和位置是影響輸尿管軟鏡成功的重要因素。盆腔異位腎解剖畸形以及腎盂輸尿管開口位置變異顯著增加了結(jié)石治療的難度。短而扭曲的輸尿管，位置低，旋轉(zhuǎn)不良是PEK軟鏡碎石術(shù)中輸送鞘使用與正常腎臟不同、難度更大、風(fēng)險(xiǎn)更高的主要原因。插入輸尿管鞘可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的輸尿管損傷，所以Bozkurt等［9］沒有使用輸尿管鞘，而是通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接輸尿管軟鏡推進(jìn)至集合系統(tǒng)?；谇笆鲕涚R鞘使用的諸多益處，我們體會(huì)若術(shù)前及術(shù)中評(píng)估輸尿管條件允許的情況下，仍應(yīng)常規(guī)使用軟鏡輸送鞘。鏡鞘放置要依據(jù)硬鏡進(jìn)至腎盂時(shí)測(cè)量的長(zhǎng)度或術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料估測(cè)的長(zhǎng)度緩慢輕柔置入，避免粗暴用力或進(jìn)鏡過(guò)多造成輸尿管撕脫及輸尿管、腎盂穿孔。且盡量選擇短的軟鏡輸送鞘，在網(wǎng)籃取石軟鏡進(jìn)出時(shí)通道更短，效率更高，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，保證出水降低腎盂內(nèi)壓力更顯著。③盆腔異位腎合并變異的血管解剖［4］，其周圍組織器官?gòu)?fù)雜。而輸尿管鏡受血管解剖異常影響小，較開放手術(shù)和PCNL有優(yōu)勢(shì)。本例異位腎亦伴有旋轉(zhuǎn)不良，軸線方向可垂直，腎盂位于腎臟實(shí)質(zhì)和腎竇前方，行PCNL難度大。④由于盆腔異位腎的腎盂在腎竇正前方且多合并先天性腎盂輸尿管連接處梗阻，自然排石困難，術(shù)中將結(jié)石擊碎后應(yīng)使用套石籃盡可能將碎石取凈，避免碎石無(wú)法排出造成殘留。⑤對(duì)于＜2 cm的盆腔異位腎結(jié)石首選輸尿管軟鏡碎石術(shù)，對(duì)于較大結(jié)石，隨著人們經(jīng)濟(jì)水平提高，在不考慮經(jīng)濟(jì)因素的情況下，亦可首選多期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

結(jié)合文獻(xiàn)，我們認(rèn)為輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療盆腔異位腎合并的結(jié)石是可行的。

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(修回日期:2015-07-05)

(責(zé)任編輯:王惠群)

Flexible Ureteroscopy Lithotripsy for Pelvic Ectopic Kidney Calculi:Case Report

XuChengyun，ShiZimin，ZhuAnyi，etal.
DepartmentofUrology，SecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330006，China

:ShiZimin，E-mail:pushkin1991@163.com

Flexible ureteroscopy;Ectopic kidney;Renal pelvis calculi

R692.4

D

:1009-6604(2015)10-0955-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.027

2015-01-18)

*通訊作者，E-mail:pushkin1991@163.com

【Summary】This paper reported one case of renal pelvis calculi in right pelvic ectopic kidney，which was successfully treated with flexible ureteroscopic lithotripsy in March of2014.