劉 巨

（內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000）

標準大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷28例分析

劉 巨

（內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000）

目的 分析探討標準大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的方法及療效。方法 對28例重型顱腦損傷患者均采用標準大骨瓣減壓術(shù)治療，術(shù)后隨訪3～24個月，依據(jù)GOS標準評估預(yù)后。結(jié)果 良好10例（35.72%），中殘9例（32.14%），重殘1例（3.57%），植物生存3例（10.71%），死亡5例（17.86%）。結(jié)論 標準大骨瓣減壓術(shù)因為骨窗范圍大，顯著增加顱腔代償容積，減壓充分，術(shù)野暴露好，血腫清除徹底，止血徹底，明顯降低重型顱腦損傷患者的致死、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。

重型顱腦損傷；標準大骨瓣減壓術(shù)；療效

顱腦損傷是指暴力直接或間接作用于頭部引起的顱腦組織的損傷。當(dāng)格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，且傷后昏迷6 h以上或再次昏迷者即診斷為重型顱腦損傷。重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病之一，約占全身損傷的15%，位居第二。致傷原因主要為交通事故、工礦事故、高空跌落、爆炸等以及各種銳器、鈍器傷[1]。重型顱腦損傷患者早期即可出現(xiàn)嚴重的腦腫脹和高顱壓，進而發(fā)生腦疝，如不能及時緩解增高的顱壓會對患者的神經(jīng)功能造成不可逆性的損害，甚至危及生命。目前標準大骨瓣減壓術(shù)已經(jīng)是救治重型顱腦損傷尤其是腦疝患者的主要手段。我院從2012年1月至2014年12月采用標準大骨瓣減壓術(shù)救治重型顱腦損傷患者28例，療效較滿意，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組28例重型顱腦損傷患者的診斷均符合顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南的診斷標準[2]。其中男性患者25例，女性患者3例，年齡14～76歲，平均（47.1±5.4）歲。入院時GCS評分6～8分17例，3～5分11例；頭顱CT檢查示單純硬腦膜外血腫3例，硬腦膜外血腫合并腦挫裂傷2例，單側(cè)硬腦膜下血腫合并腦挫裂傷13例，雙側(cè)硬腦膜下血腫合并腦挫裂傷3例，雙側(cè)腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫7例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血21例，合并腦脊液鼻漏、耳漏5例；28例患者均有中線移位，中線移位5～10 mm 18例，10～15 mm 11例；環(huán)池、基底池消失9例。

1.2手術(shù)方法：28例患者均采用標準大骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)切口從顴弓上耳屏前1 cm起，再從耳廓上向后上至頂結(jié)節(jié)，再沿中線向前，一直到額部發(fā)際內(nèi)，形成一個包括額、顳、頂骨在內(nèi)的大問號形頭皮切口。顱骨一般鉆3～5孔，銑刀游離骨瓣，一般約10～12 cm×13～15 cm，骨瓣旁開中線2.5 cm。對于術(shù)前已發(fā)生腦疝的患者，皮瓣形成后先于顳部鉆孔，咬骨鉗擴大骨孔，清除部分血腫，釋放血性腦脊液，以便迅速降低顱壓減輕腦損傷，然后再游離骨瓣。骨瓣形成后繼續(xù)擴大骨窗，前至額骨顴突，咬除蝶骨嵴及顳骨鱗部至中顱窩底，在前、中顱窩充分暴露后，從顳葉前部剪開硬腦膜，因為顱壓都較高，為避免急性腦膨出，先剪一小口約3～5 cm，清除部分血腫，待顱壓下降后再多方向放射狀剪開，徹底清除血腫及大部分失活腦組織，用腦壓板上臺顳葉使溝回復(fù)位，腦腫脹或腦膨出者行額顳葉部分切除內(nèi)減壓術(shù)。本組病例均采用免縫合人工硬腦膜擴大修補硬腦膜，部分顱壓高、腦膨出者顳肌與帽狀腱膜縫合。

2　結(jié) 果

術(shù)后對所有患者隨訪3～24個月，依據(jù)GOS標準評估預(yù)后：達到或接近正常甚至能參加工作者為良好10例（35.72%），基本生活自理，能完成簡單家務(wù)勞動者為中殘9例（32.14%），生活部分自理或完全不能自理為者為重殘1例（3.57%），昏迷、去腦強直或去皮層狀態(tài)者為植物生存3例（10.71%），死亡5例（17.86%）。部分患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括硬腦膜下積液4例，繼發(fā)性癲癇2例，腦梗死1例，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均未死亡。5例死亡患者的死亡原因主要為腦干功能衰竭、肺部感染。

3　討 論

嚴重的腦腫脹及高顱壓是影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的最主要因素之一。一些研究表明，正常人的顱腔急性代償容積極限為69～80 mL，約占顱腔容積的4.8%和5.5%，而標準大骨瓣減壓術(shù)增加的代償容積約占正常成人顱腔容積的5.5%[3-4]，也就是說，標準大骨瓣減壓術(shù)可使顱腔的急性代償容積由原來的80 mL增加到160 mL，從而可以有效緩解高顱壓，使疝出去的溝回更容易復(fù)位，解除對腦干的壓迫，有效改善腦灌注及靜脈回流。另外，標準大骨瓣減壓術(shù)的骨窗范圍大、位置低，能為術(shù)者提供良好的手術(shù)視野及操作空間，可以徹底清除前顱窩、中顱窩的血腫以及額葉、顳葉、額顳底的失活腦組織并徹底止血，為腫脹的腦組織提供有效的緩沖、代償空間以達到充分減壓的目的；尤其對一些靜脈竇撕裂出血的患者，良好的手術(shù)視野及操作空間可明顯縮短止血及手術(shù)時間，有利于患者的恢復(fù)；咬除蝶骨嵴可解除對側(cè)裂血管的壓迫，避免術(shù)后因靜脈回流障礙造成的惡性腦腫脹[5]；開放側(cè)裂池釋放血性腦脊液可有效減少術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生。

通過對28例重型顱腦損傷病例的分析，標準大骨瓣減壓術(shù)療效較為顯著。為了進一步提高手術(shù)療效，降低重型顱腦損傷患者的致死、致殘率，改善他們的生存質(zhì)量，在今后的工作中我們必須注意以下問題：①手術(shù)時機的把握。手術(shù)時機對患者的預(yù)后有相當(dāng)關(guān)鍵的作用，相對而言，越早手術(shù)效果越好，減壓盡可能在腦干功能出現(xiàn)不可逆損害前實施，腦干功能一旦出現(xiàn)不可逆性損害，即使手術(shù)成功，預(yù)后也不會太好。對于腦疝患者術(shù)前可給予大劑量脫水劑以減輕顱高壓造成的腦損害，為手術(shù)爭取時間；②骨窗范圍要足夠大、足夠低。尤其對于彌漫性腦腫脹的患者，骨窗范圍一定要夠大，必要時要跨過頂結(jié)節(jié)去掉穹窿，蝶骨嵴和顳骨鱗部要咬除，前部要達到額骨顴突，下部平顴弓，使前、中顱窩充分暴露，同時也解除對側(cè)裂血管的壓迫；③對于術(shù)前已發(fā)生腦疝的患者，在皮瓣形成后，先于顳部鉆孔，咬骨鉗擴大骨孔，清除部分血腫，釋放血性腦脊液，以便迅速降低顱壓減輕腦損傷，然后再游離骨瓣。④重型顱腦損傷患者的顱壓一般都較高，為避免急性腦膨出，先把硬腦膜剪一小口約3～5 cm，清除部分血腫，顱壓下降后再多方向放射狀剪開；⑤對于顱壓高、腦膨出的患者行額顳葉部分切除內(nèi)減壓術(shù)，快速止血、關(guān)顱，術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT以便及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫，必要時二次手術(shù)；⑥對于腦挫裂傷灶的清除要慎重，盡可能予以保留，除非是明確失活的腦組織。操作過程中一定要注意保護好引流靜脈，以減輕或避免術(shù)后因靜脈回流障礙造成的惡性腦腫脹。要開放側(cè)裂池，釋放血性腦脊液以減少術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生；⑦關(guān)顱前用溫鹽水沖洗殘腔及蛛網(wǎng)膜下腔也可有效緩解或減少術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生。

總之，標準大骨瓣減壓術(shù)操作相對簡單，創(chuàng)傷相對較大，但良好的手術(shù)視野和操作空間以及超大的骨窗范圍是傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)所無法比擬的。標準大骨瓣減壓術(shù)血腫清除徹底，止血徹底，可顯著增加顱腔代償容積，能夠有效的促進患者的術(shù)后恢復(fù)，能夠有效改善患者的神經(jīng)功能，提高重型顱腦損傷患者的救治成功率，具有積極的臨床意義。但是重型顱腦損傷的致死、致殘率仍較高，標準大骨瓣減壓術(shù)只是臨床救治工作中重要的一環(huán)，術(shù)后還需要科學(xué)合理的綜合治療及護理，因此在如何降低重型顱腦損傷患者的致死、致殘率，提高他們的生存質(zhì)量方面仍有大量工作需要我們神經(jīng)外科醫(yī)師和護理團隊去做。

[1] 王韌,顧奕,魏偉,等.標準大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱治療重癥顱腦損傷療效對比[J].河北醫(yī)學(xué),2011,17(11):1512-1515.

[2] 江基堯,朱誠,羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003:12-27.

[3] 王紅斌,杜明,朱慶華,等.顱腦外傷后綜合征180例患者的綜合治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(13):1891-1893.

[4] 張建永,劉保華.標準外傷大骨瓣減壓并部分顳肌切除術(shù)后顱腔容積代償能力探討[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,11(23):835-836.

[5] 陳智勇.標準大骨瓣減壓術(shù)在治療顱腦損傷中的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(15):456-458.

R651.1+5

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1671-8194（2015）32-0052-02