曹國榮 李志 劉平 鄒海軍

急性有機磷中毒綜合治療臨床分析

曹國榮 李志 劉平 鄒海軍

目的探討急性有機磷中毒患者的綜合治療方法。方法回顧性分析60例急性有機磷中毒患者的臨床資料。結(jié)果60例患者經(jīng)治療,56例康復(fù)出院,4例死亡, 綜合治療成功率為93.3％。結(jié)論在急性有機磷中毒患者的綜合治療中, 排毒和解毒要盡早進(jìn)行, 根據(jù)臨床監(jiān)測適時調(diào)整治療方案,并重視支持治療。

急性有機磷中毒；綜合治療；臨床效果

有機磷中毒在急診科較為常見, 多為口服所致, 且發(fā)病急驟, 死亡率較高, 臨床治療較為棘手[1]。為了提高治療效果, 作者對采取綜合治療的60例急性有機磷中毒患者的資料進(jìn)行回顧性分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2011年3月～2014年5月本院收治的60例急性有機磷中毒患者。男22例, 女38例；平均年齡(48.1±5.9)歲；平均中毒至就診時間(7.8±1.9)h。中毒方式均為口服, 其中誤服9例, 自殺服毒51例。病情嚴(yán)重程度：輕度23例：全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶在50％～70％, 輕微的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和毒蕈堿樣癥狀；中度25例：全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶在30％～50％, 明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和毒蕈堿樣癥狀；重度12例：全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶在30％以下, 伴有肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸麻痹等。

1.2 方法 所有患者入院后均給予綜合治療, 主要如下。

1.2.1 清毒 迅速脫去患者被農(nóng)藥或嘔吐物等污染的衣物和鞋襪, 用冷水或肥皂水清洗患者皮膚、頭發(fā)、眼睛、指甲等直至完全無農(nóng)藥味, 注意絕對禁止采用熱水, 以免血管擴(kuò)張吸收殘留農(nóng)藥。

1.2.2 排毒 主要包括以下幾方面：①洗胃：遵循先出后入、出入相當(dāng)、多次少量的原則, 洗胃液溫度以30～37℃為宜,每次灌流300～500 ml, 直至洗出的液體澄清無味為止, 注意控制灌流速度, 預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥, 如急性胃擴(kuò)張或穿孔、水電解質(zhì)平衡失調(diào)等。每次洗胃間隔采用60 mg蒙脫石散注入胃內(nèi), 以吸附胃內(nèi)殘留農(nóng)藥。②導(dǎo)瀉：口服40～60 g的硫酸鈉,酌情追加250 ml的甘露醇, 重度患者可采用活性炭經(jīng)胃管注入。酌情給予血液灌流、輸血、換血等療法。

1.2.3 解毒 主要包括兩個方面：①阿托品化(顏面潮紅、瞳孔擴(kuò)大、心率加速、口干無汗[2])：盡快達(dá)到并維持阿托品化, 輕度患者：皮下或肌內(nèi)注射[3]：2～4 mg/次, 每4小時1次, 達(dá)到阿托品化后改為口服, 0.3～0.6 mg/次,2～3次/d。中度患者：靜注注射,5～10 mg/次。重度患者：靜注注射,10～20 mg/次。中重度患者在首次注射后若15 min內(nèi)未達(dá)到阿托品化, 則繼續(xù)給予首劑量注射, 直至達(dá)到阿托品化, 之后改用靜脈滴注, 臨床癥狀基本恢復(fù)正常后, 若12 h病情無反復(fù)可停藥。②復(fù)能劑：采用解磷定, 輕中度患者給予0.5 g靜脈注射, 若無好轉(zhuǎn), 之后輕度患者2 h后重復(fù)1次, 中度患者1 h后重復(fù)1次。重度患者給予1～1.5 g靜脈注射, 若無好轉(zhuǎn), 0.5 h后重復(fù)1次, 之后改為靜脈靜滴, 速度控制在0.5 g/h以下, 一般連續(xù)用藥1～2 d , 根據(jù)臨床癥狀逐漸減量或停藥。

1.2.4 支持治療 根據(jù)具體病情給予營養(yǎng)補充, 吸氧, 維持酸堿和水電解質(zhì)平衡, 呼吸機維持通氣或氣管插管, 脫水利尿, 保護(hù)腦細(xì)胞等。

1.2.5 病情監(jiān)測 嚴(yán)密監(jiān)測患者相關(guān)生理指標(biāo)(體溫、尿量、呼吸、神志、血壓、心跳、瞳孔、皮膚、血氧飽和度等)的變化以及治療過程中出現(xiàn)的副反應(yīng), 根據(jù)臨床反饋調(diào)整治療方案。注意要重點監(jiān)控阿托品中毒, 出現(xiàn)下列情況時要考慮中毒的可能[4]：①體溫持續(xù)增高, 心率明顯增高。②瞳孔過分?jǐn)U大, 特別是達(dá)虹膜邊緣。③病情一度好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)反復(fù)者。④出現(xiàn)躁動, 繼續(xù)應(yīng)用躁動停止但昏迷加深。⑤出現(xiàn)雙肺啰音或咯出血性分泌物。⑥心率逐漸變慢, 呼吸頻率變慢。⑦外周血管嚴(yán)重擴(kuò)張充血, 有效循環(huán)量相對不足。⑧視網(wǎng)膜血管嚴(yán)重擴(kuò)張、充血。⑨出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹、尿失禁或尿潴留。

2 結(jié)果

60例急性有機磷中毒患者經(jīng)治療,4例死亡,56例康復(fù)出院, 治療成功率為93.3％。

3 討論

有機磷農(nóng)藥的毒性作用主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制。有機磷農(nóng)藥與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶, 使其喪失分解乙酰膽堿的能力, 活性受到抑制, 引起乙酰膽堿蓄積, 使膽堿能神經(jīng)過度興奮, 導(dǎo)致先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[5]。臨床治療主要從三個方面加以干預(yù)：一是清毒。有機磷農(nóng)藥大都呈油狀或結(jié)晶狀, 在堿性條件下易分解失效, 難溶于水, 對皮膚和黏膜附著性強, 因此采用清水或肥皂水進(jìn)行徹底沖洗, 可以減少殘留毒物對患者的繼續(xù)損害, 為正式治療創(chuàng)造良好條件。然后是排毒, 主要通過各種方式減少已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)的有機磷農(nóng)藥, 可以看做是清毒的進(jìn)一步深化[6]。本次采用了多種方式排毒, 例如洗胃, 主要經(jīng)口排出已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)的有機磷農(nóng)藥, 導(dǎo)瀉則是經(jīng)生殖器官排出已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)的有機磷農(nóng)藥, 其中也用到蒙脫石散、硫酸鎂等, 因此既涉及到物理途徑, 也涉及到生化途徑。血液灌流主要是通過活性炭等物質(zhì)的吸附作用, 降低血液中的有機磷濃度, 從而達(dá)到改善臨床癥狀的目的。但是僅僅排毒是不夠的, 僅僅對于尚未發(fā)生的有機磷農(nóng)藥有效, 還不足以徹底清除[7]。因此需要給予解毒。

阿托品化是解毒治療中的重要內(nèi)容, 其目的主要是抑制膽堿能神經(jīng)過度興奮, 緩解毒蕈堿樣癥狀和呼吸中樞抑制。由于阿托品化不足以達(dá)到治療的效果, 過量則可能導(dǎo)致阿托品化中毒, 因此使其維持在中毒前的臨界狀態(tài)非常重要[8]。有研究顯示[9], 阿托品化不足的后果相對更為嚴(yán)重, 患者可能因病情持續(xù)進(jìn)展而失去了有利的治療時間。作者根據(jù)早期和足量原則, 首先給予靜脈注射, 達(dá)到阿托品化后給予靜脈滴注并嚴(yán)密監(jiān)測, 相比較于間斷給藥, 一方面降低了單位時間內(nèi)的血藥濃度, 從而減少了中毒風(fēng)險, 其次是萬一中毒時,也可以在早期通過調(diào)整滴注速度來改善。復(fù)能劑主要是通過競爭作用奪取磷?；憠A酯酶基, 促進(jìn)膽堿酯酶釋放, 或者直接與有機磷結(jié)合, 使毒性物質(zhì)水解。從作者的臨床體會來看, 復(fù)能劑要與阿托品配合使用[10], 根據(jù)綜合臨床指標(biāo)決定給藥劑量和速度。

支持治療雖然對于解毒無直接作用, 但對于維持患者機體功能, 降低中毒對患者導(dǎo)致的繼發(fā)損害具有很重要的意義。例如維持呼吸功能可促進(jìn)患者新陳代謝, 加快毒物的代謝,吸氧可促使毒物從呼吸道排出體外, 并對血液中的毒物有一定的氧化作用。病情監(jiān)測是臨床綜合治療的重要參考, 對于發(fā)現(xiàn)異常, 調(diào)整治療方案具有重要意義。從本次結(jié)果來看, 治療成功率為93.3％, 顯示了較好的治療效果。臨床治療效果主要與患者基礎(chǔ)體質(zhì)、攝入毒性物質(zhì)量、發(fā)病至救治時間和治療方案等因素有關(guān)。本次死亡的4例患者中,1例入院時已經(jīng)超過24 h,1例入院后仍然拒絕治療, 依從性差,1例攝入農(nóng)藥量大,1例為老年患者, 體質(zhì)較差。從作者的治療體會來看,在急性有機磷中毒患者的綜合治療中, 排毒和解毒要盡早進(jìn)行, 根據(jù)臨床監(jiān)測適時調(diào)整治療方案, 并重視支持治療。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.022

2014-12-09]

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