史軍月，張新亞，張春紅△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

中風(fēng)，又稱(chēng)腦卒中，主要分為缺血性和出血性?xún)煞N類(lèi)型，是一種高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的疾病，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的生命健康及生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，中風(fēng)病的致死率有所下降，但常留有嚴(yán)重的后遺癥，痙攣性癱瘓是其主要的后遺癥之一。近年來(lái)，中醫(yī)在對(duì)痙攣性癱瘓的治療方面做出很多探索并取得了一定的研究進(jìn)展，尤其是針灸療法對(duì)該病的治療顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，筆者就中醫(yī)對(duì)卒中后痙攣性癱瘓的理論認(rèn)識(shí)及近3 年來(lái)針灸治療方法綜述如下。

1 中醫(yī)理論對(duì)中風(fēng)后痙攣性癱瘓的認(rèn)識(shí)

1.1 陰陽(yáng)失調(diào)

中醫(yī)學(xué)陰陽(yáng)理論認(rèn)為，中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)是陰陽(yáng)失調(diào)所致。中風(fēng)患者痙攣期身體兩側(cè)陰陽(yáng)氣血不均衡，上肢表現(xiàn)為陽(yáng)緩陰急、下肢表現(xiàn)為陰緩陽(yáng)急?！鹅`樞·根結(jié)》曰“用針之要，在于知調(diào)陰陽(yáng)”，故針刺宜疏導(dǎo)通調(diào)精氣，使機(jī)體歸于“陰平陽(yáng)秘”，以恢復(fù)正常的生理機(jī)能。廖方容等［1］采用調(diào)和陰陽(yáng)針?lè)ㄅ浜峡祻?fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者60 例，先刺陰側(cè)穴位，得氣后施提插捻轉(zhuǎn)瀉法，強(qiáng)刺激，再刺陽(yáng)側(cè)穴位，行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，弱刺激，對(duì)照組60 例采用傳統(tǒng)針?lè)ㄅ浜峡祻?fù)訓(xùn)練，結(jié)果治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。陳勤等［2］取穴以上肢以手厥陰經(jīng)結(jié)合手陽(yáng)明、手少陽(yáng)經(jīng)為主，下肢以足陽(yáng)明、足太陽(yáng)經(jīng)結(jié)合足太陰、足厥陰經(jīng)為主，手陰經(jīng)、足陽(yáng)經(jīng)給予強(qiáng)刺激，手陽(yáng)經(jīng)、足陰經(jīng)給予弱刺激，取得了良好療效。姚慶萍等［3］采用頭針配合張力平衡針刺法與常規(guī)針刺法比較，張力平衡針?lè)ǖ谝唤M穴:上肢屈肌側(cè)極泉、尺澤、大陵;下肢伸肌側(cè)血海、梁丘、照海，快速進(jìn)針，行柔和均勻的捻轉(zhuǎn)手法，以不出現(xiàn)肌肉抽動(dòng)為度，出針輕慢。第二組穴:上肢伸肌側(cè)肩髃、天井、陽(yáng)池;下肢屈肌側(cè)髀關(guān)、曲泉、解溪、申脈，快速進(jìn)針，行較強(qiáng)的提插捻轉(zhuǎn)手法，以出現(xiàn)較強(qiáng)針感為度，出針較快。結(jié)果治療組和對(duì)照組總有效率分別為87.5%、63.4%。李旗等［4］采用“燒山火、透天涼”補(bǔ)瀉蹻脈法治療中風(fēng)恢復(fù)期下肢痙攣患者90 例，在陰蹻脈照海、交信應(yīng)用透天涼瀉法，操作三度，以瀉陰經(jīng)，解拘攣，通經(jīng)疏絡(luò);在陽(yáng)蹻脈申脈、仆參、跗陽(yáng)、居髎、臑俞、地倉(cāng)、巨髎應(yīng)用燒山火補(bǔ)法，操作三度，以振奮陽(yáng)經(jīng)之氣，使陰陽(yáng)互濟(jì)，陰陽(yáng)平衡，解除痙攣。對(duì)照組90 例采用傳統(tǒng)體針?lè)ㄖ委?，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。馬娟春等［5］采用太陰陽(yáng)明平衡刺法治療腦卒中下肢偏癱患者30 例，患側(cè)足太陰脾經(jīng)穴取箕門(mén)、血海、陰陵泉、地機(jī)、三陰交、公孫。足陽(yáng)明胃經(jīng)穴取伏兔、梁丘、足三里、上巨虛、解溪、內(nèi)庭，按照陰陽(yáng)平衡針刺法，足太陰脾經(jīng)穴位采用補(bǔ)法，足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位采用平補(bǔ)平瀉法，與對(duì)照組常規(guī)針刺30 例對(duì)比，療效顯著。

1.2 竅閉神匿

腦為元神之府，《內(nèi)經(jīng)》云“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……上屬于腦”，各種原因引起的頭部氣血失和，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，氣機(jī)逆亂，經(jīng)絡(luò)循行受阻，均可引起中風(fēng)。臨床要想從根本上改善腦卒中患者痙攣性癱瘓狀態(tài)應(yīng)注意改善患者的腦功能，通過(guò)調(diào)神治療來(lái)調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)之陰陽(yáng)，陰陽(yáng)平衡則攣急解除。張紅巖等［6］采用通督調(diào)神針刺法治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓30 例，以百會(huì)、風(fēng)府、大椎、至陽(yáng)、腰陽(yáng)關(guān)為主穴，上肢痙攣配以極泉、尺澤、手三里，下肢痙攣配以風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、懸鐘等穴，設(shè)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)照組30 例進(jìn)行療效觀察，結(jié)論前者優(yōu)于后者。呂靜等［7］采用醒腦開(kāi)竅針刺法治療中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓30 例，并設(shè)傳統(tǒng)體針?lè)▽?duì)照組30 例進(jìn)行療效觀察，主穴:印堂、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、患側(cè)三陰交;配穴:患肢極泉、尺澤、風(fēng)池、完骨、天柱、肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、上八邪，總有效率治療組為93%，對(duì)照組為83%。王京軍等［8］采用朱氏頭皮針留針療法配合肢體訓(xùn)練治療36例，選取頂顳前斜線(患肢對(duì)側(cè))為主穴，配以頂中線，額中線。對(duì)照組36 例給予穩(wěn)定血壓、保護(hù)腦細(xì)胞、活血化瘀藥物治療，結(jié)論治療組優(yōu)于對(duì)照組。

1.3 經(jīng)筋失養(yǎng)

經(jīng)筋是十二經(jīng)脈的附屬部分，是十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于筋肉、關(guān)節(jié)的體系，十二經(jīng)筋各起于四肢末端，結(jié)聚于關(guān)節(jié)和骨骼部，具有聯(lián)絡(luò)四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用。正如《素問(wèn)·痿論》所說(shuō):“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”說(shuō)明各經(jīng)筋之間通過(guò)結(jié)聚散絡(luò)協(xié)調(diào)著人體的運(yùn)動(dòng)。中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)表現(xiàn)為筋肉拘急、屈伸不利，當(dāng)屬“經(jīng)筋病”范疇。閆毓茜［9］采用經(jīng)筋恢刺法治療中風(fēng)后上肢痙攣患者30 例，在經(jīng)筋的結(jié)聚之處選取穴位:肩髃、肩貞、天井、曲池、尺澤、曲澤、外關(guān)、陽(yáng)池、陽(yáng)溪、陽(yáng)谷、合谷，對(duì)照組30 例采用常規(guī)針刺方法。治療組和對(duì)照組總有效率分別為93.33%、86.67%。陳煒吉等［10］采用燔針劫刺法治療42 例，取穴按照“以痛為腧”的原則，選取痙攣肢體經(jīng)筋結(jié)聚之處，按常規(guī)進(jìn)針得氣后，每次上肢和下肢分別選取2 個(gè)穴位行溫針療法，對(duì)照組42 例采用傳統(tǒng)針灸方法治療，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。聶文彬等［11］采用溫針經(jīng)筋刺法治療卒中痙攣性肩痛62 例，針刺痛性經(jīng)筋結(jié)節(jié)點(diǎn)，得氣后均勻提插捻轉(zhuǎn)2 min，于針尾固定并點(diǎn)燃艾條，每穴灸2 壯，燃盡后起針，研究結(jié)果顯示溫針經(jīng)筋刺法緩解疼痛，降低肌張力療效顯著。相永梅等［12］取魚(yú)際、尺澤、通里、大陵、曲澤、血海、陰陵泉、照海、三陰交、太溪等穴，實(shí)施經(jīng)筋刺法，針刺結(jié)束后，選取3 ～4 個(gè)穴位，用維生素B12注射液進(jìn)行穴位注射，取得了良好的療效。

1.4 綜合治療

在以上3 種理論的指導(dǎo)下，綜合調(diào)神、調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)筋治法取穴治療，劉婧等［13］采用陰陽(yáng)調(diào)和透刺法治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者45 例，頭部取患肢對(duì)側(cè)百會(huì)透太陽(yáng)穴，行快速進(jìn)出針、快速小捻轉(zhuǎn)間斷平補(bǔ)平瀉法，上肢取患側(cè)極泉、尺澤、曲澤、內(nèi)關(guān)、大陵、合谷、后溪等穴，下肢取患側(cè)環(huán)跳、商丘、太沖、陰陵泉、三陰交、陰谷、承山、申脈、照海等穴，照海透申脈、商丘透丘墟、三陰交透絕骨、陰陵泉透陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)透陰谷，經(jīng)筋部腧穴采用恢刺法行針，同康復(fù)訓(xùn)練對(duì)照組45 例進(jìn)行對(duì)比，治療組優(yōu)于對(duì)照組。郎建英等［14］采用“靳三針”療法治療缺血性中風(fēng)后痙攣性偏癱，頭針為顳三針(以耳尖直上入發(fā)際2 寸為第l 穴，水平向前、向后各旁開(kāi)1 寸為第2、3 穴)，采用快速進(jìn)、出針，快速小捻轉(zhuǎn)間斷平補(bǔ)平瀉方法，可疏通肝膽經(jīng)絡(luò)之氣血，平肝潛陽(yáng)，鼓舞少陽(yáng)生發(fā)之機(jī)，生髓益腦。體針為上肢攣三針(極泉、尺澤、內(nèi)關(guān))與下肢攣三針(鼠蹊、陰陵泉、三陰交)。攣三針療法通過(guò)提插捻轉(zhuǎn)手法達(dá)到瀉急補(bǔ)緩，平衡陰陽(yáng)之效。尺澤、陰陵泉位于經(jīng)筋結(jié)聚之處，故針刺能緩解肌痙攣，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)不利的狀態(tài)。

2 結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論取穴治療

2.1 針刺拮抗肌腧穴

根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論和偏癱的恢復(fù)發(fā)展規(guī)律，在痙攣性癱瘓的治療中應(yīng)以協(xié)調(diào)肌群間肌張力平衡為重點(diǎn)［15］。針刺對(duì)痙攣肌群有拮抗作用的肌群部位的腧穴，興奮此類(lèi)肌群的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路，以抑制痙攣肌群的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，抑制痙攣肌的活性和異常運(yùn)動(dòng)模式，從而達(dá)到緩解痙攣的目的。哈靜等［16］采用針刺拮抗肌組腧穴治療患者40 例，上肢取穴:肩髃、曲池、合谷、外關(guān);下肢取穴:委中、陰臨泉、三陰交、承山。對(duì)照組40 例采用康復(fù)易化技術(shù)，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的平均愈顯率分別為77.5%和62.5%，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。張紅巖等［17］采用拮抗肌透刺法治療40 例，取穴:上肢痙攣:肩髃→臂臑，臑會(huì)→天井，三陽(yáng)絡(luò)→外關(guān)，陽(yáng)溪→溫溜。下肢痙攣:陽(yáng)陵泉→懸鐘，曲泉→陰包，丘墟→足臨泣，太沖→中封，以觀察到所屬肌群收縮產(chǎn)生拮抗作用為度，設(shè)陽(yáng)明經(jīng)針刺法為對(duì)照組進(jìn)行療效觀察，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 針刺夾脊穴

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后偏癱肢體肌張力增高是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后脊髓反射活動(dòng)增高引起，以速度依賴(lài)性牽張反射增強(qiáng)為特征的肌肉張力異常，以牽張反射亢進(jìn)為核心的運(yùn)動(dòng)控制紊亂所致［18］。夾脊穴區(qū)不但分布有脊神經(jīng)后支，還涉及前支與交感神經(jīng)干，針刺有可能影響脊髓和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相互作用，調(diào)整脊髓牽張反射以及平衡運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能，從而調(diào)整肢體肌張力狀態(tài)［19］。同時(shí)通過(guò)感覺(jué)神經(jīng)將針刺刺激傳入，促進(jìn)腦血管建立起側(cè)支循環(huán)，改善腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)腦細(xì)胞的再生及功能重組。何劍煒等［20］采用頸腰夾脊刺配合溫針灸治療96 例，取頸2 ～3 夾脊，腰1 ～5 夾脊，頸夾脊沿脊柱方向以75°左右刺入0.5 ～0.8 寸，腰夾脊穴以針尖稍向內(nèi)側(cè)方向直刺0.8 ～1 寸，進(jìn)針至所需深度后均行小幅高頻捻轉(zhuǎn)，得氣后留針40 min。要求頸夾脊針感向同側(cè)上肢放射，腰夾脊針感向小腿或同側(cè)下肢放射。留針時(shí)頸、腰夾脊各取2 穴行溫針灸。與對(duì)照組常規(guī)體針?lè)ū容^，治療效果優(yōu)于對(duì)照組。李煥芹等［21］取王氏夾脊穴，第2、4、6、8、10、12 胸椎棘突下，第2、4 腰椎棘突下旁開(kāi)三分，共16 穴，直刺進(jìn)針，以有抵觸感為度，再行候氣，進(jìn)針后要求針柄直立，橫平豎直，上下左右成行，在治療卒中后痙攣方面取得了良好的療效。

3 其他

3.1 眼針

彭靜山教授以中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合眼與五臟六腑、十四經(jīng)脈關(guān)系，通過(guò)幾十年臨床經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)創(chuàng)了眼針療法。田迎春等［22］采用眼針結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療腦梗死恢復(fù)期硬癱患者30 例，取上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)，用32 號(hào)0.5 寸毫針，右手持針在距眼眶內(nèi)緣外2 mm 處刺入(1.2 ±2)mm，不施手法，病人感到酸麻脹痛即可，留針10 ～20 min，氣虛血痰加心區(qū)(雙)肝陽(yáng)暴亢加肝區(qū)(雙)腎區(qū)(雙)，每日1 次，連續(xù)5 日，休2日，4 周為1 療程。對(duì)照組30 例采用體針結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，治療后治療組日常生活活動(dòng)能力明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05);治療組痙攣發(fā)作次數(shù)較對(duì)照組明顯減低，兩者顯著差異(P ＜0.05)。

3.2 皮部淺刺

《內(nèi)經(jīng)》云“淺內(nèi)而疾發(fā)針，無(wú)針良肉，如拔毛狀，以取皮毛”，淺刺針?lè)ㄆ鹪从诎氪?、毛刺等理論。由于“衛(wèi)氣先行皮膚，先充絡(luò)脈”，應(yīng)用淺刺針?lè)ā按绦l(wèi)出氣”，以激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，從而驅(qū)除病邪。黃東挺等［23］采用皮部淺刺加藥線點(diǎn)灸治療卒中后痙攣性癱瘓50 例，頭部取患肢對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)，體部取患側(cè)上、下肢拮抗肌群阿是穴施以皮部淺刺。用15 mm的32 號(hào)毫針與皮膚呈30°快速刺入皮下(上肢均向手指方向，下肢均向足踝部方向)，沿皮下刺入針長(zhǎng)的2/3，隨即將針體留在皮下組織淺層，患者有酸、脹、麻、痛或無(wú)感覺(jué)均可，留針30 min，1 次/天，10 次為一個(gè)療程。對(duì)照組50 例采用常規(guī)取穴針刺法，治療3個(gè)療程，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 針刺井穴

井穴為經(jīng)穴中的特定穴，位于十二經(jīng)脈之氣“始生始發(fā)”的部位，《靈樞·九針十二原》云:“經(jīng)脈十二，絡(luò)脈十五，凡二十七氣，以上下，所出為井?！币庵妇橹T脈氣所出之處。從標(biāo)本根結(jié)理論而論，井穴又為十二經(jīng)之根部所在。針刺井穴易于激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能。李東霞等［24］采用針刺井穴治療腦梗死后肢體痙攣狀態(tài)31 例，取穴涌泉、中沖，配合常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療，對(duì)照組30 例僅采用常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療。治療28 天后，針刺井穴的臨床療效較好，優(yōu)于藥物組，兩組有顯著差異(P ＜0.01)。

3.4 循經(jīng)往返灸

循經(jīng)往返灸即沿著經(jīng)脈循行路線進(jìn)行艾條懸灸的，和固定穴位的點(diǎn)灸法比較，能更快的激發(fā)循經(jīng)感傳，暢通經(jīng)脈氣血，能夠有效疏通經(jīng)絡(luò)，起到艾灸溫通的最佳效應(yīng)。遲振海等［25］采用循經(jīng)往返灸加反射抑制模式治療腦卒中后痙攣性偏癱患者30 例，治療組用點(diǎn)燃的純艾條在患者體表距離皮膚3 cm 左右，在上臂沿手陽(yáng)明經(jīng)、手太陽(yáng)經(jīng)、手少陽(yáng)經(jīng)循行往返勻速移動(dòng)施灸，以患者感覺(jué)施灸路線溫?zé)釣槎龋瑫r(shí)間為30 min，同時(shí)采用康復(fù)治療中的反射性抑制模式。對(duì)照1 組僅采用循經(jīng)往返灸，對(duì)照2 組僅采用反射抑制模式治療。結(jié)果:治療組臨床療效總有效率為93.33%，對(duì)照1 組為63.33%，對(duì)照2 組為73.33%，治療組臨床療效優(yōu)于2 個(gè)對(duì)照組(P ＜0.05)。

4 討論

痙攣性癱瘓出現(xiàn)在腦卒中恢復(fù)期，由弛緩性癱瘓發(fā)展而來(lái)，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)肢體發(fā)動(dòng)、調(diào)節(jié)和維持精確動(dòng)作困難，甚至導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)失能。以上肢的屈肌和下肢的伸肌肌張力增高相對(duì)明顯，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)上下肢時(shí)起始的阻力大，以后迅速下降，呈折刀樣肌張力增高，嚴(yán)重限制了患者運(yùn)動(dòng)功能的鍛煉，制約了其日常生活活動(dòng)能力的改善和生活質(zhì)量的提高。針灸治療中風(fēng)偏癱的療效眾所公認(rèn)，而在取穴、針刺手法方面呈多樣化，以中醫(yī)理論為依據(jù)選方配穴，是針灸治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的特色。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展與普及，中醫(yī)針灸與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，進(jìn)一步提高了康復(fù)療效，給廣大患者帶來(lái)了福音。但目前的臨床研究在研究方法上尚存在眾多不足，如多數(shù)研究主觀性強(qiáng)，缺乏公認(rèn)的多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究的支持。在今后的臨床研究中，應(yīng)結(jié)合針灸學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)在治療上的優(yōu)勢(shì)，制定與兩者相吻合的治療原則，研究不同針灸方法的療效差異，使針灸對(duì)腦卒中后痙攣性癱瘓的治療更加規(guī)范化，以形成解決該病的重要優(yōu)勢(shì)療法。

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