趙培青，關(guān)雪峰

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽110032)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis)是一種慢性、非炎癥性關(guān)節(jié)疾病，病理變化最初發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨，以后侵犯軟骨下骨板以及滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織，以關(guān)節(jié)面及其邊緣的軟骨變性以及新骨形成為主要特征;膝關(guān)節(jié)是臨床上最常見的骨關(guān)節(jié)炎［1］。膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)屬中醫(yī)骨痹、痹癥等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“風寒濕三氣雜合而為痹”，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為，骨痹以內(nèi)因肝腎虧虛和外因風寒濕邪侵襲合而發(fā)病，治療以溫補肝腎、活血祛瘀，佐以溫經(jīng)散寒、宣痹止痛。

2013 年《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學指南》(第二版)中的推薦:對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用針灸療法。而根據(jù)筆者的臨床觀察，給予患者一段時間常規(guī)治療，再給予針灸治療后，患者感覺疼痛較前明顯緩解，針灸對于治療KOA 還是有較好的臨床療效，這也是筆者查找、總結(jié)相關(guān)針灸治療KOA文獻的原因。

1 單純針刺

針刺通過對患者膝關(guān)節(jié)周圍穴位的刺激，促進機體釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)來提高痛閾，達到鎮(zhèn)痛的目的。

1.1 常規(guī)取穴

蒙昌榮等［2］選取符合KOA 肝腎虧虛35 例，瘀血阻滯證38 例，寒濕阻滯證37 例，選內(nèi)外膝眼、陽陵泉、梁丘、血海、膝陽關(guān)針刺。應用Lysholm 膝關(guān)節(jié)量表進行評分，肝腎虧虛組總有效率97.1%，瘀血阻滯組總有效率100%，寒濕阻滯組總有效率100%。針刺對不同證型KOA 的療效有差異。張昕等［3］將患者隨機分為21 例治療組和21 例對照組。治療組深刺犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘等穴位;對照組常規(guī)深度直刺相同的穴位。依據(jù)《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)病的臨床研究指導原則》制訂的記分標準和采用視覺模擬標尺法(VAS)作為觀察指標，治療組總有效率為90.48%，對照組總有效率為80.95%，針刺深刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于淺刺。

1.2 特殊取穴

李穎等［4］將60 例患者隨機分為30 例治療組和30 例對照組，治療組腹針取穴患側(cè)的滑肉門、外陵、下風濕點、中脘、關(guān)元;體針陽陵泉、懸鐘及內(nèi)、外膝眼(患側(cè))。對照組為口服氨基葡萄糖膠囊。療效評價標準按Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分，治療組總有效率為90%，對照組總有效率為73%，針刺腹四關(guān)為主穴結(jié)合局部取穴治療KOA 療效明顯優(yōu)于硫酸氨基葡萄糖。劉康等［5］將患者隨機分為20 例內(nèi)關(guān)、太沖組和24 例常規(guī)組。內(nèi)關(guān)、太沖組取穴:健側(cè)內(nèi)關(guān)穴和患側(cè)太沖穴，若兩側(cè)同時患病，取雙側(cè)內(nèi)關(guān)和太沖穴;常規(guī)組取穴:患側(cè)陽陵泉、陰陵泉、內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、梁丘、血海。兩組治療后VAS 評分、WOMAC 量表的評分均明顯低于治療前，在VAS 評分上內(nèi)關(guān)、太沖組優(yōu)于常規(guī)組，在降低的WOMAC 各項評分上兩組的療效相當。針刺內(nèi)關(guān)、太沖穴治療KOA 與常規(guī)局部取穴的療效相當。

2 單純灸法

灸法主要是借灸火的熱力給人以溫熱性刺激，通過經(jīng)絡(luò)腧穴的的作用，以達到防治疾病目的的一種方法［6］。于丹等［7］將患者分為30 例熱敏組和30 例靜息組，采用視覺模擬評分(VAS)評價疼痛程度并且評價臨床療效。先探查穴位點為熱敏態(tài)腧穴，熱敏組對患側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂同時施灸，灸至熱敏感消失、局部皮膚灼熱為止;靜息組取內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂穴區(qū)，同時施以艾條懸灸。治療后熱敏組總有效率為80%，靜息組總有效率46.67%;停止治療半年后隨訪，熱敏組總有效率79.17%，靜息組總有效率42.86%，熱敏組優(yōu)于靜息組(P ＜0.01)。腧穴熱敏狀態(tài)灸法治療KOA 臨床療效優(yōu)于靜息狀態(tài)。楊曉初等［8］將120 例患者隨機分成2 組，治療組采用膝關(guān)節(jié)附近溫針灸肌肉刺激法，對照組西樂葆口服治療。治療前后及治療結(jié)束后3 個月進行VAS 評分、Lequesne 指數(shù)、療效評價及治療后進行不良反應的評價。治療后3 個月治療組總有效率為96.6%高于對照組的78.3%，溫針灸極弱刺激療法治療KOA 有較好療效。

3 單純電針

電針是在針刺入腧穴得氣后，在針上通電流以刺激穴位，以達到止痛、鎮(zhèn)痛、促進氣血循環(huán)等作用的一種療法。黃文念［9］將早期KOA 患者分為治療組38 例和對照組38 例，治療組使用毫針針刺患者膝關(guān)節(jié)局部穴位然后接入連續(xù)直流電刺激，對照組根據(jù)患者情況使用藥物對癥治療。采用VAS 分值評分為療效標準，治療組總有效率94.74%，對照組總有效率76.32%，治療組的臨床效果優(yōu)于對照組;隨訪中發(fā)現(xiàn)治療組疼痛復發(fā)率均低于對照組。姬曉蘭等［10］治療經(jīng)臨床檢查和影像學檢查確診療120 例KOA 患者，選內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘、阿是穴針刺，得氣后內(nèi)膝眼、犢鼻穴處電針治療。通過JOA 評分、VAS 評分、大腿周徑比較，表明電針可顯著緩解KOA疼痛，促進關(guān)節(jié)功能康復，并對關(guān)節(jié)滑膜腫脹的康復療效顯著。

4 單純穴位電離子透入

在直流電電場(或低頻脈沖電場)的電解作用下，將藥液電離，并使離子經(jīng)皮膚處穴位進入人體的一種治療，具有軟堅散結(jié)、活血化瘀、抗炎鎮(zhèn)痛等作用。盧心宇［11］將患者隨機分為中藥離子導入組、單純醋離子離子導入組、扶他林組，每組各35 例。方藥由川烏、草烏、紅花、乳香、沒藥、杜仲、川芎、威靈仙、白芍等制成中藥離子導入液，單純醋離子導入組用陳醋予以導入，中藥離子導入組與單純離子導入組的電流量根據(jù)患者的耐受能力而定，扶他林乳膏劑外用組膝關(guān)節(jié)患部涂抹乳膏。結(jié)果3 組都比其的治療前膝評分和功能評分提高，中藥離子導入優(yōu)于其他兩組。

5 單純針刀

針刀療法通過對KOA 的傳統(tǒng)發(fā)病機制充分研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合針刀的臨床治療優(yōu)勢(對松解組織粘連、消除硬結(jié)條索、減輕組織壓力等)從而改善局部的血供，降低局部疼痛、消除炎癥，達到消炎祛痛、恢復功能的目的。楊義靖等［12］治療輕中度KOA 患者30 例，先局部麻醉，針刀垂直進針于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外兩側(cè)的關(guān)節(jié)間隙，注意避開體表靜脈，深達骨面，作切割剝離，然后用針刀于松解處作骨面的鉆孔，用力將針刀扎到松質(zhì)骨讓其自然出血。采用自擬的療效評定標準，患者均獲得隨訪，隨訪時間6 個月至1 年，本組治愈12 例，顯效12 例，好轉(zhuǎn)5 例，無效1 例。

6 配合其他療法

6.1 中醫(yī)綜合

是指針灸中幾種療法間的聯(lián)合治療或者是針灸中的一種或多種療法配合其他中醫(yī)療法治療KOA 的綜合療法。關(guān)雪峰等［13］采用針灸配合中藥透皮外治技術(shù)治療KOA 患者82 例，先予中藥透皮技術(shù)治療，針刺取膝眼、犢鼻、鶴頂、血海、陰陵泉、陽陵泉、足三里、豐隆、梁丘、膝陽關(guān)、曲泉等，配以中藥外敷膝關(guān)節(jié)加TDP照射。結(jié)果總有效率90.2%。隨訪6 個月至3 年，平均隨訪11 個月，病情穩(wěn)定。呂雅妮等［14］將單純性肥胖病并伴有KOA 的患者隨機分為32 例治療組和18例對照組。治療組患者依據(jù)中醫(yī)辨證論治，分為寒濕痹阻型、氣滯血瘀型、肝腎虧損型、痰濕型，根據(jù)不同證型而采用不同的取穴，然后于膝關(guān)節(jié)局部內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、血海、阿是穴行溫針灸治療。對照組僅在膝關(guān)節(jié)行溫針灸治療。以觀察針灸治療前后患者肥胖指標和疼痛程度的數(shù)字等級評分法作為觀察指標，治療組有效率87.50%，對照組有效率為72.22%，治療組在臨床有效率上明顯優(yōu)于對照組，治療組針灸治療前后患者肥胖指標的比較以及關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)較前明顯改善。夏秋芳［15］將患者隨機分38 例治療組和38 例對照組，治療組腹針于中脘、氣海、關(guān)元、氣旁、下風濕點針刺，血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、足三里、鶴頂行溫針灸;對照組單純采用溫針灸治療，取穴與治療組相同。參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》和Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分標準作為療效評價標準，結(jié)果整體療效比較治療組治愈23 例、好轉(zhuǎn)15 例，對照組治愈17 例、好轉(zhuǎn)19例;膝關(guān)節(jié)功能評分比較治療組和對照組分別89.5%、76.3%。黃開云等［16］將KOA 患者隨機分為241 例治療組和217 例對照組，治療組以鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉為針刺穴位，艾條插于鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼針柄上，灸法的程度以穴位局部皮膚深度潮紅而不起水泡為度;對照組針刺穴位同治療組相同，內(nèi)、外膝眼一組，陽陵泉、陰陵泉一組電針刺激。結(jié)果:治療組總有效率97.93%，對照組為68.20%，兩組比較有顯著差異(P ＜0.05)，溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效明顯，對納入病例追訪8 ～22 個月，平均13 個月，治療組總有效病例復發(fā)率49.51%，對照組復發(fā)率88.51%，KOA 復發(fā)率高。凌云等［17］采用隨機、雙盲、對照的臨床研究方法，患者分為80 例治療組和80 例對照組，治療組離子滲透治療使用將中藥川烏、草烏、威靈仙、艾葉、透骨草、紅花、獨活、乳香、沒藥于治療包內(nèi)綁住病變關(guān)節(jié)部位，高溫治療后低溫治療，繼續(xù)熱敷治療，常規(guī)針刺取穴犢鼻、膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交、太溪同時將灸盒置于患膝正中;對照組口服美洛昔康分散片。參照美國風濕病學會(ACR)判定標準，治療組總有效率93. %，對照組81.6%。

6.2 中西醫(yī)結(jié)合

中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合的一種療法。丁國強［18］將患者隨機分為73 例治療組和73 例對照組，治療組于外膝眼、內(nèi)膝眼、陽陵泉透陰陵泉、足三里、委中、絕骨、豐隆穴、三陰交、粱丘、曲池、阿是穴等針刺，內(nèi)服六味地黃丸加減，中草藥舒筋活血散外敷，取外膝眼處關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松和透明質(zhì)酸鈉;對照組為單純針灸治療。療效標準以《中醫(yī)病證診斷療效標準》。治療組總有效率95.9%，對照組總有效率79.5%。張秋紅等［19］將患者分24 例治療組和24 例對照組，治療組選髕骨內(nèi)緣與髕骨上緣交點或髕外緣與髕骨上緣交點作為進針點注入玻璃酸鈉注射液聯(lián)合針刺治療，取穴為足三里、梁丘、陽陵泉、血海、膝眼、犢鼻;對照組僅膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉。參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》為療效標準。治療組總有效率91.7%，對照組總有效率62.5%。宋素艷等［20］將196 病例隨機分為98 例治療組和98 例對照組，治療組用針刀松解并于針眼處注入醋酸曲安奈德并口服3 d 抗生素;對照組穴位注射利多卡因和曲安奈德。觀察指標參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的分級標準，結(jié)果治療組總有效率為94.5%，對照組總有效率為50.9%，針刀配合穴位注射治療KOA 療效顯著。喻霞等［21］將患者隨機分為治療組和對照組。治療組采用正清風痛寧和透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)連續(xù)注射，配合血海、內(nèi)膝眼、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、曲池針刺，大小在膝眼和雙側(cè)脾俞、膀胱俞施灸，自擬熏洗劑熏洗。對照組單純采用正清風痛寧和透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。治療組痊愈率、總有效率分別為60.00%、98.30%;對照組痊愈率、總有效率分別為30.00%、50.00%。

7 討論

從目前的臨床整理文獻來看，單純針灸的治療方案以簡單、方便、安全的特性在臨床保守治療KOA 上得以運用，而針灸配合其他療法的綜合治療有較多的文獻記錄，在臨床上廣泛應用，但還有許多不足之處，例如:穴位選擇不統(tǒng)一，治療時間長，治療步驟復雜，不能根治等。大家關(guān)于KOA 患者的納入標準不完全一致，將不能很合理的進行縱向比較，并且采用了不同主觀性療效評價指標，容易引起偏差，有相關(guān)文獻［22］比較理化指標在治療前后的數(shù)值變化，正處于研究階段，IGF-1、COMP、IL-21 等理化指標也處于假說階段，沒有得到廣泛認可，需要進一步深入研究。同時在同一篇文獻有關(guān)針灸的綜合療法和單純針灸治療比較的文獻［23-24］等相對較少，一般綜合療法都同臨床有療效口服藥作比較，所以無法合理的來對比各種方法的優(yōu)越性。檢索的近年來文獻單純一種針灸療法同針灸的綜合療法的文獻比例約為1∶3，隨著關(guān)于針灸的綜合治療KOA 的文獻逐年增多，綜合療法以成為一種趨勢。

我們要發(fā)揮中醫(yī)的辯證論治理論優(yōu)勢，取其長處，明確診斷以后，根據(jù)不同的癥型制定科學的治療方案，同時在挑選各種治療方法時，要以措施簡單、收效快的方法為首選。因人制宜，根據(jù)患者的具體情況和病情作充分、全面的考慮，制定周密的計劃，循序漸進，使用綜合治療，探索各種療法如何配合以達到最佳療效，但同時要有一個完善的理論體系來支撐。要發(fā)揮中醫(yī)的“治未病”理論，未病先防、已病防變、愈后防復。防病于未然是治病的最高境界，在沒有出現(xiàn)本病前預防;既病之后防其傳變，強調(diào)早期診斷和早期治療，合理的治療方案，及時控制疾病的發(fā)展演變;預后防止疾病的復發(fā)及治愈后遺癥。對于目前關(guān)于治療KOA 無明確統(tǒng)一療效評價標準，大多是主觀指標，客觀指標少，需要有一個統(tǒng)一的量化指標來全面評價治療后的療效及康復程度，對療效評定進行量化、客觀化，使之具有科學性、可比性、可靠性。在規(guī)范KOA 的中醫(yī)證型、治療機理和綜合療法的規(guī)范化、系統(tǒng)化方面，還有許多要改進和完善的地方，需要中醫(yī)工作者不斷的努力來完善。

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