王 姝 王大成 李雄新 莫英緒 米 紅

(廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院暨北海市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北海市 536000，E-mail:56766471@qq．com)

造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)已成為醫(yī)院獲得性腎功能不全的第三位原因［1－2］，因此CIN的防治對(duì)臨床醫(yī)生是重要挑戰(zhàn)［3］。目前對(duì)于CIN尚無(wú)特效的治療方法，因而最有效的措施是預(yù)防。如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能異常并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)成為CIN防治的研究重點(diǎn)。傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)(如血肌酐、尿素氮等)受眾多因素的影響，敏感性、特異性均較低，無(wú)法滿足CIN的早期診斷需要。研究表明中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)是目前診斷急性腎損傷的最有效生物學(xué)標(biāo)志之一［4－6］。本研究選擇全腦血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)后患者為研究對(duì)象，觀察NGAL在患者血液、尿液中的變化，以及與血肌酐、尿微量白蛋白變化的關(guān)系，探討NGAL在CIN早期診斷中的價(jià)值，明確NGAL與腎損傷的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2012年6月至2013年10月在我科住院具有介入檢查指征的患者80例，男46例，女34例;年齡22～80(60．44±12．41)歲，其中腦梗死42例，椎基底動(dòng)脈供血不足13例，短暫性腦缺血發(fā)作8例，腦出血8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄2例，椎動(dòng)脈狹窄1例，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成1例，血管性頭痛1例。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡大于80歲;2周內(nèi)使用過(guò)造影劑;明顯的心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全、發(fā)熱及感染性疾病;碘制劑過(guò)敏者、凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂者。

1．2 方法

1．2．1 標(biāo)本收集:在 DSA 術(shù)前24 h及術(shù)后6 h、24 h、48 h采集患者血液、尿液樣本。血液:室溫自然凝固10～20 min，2 000～3 000 r/min離心 20～30 min，仔細(xì)收集上清液，在 －20℃保存。尿液:用無(wú)菌管收集，2 000～3 000 r/min離心20～30 min，仔細(xì)收集上清液，在－20℃保存。保存過(guò)程中如有沉淀形成，應(yīng)再次離心。

1．2．2 檢測(cè)方法:血、尿NGAL使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，試劑購(gòu)買于美國(guó)R＆D公司，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。血肌酐使用羅氏P-800全自動(dòng)生化分析儀，采用顆粒增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定。尿微量白蛋白使用SN-695型智能放免r測(cè)量?jī)x進(jìn)行測(cè)定。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用LSD法。兩變量間相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 患者術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 患者術(shù)后6 h血、尿NGAL均明顯高于其他時(shí)間點(diǎn)(P＜0．05);術(shù)后48 h的血肌酐明顯高于其他時(shí)間點(diǎn)(P＜0．05);術(shù)后48 h的尿微量白蛋白明顯高于其他時(shí)間點(diǎn)(P＜0．05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后血NGAL、尿NGAL、血肌酐、尿微量白蛋白的比較(n=80，x±s)

2．2 血、尿NGAL與血肌酐、尿微量白蛋白相關(guān)性分析

術(shù)后6 h血NGAL與尿NGAL有密切相關(guān)性(P＜0．01);術(shù)后48 h血肌酐、尿微量白蛋白與術(shù)后6 h血、尿NGAL均有相關(guān)性(P＜0．05)。見(jiàn)表2。

表2 血、尿NGAL與血肌酐、尿微量白蛋白Pearson相關(guān)性(n=80)

3 討論

自從1955年第一例CIN被報(bào)告以來(lái)，CIN已逐步被大家認(rèn)知。CIN是指使用含碘的造影劑后2～3 d內(nèi)出現(xiàn)的無(wú)其他原因可解釋的急性腎功能減退。

目前血肌酐是應(yīng)用最廣的腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，造影后48 h血肌酐水平上升25%或者較基礎(chǔ)水平升高0．5 mg/d1(44 μmol/L)是診斷CIN的依據(jù)。CIN患者血肌酐的升高隨著時(shí)間變化而變化，一般1～2 d內(nèi)由于腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的下降肌酐升高，3～4 d達(dá)到高峰，7～10 d恢復(fù)正?；蚧A(chǔ)水平。然而肌酐并不是一個(gè)反映腎功能的最好指標(biāo)，GFR≤50%時(shí)血肌酐可能在正常范圍，GFR下降50%以上血肌酐才會(huì)超過(guò)正常值，即血肌酐要等到腎功能降低到相對(duì)穩(wěn)定的程度才能正確反應(yīng)患者腎功能的狀況;另外血肌酐受多種因素影響，如年齡、性別、個(gè)體肌肉量等，而且血肌酐在使用造影劑24 h后才有升高，因此血肌酐敏感性較差，不能作為早期診斷腎功能損傷的敏感、可靠指標(biāo)［7］。

白蛋白是血液中的正常蛋白質(zhì)，但在生理?xiàng)l件下尿液中僅出現(xiàn)極少量白蛋白。尿微量白蛋白是反映腎小球疾病和損傷的一個(gè)指標(biāo)。無(wú)論哪種疾病引起的尿微量白蛋白都是不同原因造成的腎臟固有細(xì)胞的損傷，使腎臟固有細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變而在尿液中的體現(xiàn)。測(cè)定尿微量白蛋白最理想的方法是留取24 h標(biāo)本，但因留取困難，在實(shí)際應(yīng)用上受到限制;而且由于受尿量影響較大，正常范圍較寬，這樣易使部分異常標(biāo)本落入正常范圍而延誤診斷。因此，很難在腎臟功能異常早期發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白的變化。

NGAL是1994年人們首次從人中性粒細(xì)胞中分離得到與基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)共價(jià)結(jié)合的糖蛋白，序列分析發(fā)現(xiàn)，這是一種新的脂質(zhì)運(yùn)載蛋白，因此將其命名為 NGAL。NGAL是由位于染色體9q34上全長(zhǎng)5 869 bp的基因編碼而成，分子量為25 kD，含有178個(gè)氨基酸殘基的多肽鏈。NGAL的三級(jí)結(jié)構(gòu)為與親脂性分子結(jié)合的疏水核所組成的桶狀結(jié)［8］，其以單體或同源二聚體的形式存在。最初發(fā)現(xiàn)，NGAL蛋白是在中幼粒細(xì)胞和晚幼粒細(xì)胞的分化階段合成的，可誘導(dǎo)白細(xì)胞內(nèi)顆粒的釋放，以消滅病原微生物。近年研究發(fā)現(xiàn)腎缺血性損傷后，NGAL蛋白在腎單位多處表達(dá)上調(diào)，以近端腎小管和細(xì)胞再生處最為明顯，Ling等［9］發(fā)現(xiàn)NGAL可能是CIN的早期生物標(biāo)記。

血液中NGAL水平升高的機(jī)制包括3個(gè)方面:(1)急性腎損傷導(dǎo)致遠(yuǎn)端器官NGAL mRNA的表達(dá)增加，尤其在肝臟和肺，過(guò)表達(dá)的NGAL蛋白最可能釋放到血液中;(2)血液中的NGAL作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白也可能來(lái)源于中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞;(3)隨著血液中NGAL的聚集及腎小球?yàn)V過(guò)率降低導(dǎo)致腎臟對(duì)NGAL的清除能力減弱．也是導(dǎo)致血循環(huán)中NGAL水平升高的原因。

尿液中NGAL水平升高的機(jī)制主要也包括3個(gè)方面:首先急性腎損傷時(shí)NGAL蛋白在遠(yuǎn)端腎單位(腎池)的大量合成和分泌進(jìn)入尿液，NGAL mRNA在髓襻的升支粗段和集合管迅速大量的表達(dá)，成為尿液NGAL的主要來(lái)源;其次腎臟損傷時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性增加，NGAL從腎臟中漏出，導(dǎo)致尿液中NGAL增加，這也部分提示尿NGAL水平與尿蛋白程度相關(guān)［10］;再次當(dāng)近端小管受損時(shí)，近端小管上皮細(xì)胞通過(guò)內(nèi)吞作用對(duì)NGAL的重吸收功能減弱，也是導(dǎo)致尿液中NAGL增加的原因。

正常成人血液中NGAL含量極低，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)廣泛受損或受腎毒性藥物、膿毒癥打擊時(shí)，NGAL呈高表達(dá)并大量分泌入血［11－12］。2003 年，Supavekin 等［13－14］在小鼠模型中發(fā)現(xiàn)NGAL是腎缺血早期上調(diào)最早、最明顯、幅度最大的蛋白質(zhì)。有研究表明［15］心臟術(shù)后的急性腎損傷患者術(shù)后2 h尿NGAL濃度從基線水平1．6 μg/L上升至147 μg/L，血 NGAL 濃度從基線水平 3．2 μg/L 上升至 61 μg/L。Hirsch 等［16］研究發(fā)現(xiàn)兒童心臟手術(shù)后，在術(shù)后2～6 h其血液和尿液中就能檢測(cè)到NGAL，其濃度是正常值的10倍以上，而血肌酐往往在術(shù)后1～3 d才增高。Wagener等［17］對(duì)成人心臟手術(shù)后并發(fā)急性腎損傷研究中發(fā)現(xiàn)，其尿 NGAL水平同樣明顯升高。Heise等［18］研究發(fā)現(xiàn)尿NGAL上升是心臟手術(shù)后急性腎損傷的早期跡象。楊清等［19］研究入選擬行冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)的患者311例，結(jié)果顯示單次檢測(cè)術(shù)后4 h血漿NGAL水平可以較特異地預(yù)測(cè)造影劑急性腎損傷，若術(shù)后4 h NGAL水平＜80 μg/L，預(yù)測(cè)急性腎損傷發(fā)生的特異性達(dá)90%以上。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦血管介入治療后各項(xiàng)研究指標(biāo)較術(shù)前均有變化(P＜0．05)。尤其是術(shù)后6 h，患者血液、尿液中的NGAL明顯升高，與術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。而血肌酐、尿微量白蛋白術(shù)后48 h時(shí)的變化與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。血肌酐、尿微量白蛋白的變化與血、尿NGAL的變化有相關(guān)性(P＜0．05)。因此測(cè)定血液及尿液中NGAL的變化可早期發(fā)現(xiàn)DSA后患者腎功能的異常。

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