韋妍飛 曹 莉 劉 燕 張 黎 盤 璇

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，桂林市 541002，E-mail:ljx3606639@126．com)

重度心力衰竭是重癥醫(yī)學(xué)科的常見病、多發(fā)病，患者極易合并多器官功能障礙，病情危重，治療費(fèi)用較高，病死率居高不下［1－2］。對(duì)其進(jìn)行早期、及時(shí)、準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是治療此類疾病的重要措施。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)是一項(xiàng)脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排量聯(lián)合應(yīng)用的新技術(shù)，近年來(lái)逐漸廣泛應(yīng)用于重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。該項(xiàng)技術(shù)通過(guò)監(jiān)測(cè)血容量狀態(tài)、外周血管阻力、心肌收縮力、血管外肺水等方面對(duì)危重患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)［3］，能更為及時(shí)、準(zhǔn)確地了解心力衰竭患者的心功能情況及容量負(fù)荷狀態(tài)，從而指導(dǎo)治療。本院重癥醫(yī)學(xué)科自2012年起采用PiCCO監(jiān)測(cè)各指標(biāo)指導(dǎo)重度心力衰竭患者治療，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2012年1月至2014年1月因重度心力衰竭入住本院重癥醫(yī)學(xué)科的成年患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，各30例。治療組男19例，女11例;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病8例，風(fēng)濕性心臟病9例，高血壓性心臟病5例，擴(kuò)張性心肌病3例，肺源性心臟病5例;年齡45～75(58±11)歲。對(duì)照組男14例，女16例;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5例，風(fēng)濕性心臟病7例，高血壓性心臟病7例，擴(kuò)張性心肌病6例，肺源性心臟病5例;年齡48～72(57±9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2005年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;(2)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)［5］為Ⅳ級(jí):心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后加重;(3)患者及家屬了解病情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中途放棄治療;(2)入院72 h內(nèi)死亡;(3)存在心內(nèi)解剖分流(房、室間隔缺損);(4)嚴(yán)重心律失常;(5)肝腎衰竭;(6)實(shí)施主動(dòng)脈球囊反搏治療;(7)年齡＜18歲。兩組患者在年齡、性別、慢性病史等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 治療組患者采用PiCCO技術(shù)，經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)股動(dòng)脈置入4F股動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管，連接到安裝PiCCO模塊的監(jiān)護(hù)儀。每4 h經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管快速(5 s內(nèi))推注冰水(溫度0～8℃)15 ml，監(jiān)測(cè)心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(intrathoracic blood volume index，ITBVI)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)等數(shù)值，連續(xù)測(cè)量3次，取3次有效測(cè)量的校正值記錄為每次監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)。根據(jù)上述數(shù)據(jù)，指導(dǎo)液體管理及血管活性藥物使用。維持CI＞3．0 L/(min·m2);850 ml/m2＜ITBVI＜1 000 ml/m2;EVLWI＜7 ml/kg;SVRI＜2 400 kPa·s/L。如治療過(guò)程中出現(xiàn):(1)CI＜3．0 L/(min·m2)、ITBVI＜850 ml/m2、EVLWI≤7 ml/kg則給予液體輸注;(2)CI＜3．0 L/(min·m2)、ITBVI＜850 ml/m2、EVLWI＞ 7 ml/kg，謹(jǐn)慎擴(kuò)容并使用強(qiáng)心藥物治療;(3)CI＜3．0 L/(min·m2)、850 ml/m2＜ITBVI ＜1000 ml/m2、EVLWI＜7 ml/kg，使用強(qiáng)心藥;(4)CI＜ 3．0 L/(min·m2)、ITBVI＞ 1 000 ml/m2、EVLWI＞10 ml/kg則限制液體入量，使用呋塞米或托拉塞米加強(qiáng)利尿并強(qiáng)心治療;(5)SVRI＞2 400 kPa·s/L，則使用米力農(nóng)強(qiáng)心并擴(kuò)張血管。對(duì)照組患者采用常規(guī)治療方法強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管，并留置深靜脈置管，每4 h監(jiān)測(cè)一次中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，根據(jù)CVP指導(dǎo)液體管理及血管活性藥應(yīng)用。如治療過(guò)程中出現(xiàn):(1)CVP≤6 mmHg，適當(dāng)補(bǔ)液并運(yùn)用血管活性藥調(diào)節(jié)心功能;(2)CVP＞12 mmHg，使用強(qiáng)心藥，并限制液體入量，使用呋塞米或托拉塞米加強(qiáng)利尿治療。兩組患者均給予心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)24 h出入量、吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣、預(yù)防感染、保護(hù)胃黏膜、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療等常規(guī)處理。兩組患者按上述方法治療至生命體征平穩(wěn)，停用血管活性藥、停機(jī)械通氣、拔除氣管插管后轉(zhuǎn)出ICU。

1．3 觀察指標(biāo) (1)觀察、對(duì)比兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、治療后28 d病死率。(2)觀察治療組患者治療前、治療后 3 d CI、ITBVI、EVLWI、SVRI的變化。(3)觀察不同 EVLWI(EVLWI≤7 ml/kg，EVLWI＞7 ml/kg)患者的病情轉(zhuǎn)歸。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 10．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、28 d病死率比較 治療組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P ＜0．05)，28 d病死率低于對(duì)照組(P ＜0．05)，見表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、28 d病死率比較

2．2 治療組治療前后 CI、ITBVI、EVLWI、SVRI比較

治療組治療后 CI明顯高于治療前(P＜0．05)，ITBVI、EVLWI、SVRI明顯低于治療前(P ＜0．05)，見表2。

表2 治療組治療前后 CI、ITBVI、EVLWI、SVRI比較(x±s)

2．3 治療組存活與死亡患者治療前后EVLWI變化比較 治療組患者其中23例好轉(zhuǎn)出院，7例死亡。死亡患者中1例因合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎于治療后11 d死亡，1例因突發(fā)室性心律失常于治療后15 d死亡，2例因合并急性腎衰竭分別于治療后4 d、9 d死亡，3例因合并嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能障礙分別于治療后6 d、10 d、17 d死亡。治療組存活與死亡患者治療前EVLWI水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);治療3 d后，存活患者EVLWI水平明顯低于治療前，并且顯著低于死亡患者(P ＜0．05)，見表3。

表3 治療組存活與死亡患者治療前后EVLWI比較(x ± s，ml/kg)

3 討論

心力衰竭是由于心肌能量不足引起的一種超負(fù)荷心肌病，其發(fā)生和發(fā)展過(guò)程就是心臟儲(chǔ)備功能不斷耗竭的過(guò)程［6］。容量負(fù)荷過(guò)重為誘發(fā)及加重心力衰竭的重要原因之一。如何對(duì)重度心力衰竭患者進(jìn)行早期及時(shí)、準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，了解其容量狀態(tài)及心功能情況，從而制定合理的治療方案，改善患者心功能狀態(tài)，是重度心力衰竭治療成功的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)如CVP的測(cè)定易受心血管順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓、瓣膜反流等影響，不能準(zhǔn)確代表心臟前負(fù)荷，使其對(duì)容量負(fù)荷判斷的準(zhǔn)確性受到影響［7］。Swan-Ganz肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管通過(guò)測(cè)量肺動(dòng)脈嵌頓壓(pulmonary arteriole wedge pressure，PAWP)可反映機(jī)體左心室前負(fù)荷水平，與CVP相比，能夠更準(zhǔn)確地反映患者的容量狀態(tài)，但操作復(fù)雜，價(jià)格昂貴，在導(dǎo)管的放置和監(jiān)測(cè)過(guò)程中都有可能出現(xiàn)并發(fā)癥甚至嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、心臟瓣膜的反流及關(guān)閉不全、心律失常、血栓形成、肺栓塞、肺動(dòng)脈破裂出血、心包填塞等［8］。尤其在重癥心血管病患者如惡性心律失常、心血管大手術(shù)、血管栓塞性疾病等全身情況不穩(wěn)定的患者中，其嚴(yán)重并發(fā)癥更易出現(xiàn)，且導(dǎo)管留置時(shí)間有限。上述因素均影響其廣泛應(yīng)用。PiCCO技術(shù)不僅可以監(jiān)測(cè)患者的心功能，還能通過(guò)監(jiān)測(cè)ITBVI、EVLWI、SVRI等參數(shù)了解患者的前后負(fù)荷狀態(tài)、肺水腫情況從而指導(dǎo)重度心力衰竭治療［9］。其容量性指標(biāo)ITBVI與心臟充盈量密切相關(guān)，不受呼吸運(yùn)動(dòng)及心肌順應(yīng)性的影響，是較CVP和PAWP更好的心臟前負(fù)荷指標(biāo)，能更準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)地反映危重癥患者的前負(fù)荷狀態(tài)［10］，對(duì)重度心力衰竭患者的液體管理具有重要價(jià)值，且與CI有良好的相關(guān)性。本研究顯示，治療組治療后CI明顯高于治療前(P＜0．05)，ITBVI、EVLWI、SVRI明顯低于治療前(P ＜0．05)，符合重度心力衰竭患者低排高阻的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn);治療后ITBVI、EVLWI、SVRI降至正常，CI得到明顯提高，提示利用PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)液體管理，調(diào)整補(bǔ)液速度、補(bǔ)液量及血管活性藥物、利尿藥的使用［11－12］，能降低重度心力衰竭患者的前后負(fù)荷，使肺淤血減輕，心功能得到明顯改善。治療組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、治療后28 d病死率均明顯低于對(duì)照組，提示根據(jù)PiCCO技術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行治療能縮短重度心力衰竭患者的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，提高搶救成功率，降低死亡率，改善預(yù)后。

心力衰竭患者心排血量下降，左心室充盈壓升高，肺循環(huán)淤血，肺間質(zhì)水腫。以往臨床醫(yī)生對(duì)肺水腫的判斷，需要結(jié)合患者的癥狀、體征或拍攝胸部X線觀察，沒(méi)有肺水的量化指標(biāo)，EVLWI彌補(bǔ)了這方面的不足。它能反映心力衰竭患者早期的間質(zhì)性肺水腫和胸腔內(nèi)水容量的微小變化，對(duì)于早期肺水腫的診斷具有重要意義，被認(rèn)為是目前監(jiān)測(cè)肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)［13－14］。EVLWI與危重癥患者的有效循環(huán)血容量、肺血管通透性、心功能狀態(tài)密切相關(guān)，已成為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，目前已被廣泛應(yīng)用于肺水腫的診斷、液體管理、臟器損傷預(yù)測(cè)、死亡預(yù)測(cè)等方面［15－16］。因此，有效減少和防止肺水腫和降低EVLWI是治療重度心力衰竭的重要方向。本研究中患者治療前EVLWI均明顯升高，說(shuō)明重度心力衰竭患者均存在肺間質(zhì)水腫，EVLWI可作為早期診斷肺水腫及心力衰竭的良好指標(biāo)。治療3 d后，存活患者EVLWI水平明顯低于治療前，并且顯著低于死亡患者(P＜0．05)。這說(shuō)明通過(guò)PiCCO指導(dǎo)下強(qiáng)化液體管理，保持液體負(fù)平衡，減輕肺間質(zhì)水腫，能使患者心功能改善，病死率下降，從而改善預(yù)后。EVLWI可作為評(píng)估心力衰竭患者預(yù)后的指標(biāo)之一，對(duì)指導(dǎo)心力衰竭的臨床治療有十分重要的意義。

綜上所述，PiCCO技術(shù)作為一項(xiàng)新型的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠、技術(shù)操作簡(jiǎn)單，與傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)相比，更具優(yōu)勢(shì)。通過(guò)PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)實(shí)施限制性液體管理及血管活性藥應(yīng)用，能更有效地提高重度心力衰竭患者的治療效果，提高生存率，改善預(yù)后。

［1］ Flori HR，Church G，Liu KD，et al．Positive fluid balance is associated with higher mortality and prolonged mechanical ventilation in pediatric patients with acute lung injury［J］．Crit Care Res Pract，2011，2011:854 142．

［2］ Roch A，Guervilly C，Papazian L．Fluid management in acute lung injury and ards［J］．Ann Intensive Care，2011，1(1):16．

［3］ Sakka SG，Rühl CC，Pfeiffer UJ，et al．Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution［J］．Intensive Care Med，2000，26(2):180－187．

［4］ Keeley EC，de Lemos JA．Free wall rupture in the elderly:deleterio us effect of fibrinolytic therapy on the ageing heart［J］．Eur Heart J，2005，26(17):1 693 －1 694．

［5］ 葉任高，陸再英．內(nèi)科學(xué)［M］．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:155－171．

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南［J］．中華心血管病雜志，2007，35(12):1 076 －1 095．

［7］ Sakka SG，Klein M，Reinhart K，et al．Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patient［J］．Chest，2002，122(6):2 080 －2 086．

［8］ López-Herce J，Bustinza A，Sancho L，et al．Cardiac output and blood volume parameters using femoral arterial thermodilution［J］．Pediatr Int，2009，51(1):59 －65．

［9］ Wan L，Naka T，Uchino S，et al．A pilot study of pulse contour cardiac output monitoring in patients with septic shock［J］．Crit Care Resurc，2005，7(3):165 －167．

［10］ Huber W，Umgelter A，Reindl W，et al．Volume assessment in patients with necrotizing pancreatitis:a comparison of intrathoracic blood volume index，central venous pressure，and hematocrit，and their correlation to cardiac index and extravascular lung water index［J］．Crit Care Med，2008，36(8):2 348－2 354．

［11］匡 紅，馬金霞，于艷麗，等．脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(PiCCO)對(duì)于急性心力衰竭患者的應(yīng)用及護(hù)理［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12(1):147 －148．

［12］曾元英，曹一飛，郭劍鋒，等．PiCCO導(dǎo)管法與其他方法評(píng)估血容量的對(duì)比研究［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12(2):4－7．

［13］ Brown LM，Matthay MA．Measuring the quantity of pulmonary edema in clinical lung injury［J］．Crit Care Med，2010，38(1):312－314．

［14］馬麗君，秦英智．血管外肺水的研究進(jìn)展［J］．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(2):120 －122．

［15］ Marik PE，Monnet X，Teboul JL．Hemodynamic parameters to guide fluid therapy［J］．Ann Intensive Care，2011，1(1):1．

［16］ Craig TR，Duffy MJ，Shyamsundar M，et al．Extravascular lung water indexed to predicted body weight is a novel predictor of intensive care unit mortality in patients with acute lung injury［J］．Crit Care Med，2010，38(1):114 －120．