譚宗池 黃山鑒 謝新美 勞貴昌 謝寒冰 陳梅顏 韋良鵬 張 興

(廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院暨欽州市第一人民醫(yī)院1麻醉科，2藥劑科，

3普外科，4骨科，

5耳鼻喉科，6腫瘤科，欽州市 535099，E-mail:2669515725@qq．com)

氣管插管全麻手術(shù)患者氣管導(dǎo)管套囊充氣不足可致漏氣，影響通氣效果，甚至導(dǎo)致誤吸口腔分泌物或胃內(nèi)返流物;套囊壓力過高可影響氣管黏膜血液灌注，導(dǎo)致局部缺血，甚至誘發(fā)潰瘍、出血及壞死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣管食管瘺。自高容低壓套囊應(yīng)用以來，臨床上多憑經(jīng)驗給氣管導(dǎo)管套囊充氣，已不再常規(guī)監(jiān)測套囊壓。在英國部分醫(yī)院ICU內(nèi)，監(jiān)測氣管導(dǎo)管套囊壓的氣管插管病人比例僅為13% ～25%［1－2］。然而大量研究證實憑經(jīng)驗給氣管導(dǎo)管套囊充氣并不可靠。一項隨訪研究結(jié)果表明，無論工作年限長短均存在對氣管導(dǎo)管套囊過度充氣的情況，而且工作年限越長出現(xiàn)這種情況的可能性就越大［3］。Hoffman等［4］的調(diào)查證明，即使是有經(jīng)驗的急診醫(yī)師，應(yīng)用觸診法指導(dǎo)套囊充氣也不能將氣管導(dǎo)管套囊壓充氣到安全水平，測得的平均氣管導(dǎo)管套囊壓超過93 cmH2O(正常15～25 cmH2O)，其中僅有22%的受試者能通過觸診法做出套囊壓力過高的正確判斷;在壓力監(jiān)測儀器的輔助下完成套囊充氣并使用儀器來實時監(jiān)測是十分必要的。目前已有專用氣囊測壓表測定套囊壓，但理想的套囊壓國內(nèi)未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者曾提出最低有效套囊壓的理論，應(yīng)用該理論于全麻手術(shù)患者中可明顯減少氣管插管相關(guān)并發(fā)癥［5］。本文旨在分析最低有效套囊壓用于女性患者氣管插管全麻腹腔鏡手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2012年2～12月在我院擇期行氣管插管全麻腹腔鏡手術(shù)的女性患者60例，年齡20～54(36．3±8．6)歲;其中子宮肌瘤剔除術(shù)23例，卵巢腫瘤剔除術(shù)22例，輸卵管手術(shù)12例，全子宮切除術(shù)3例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)美國麻醉協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級;(2)無呼吸系統(tǒng)疾患。排除術(shù)前咳嗽、聲音嘶啞、咽喉疼痛、氣管插管困難，有口腔或咽部手術(shù)史者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和試驗組，各30例。對照組ASA分級Ⅰ級11例，Ⅱ級19例;子宮肌瘤剔除術(shù)10例，卵巢腫瘤剔除術(shù)12例，輸卵管手術(shù)7例，全子宮切除術(shù)1例。試驗組ASA分級Ⅰ級14例，Ⅱ級16例;子宮肌瘤剔除術(shù)13例，卵巢腫瘤剔除10例，輸卵管手術(shù)5例，全子宮切除2例。兩組患者年齡、潮氣量、每分通氣量、帶管時間、ASA分級、手術(shù)方式等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較(x±s)

1．2 方法

1．2．1 麻醉處理及監(jiān)測:麻醉前30 min肌注苯巴比妥0．1 g和阿托品0．5 mg，患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、經(jīng)皮血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)和血壓(BP)。麻醉誘導(dǎo):靜注力月西4～5 mg，芬太尼5 μg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg，丙泊酚1 ～2 mg/kg，在充分麻醉誘導(dǎo)下行經(jīng)口明視氣管插管。采用內(nèi)徑為7．0 mm或7．5 mm的一次性大容量低壓套囊氣管導(dǎo)管，插管過程中動作輕柔，氣管導(dǎo)管套囊深度均在患者聲門下2 cm，接上麻醉機行機械通氣，調(diào)整通氣參數(shù)，即潮氣量(v)和呼吸頻率(f)，給予恰當(dāng)?shù)拿糠滞饬?，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)47．495 ～61．065 cmH2O。麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0．1 ～0．2 μg/(kg·min)，每60 min 間斷靜注羅庫溴銨30 mg，術(shù)畢前5 min停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼。待患者自主呼吸完全恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

1．2．2 套囊充氣方法:兩組患者常規(guī)麻醉快速誘導(dǎo)氣管插管后施行全身靜脈麻醉。對照組氣管插管后行機械通氣，患者取頭低臀高15°體位，二氧化碳?xì)飧钩渲?0．355 cmH2O即應(yīng)用德國產(chǎn)專用氣囊測壓表，連接三通開關(guān)，三通開關(guān)的另一端連接1 ml的一次性塑料注射器，第三端接上氣管導(dǎo)管的測試小囊。應(yīng)用手指感覺法，依次讓3位麻醉醫(yī)師給套囊充氣，憑經(jīng)驗手指感覺套囊的緊張度，且無漏氣現(xiàn)象，分別記錄3個不同的套囊壓數(shù)值，取3個套囊壓的平均值為最終的套囊壓(Pffc)。試驗組氣管插管后機械通氣，患者取頭低臀高 15°體位，二氧化碳?xì)飧钩渲?0．355 cmH2O時記錄患者的氣道壓P1，應(yīng)用德國產(chǎn)專用氣囊測壓表;連接三通開關(guān)，三通開關(guān)的另一端連接1 ml的一次性塑料注射器，第三端接上測試小囊。停止麻醉機容量通氣模式，轉(zhuǎn)換為人工輔助呼吸，調(diào)整潮氣量和相應(yīng)套囊壓，讓氣道壓大于 P1 2cmH2O時漏氣，氣道壓在P1時不漏氣，此時專用氣囊測壓表上對應(yīng)刻度即為最低有效套囊壓(Plec)。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者套囊壓(即 Pffc或Plec)。術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管時行纖維支氣管鏡檢查，觀察氣管黏膜損傷情況，分為散在點狀充血(圖1)和局部片狀充血(圖2)。記錄拔除氣管導(dǎo)管后套囊血跡及拔除氣管導(dǎo)管24 h內(nèi)患者咽喉疼痛、聲部嘶啞等氣管插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

圖1 氣管導(dǎo)管套囊壓迫區(qū)見散在點狀充血

圖2 氣管導(dǎo)管套囊壓迫區(qū)見局部片狀充血

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組套囊壓比較 試驗組患者套囊壓為(9．07 ±5．38)cmH2O明顯低于對照組的(32．40 ±5．16)cmH2O(t=17．157，P ＜0．001)。

2．2 兩組氣管插管相關(guān)性并發(fā)癥比較 兩組患者拔除氣管導(dǎo)管后均未發(fā)生套囊血跡和聲音嘶啞;對照組拔除氣管導(dǎo)管后24 h內(nèi)咽喉疼痛13例(43．3%)，試驗組咽喉疼痛9例(30．0%)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1．148，P=0．284)。

2．3 兩組氣管黏膜損傷情況比較 試驗組氣管黏膜散在點狀充血發(fā)生率明顯高于對照組，但局部片狀充血發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=7．177，P=0．007)，說明最低有效套囊壓能保護氣管黏膜，見表2。

表2 兩組氣管黏膜損傷情況比較(n，%)

3 討論

人體膠體滲透壓約為33．925 cmH2O，毛細(xì)血管動脈端壓力平均為 40．71cmH2O，靜脈端壓力為16．284 cmH2O，組織間隙中組織間液壓為13．57 cmH2O，組織間液膠體滲透壓為20．355 cmH2O。在氣管插管全麻時，如果氣管導(dǎo)管套囊壓＞13．57 cmH2O(組織間液壓)，甚至≥27．14 cmH2O(組織間液膠體滲透壓)，易導(dǎo)致套囊壓迫的氣管黏膜局部出現(xiàn)水腫。有學(xué)者報告套囊壓＞29．854 cmH2O時，氣管黏膜血流量開始減少;套囊壓為40．71 cmH2O，氣管黏膜血流明顯減少;套囊壓維持67．85 cmH2O，且持續(xù)15 min時氣管黏膜即可出現(xiàn)明顯的缺血損傷［6］。

張忠漢等［7］以犬進行試驗，結(jié)果表明低壓套囊組(套囊壓為13．57cmH2O)氣管黏膜病理改變輕微，主要的病理變化為炎性細(xì)胞浸潤和充血、水腫;高壓套囊組(套囊壓為27．14 cmH2O)，損傷程度明顯大于低壓套囊組。氣管插管相關(guān)性并發(fā)癥有咳嗽、咽喉疼痛、聲音嘶啞和痰中帶血。梁華等［8］實驗研究發(fā)現(xiàn)，設(shè)氣囊壓力為20 cmH2O維持2 h及氣囊放氣20 min再充氣2 h后，光鏡下觀察氣管黏膜結(jié)構(gòu)未見異常，拔管后24 h光鏡觀察仍未見異常;設(shè)氣囊壓力為20 cmH2O維持≥4 h，氣囊壓力為30 cmH2O維持≥2 h時，氣管黏膜充血、上皮細(xì)胞變性、壞死及脫落;拔管后24 h黏膜表面有黏膜及壞死物覆蓋，并隨氣囊壓迫時間延長而加重。靳克英等［9］報告，當(dāng)氣囊壓力為30 cmH2O時，在最初的1 h內(nèi)黏膜損傷即開始出現(xiàn)，并隨氣囊壓迫時間延長而加重;氣囊壓力為20 cmH2O維持2 h后開始出現(xiàn)線粒體輕微腫脹等表現(xiàn)，4 h后黏膜出現(xiàn)輕度損傷，超過8 h即可見黏膜變性壞死，甚至有黏膜上皮完全脫落;氣囊壓力為20 cmH2O放氣10 min上皮細(xì)胞脫落嚴(yán)重，纖維結(jié)構(gòu)破壞;放氣20、30 min上皮細(xì)胞層次較清晰，細(xì)胞形態(tài)基本正常;氣囊壓力20 cmH2O對氣管黏膜的損傷最輕，氣囊4～6 h放氣一次能明顯改善氣管黏膜受到的損傷，每次放氣20 min對氣管黏膜損傷最小。劉健慧等［10］報告維持套囊壓力20．335～33．925 cmH2O時可明顯降低上述氣管插管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率。

郭曲練等［11］主張氣管導(dǎo)管套囊壓控制在27．14 cmH2O以下。阮履強等［12］報告氣管導(dǎo)管套囊壓大于24．83 cmH2O，持續(xù)充氣時間2 h以上就可導(dǎo)致至少50%的實驗動物氣管黏膜出現(xiàn)不同程度的損傷;當(dāng)導(dǎo)管套囊壓小于24．83 cmH2O，持續(xù)充氣時間在2 h以內(nèi)時至少有50%的動物不會出現(xiàn)氣管黏膜損傷;當(dāng)導(dǎo)管套囊壓在31．54 cmH2O以上，持續(xù)充氣2 h時可導(dǎo)致至少95%的動物氣管黏膜出現(xiàn)不同程度的損傷;當(dāng)導(dǎo)管套囊壓維持在18．19 cmH2O以下，持續(xù)充氣時間在2 h以內(nèi)，至少有95%的動物不會出現(xiàn)氣管黏膜損傷。但是，在臨床實際操作中如果導(dǎo)管套囊壓低于20 cmH2O有可能造成氣管密閉不全，容易引起反流和誤吸。這就要求醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的性別、年齡和體重選擇恰當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管，以期達到既能密閉氣管又能減少注氣量，從而使套囊壓低于20 cmH2O。本文觀察最低有效套囊壓應(yīng)用于女性氣管插管全麻腹腔鏡手術(shù)的安全性，試驗組患者氣管導(dǎo)管套囊壓為(9．07±5．38)cmH2O，明顯低于對照組的(32．40 ±5．16)cmH2O(P＜0．05);兩組患者拔除氣管導(dǎo)管后均未出現(xiàn)套囊血跡及聲音嘶啞，兩組咽喉疼痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。試驗組氣管黏膜散在點狀充血發(fā)生率明顯高于對照組(P＜0．05)，但局部片狀充血發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0．05)，說明最低有效套囊壓能保護氣管黏膜。筆者認(rèn)為這可能是因為最低有效套囊壓法具有明確的操作標(biāo)準(zhǔn)，只需用氣囊測壓表測出最低有效套囊壓，操作簡單、安全，避免憑經(jīng)驗注入過量的空氣導(dǎo)致壓力過高造成氣管黏膜嚴(yán)重?fù)p害。

綜上所述，氣管插管全麻腹腔鏡手術(shù)時，氣管導(dǎo)管囊應(yīng)用最低有效套囊壓對患者氣管黏膜損傷輕微。最低有效套囊壓法給氣管導(dǎo)管套囊充氣有具體的操作標(biāo)準(zhǔn)，臨床上只要我們根據(jù)患者情況選擇恰當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管，只需注入少量的空氣就能達到最低有效套囊壓，避免憑經(jīng)驗注入過量空氣導(dǎo)致壓力過高對氣管黏膜的嚴(yán)重?fù)p傷。

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