李松偉，王濟(jì)華，馮福海

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

系統(tǒng)性紅斑狼瘡中醫(yī)治驗(yàn)探析*

李松偉，王濟(jì)華，馮福海

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要病機(jī)是肝腎陰血不足，水虧火旺而生內(nèi)熱。在此基礎(chǔ)上或出現(xiàn)熱毒熾盛，或陰虛陽(yáng)亢，或陰損及陽(yáng)而陰陽(yáng)兩虛。瘀血伴隨始終?？蓪⒈静》譃槌跗?、急性發(fā)作期、緩解期、穩(wěn)定期，在堅(jiān)持辨證治療原則的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合的重要性，以期得到較好的治療效果。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡/中醫(yī)藥治療；治療經(jīng)驗(yàn)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種以大量自身抗體產(chǎn)生和免疫復(fù)合物形成為主要特征的自身免疫性疾病，容易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)損傷，預(yù)后很差[1]。根據(jù)其臨床特點(diǎn)，大致相當(dāng)于中醫(yī)溫毒發(fā)斑，有陰陽(yáng)毒、蝴蝶丹、日曬瘡、鬼臉瘡之稱。早在《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)病脈證治》中曾有形象的描述：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血；陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛?！惫P者采用中醫(yī)治療該病取得較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 病機(jī)探討

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎為先天之本，主元陰元陽(yáng)，腎藏精，而肝藏血，肝腎精血同源。該病存在明顯的遺傳傾向，在SLE患者的一級(jí)親屬中，患SLE的風(fēng)險(xiǎn)是一般正常人群的20倍左右[2]，同卵雙胞胎發(fā)病的一致率高達(dá)24%，而異卵雙胞胎僅是2%[3]。說(shuō)明該病與先天稟賦不足關(guān)系密切，腎精不足是SLE的發(fā)病基礎(chǔ)。同時(shí)研究證實(shí)該病發(fā)病有明顯的性別差異，男女之比為1∶9，主要發(fā)生在育齡期女性?！芭右愿螢橄忍臁?，女子經(jīng)水時(shí)下，陰血逐月丟失，因此女性多肝血不足，“肝腎精血同源”，日久導(dǎo)致肝腎陰虧。由此推測(cè)肝腎陰血不足是SLE的主要發(fā)病基礎(chǔ)，肝腎陰血不足，水虧火旺易生內(nèi)熱。

在此基礎(chǔ)上，因受到陽(yáng)光暴曬，或感受寒邪，從陽(yáng)化火，兩陽(yáng)相合，熱毒熾盛，熱傷血絡(luò)，迫血妄行，容易出現(xiàn)壯熱煩渴，口舌生瘡，皮膚斑疹，尿血或便血，甚至神昏譫語(yǔ)等。因肝腎陰虧，虛熱內(nèi)生，或熱毒熾盛耗氣傷陰，容易出現(xiàn)顏面紅斑、形體消瘦、身困乏力、五心煩熱、眼干口燥、失眠多夢(mèng)、脫發(fā)等癥。肝腎陰虛，陰虛陽(yáng)亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，容易出現(xiàn)眩暈、口苦、頭暈、頭痛、手足抽搐、煩躁易怒、精神異常等癥狀。因情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，氣滯血瘀，筋脈痹阻，容易出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉酸困疼痛、口苦、脅肋疼痛。肝郁氣滯，肝木乘脾，脾主四肢，脾失健運(yùn)，水濕停滯，出現(xiàn)身困乏力。因勞倦過(guò)度，耗傷肝腎，陰虛火旺，氣血逆亂，病情反復(fù)或加重。腎陰不足，日久陰損及陽(yáng)，出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛，或脾腎兩虛、肺腎兩虛，腎氣不固，腎失氣化，脾失健運(yùn)，肺失宣降，水濕停滯，出現(xiàn)心悸氣短、咳喘胸悶、惡心嘔吐、納差、肢體浮腫、腹水、蛋白尿、管型尿、血尿等表現(xiàn)。另外，陽(yáng)光暴曬、天氣寒冷、情志抑郁、過(guò)度勞累及過(guò)食辛辣是導(dǎo)致本病誘發(fā)或加重的重要因素。

另外，瘀血也參與SLE的發(fā)病過(guò)程。SLE病理本質(zhì)屬于血管炎，大量的免疫復(fù)合物沉積在血管中，患者的纖維蛋白原往往偏高，血液黏稠度增高，提示機(jī)體存在微循環(huán)障礙，即瘀血現(xiàn)象[4-5]。導(dǎo)致瘀血的原因亦不一而足，或熱毒內(nèi)盛灼傷陰津而成瘀，或陰損及陽(yáng)而因寒致瘀，或氣虛鼓動(dòng)無(wú)力而成瘀。臨床表現(xiàn)為：凍瘡樣皮損，雷諾現(xiàn)象，肢端壞疽，肢體麻木，皮膚瘀斑，肝脾淋巴結(jié)腫大，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，部分甚至出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓等。舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌底脈絡(luò)迂曲，脈澀。

2 證候的演變及治療

2.1 初 期

主要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)肌肉疼痛，身困乏力，口干，顏面紅斑，皮膚瘙癢，結(jié)節(jié)紅斑，凍瘡樣皮損，雷諾現(xiàn)象等。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，或苔黃膩，脈滑。該期容易被忽略。實(shí)驗(yàn)室檢查多見(jiàn)抗核抗體(+)，抗Sm(+)，抗SSA(+)，抗U1RNP(+)，補(bǔ)體輕度低下。

本期多由于感受風(fēng)濕熱毒，痹阻關(guān)節(jié)肌肉，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢所致。治療應(yīng)祛風(fēng)清熱、解毒化濕，常用防己地黃湯化裁。主要藥物：生地黃、防己、防風(fēng)、桂枝、赤芍、白芍、威靈仙、海風(fēng)藤、忍冬藤、地龍、烏梢蛇。四肢關(guān)節(jié)疼痛明顯者，加尋骨風(fēng)、全蝎活血止痛；紅斑瘙癢明顯者，加蟬蛻、苦參、白鮮皮、凌霄花等涼血祛風(fēng)止癢；結(jié)節(jié)紅斑者，加牡丹皮、膽南星、白芥子、皂角刺、浙貝母、王不留行等清熱化痰散結(jié)；凍瘡樣皮損及雙手雷諾者，加鬼箭羽、丹參、雞血藤、熟地黃、麻黃等養(yǎng)血通絡(luò)之品。

2.2 急性活動(dòng)期

主要表現(xiàn)：高熱不退，顏面或全身斑疹隱隱，甚至有出血傾向，口腔潰瘍，口渴喜飲，胸悶胸痛，乏力，肢體浮腫，煩躁失眠，或甚至神昏譫語(yǔ)，四肢抽搐，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃膩而干，脈滑數(shù)。該期多為重癥狼瘡，往往合并有多方面的損傷，如腎臟及血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)。實(shí)驗(yàn)室檢查多見(jiàn)抗核抗體(+)，抗Sm(+)，抗dsDNA(+)，補(bǔ)體明顯低下，血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白等炎癥指標(biāo)明顯升高，大量尿蛋白。

本期多表現(xiàn)為熱毒熾盛，氣營(yíng)兩燔。由于熱毒蘊(yùn)于氣分營(yíng)分，迫血妄行，煎熬津血，氣血逆亂所致。治宜清熱解毒、清營(yíng)涼血。用犀角地黃湯合清營(yíng)湯化裁，主要藥物：水牛角、生地黃、赤芍、白芍、牡丹皮、金銀花、連翹、玄參、麥冬、黃連、淡竹葉。熱毒熾盛，斑疹密布者，可加重樓、蒲公英、大青葉等加強(qiáng)清熱解毒之功；高熱不退，加羚羊角粉、青蒿、生石膏，知母等；顏面或全身斑疹隱隱者，加紫草、仙鶴草、白茅根等涼血止血；神昏譫語(yǔ)加安宮牛黃丸，抽搐者加紫雪丹；合并漿膜炎者，加葶藶子、白芥子、浙貝母、香附、旋覆花等理氣化痰蠲飲之品；合并肝功能異常、肝脾腫大者，加茵陳、五味子、醋鱉甲、郁金等疏肝化瘀軟堅(jiān)之品。

2.3 緩解期

主要表現(xiàn)：顏面浮腫，咽干煩渴，煩躁失眠，手足心熱，氣短乏力，肢體浮腫，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)等。該期病情得到緩解，臟器損傷程度較輕。實(shí)驗(yàn)室檢查多見(jiàn)抗核抗體(+)，抗Sm(+)，抗dsDNA滴度輕度升高或正常，補(bǔ)體輕度低下，血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白等炎癥指標(biāo)往往輕度異常，常合并有尿蛋白(+～+++)，貧血，血小板或白細(xì)胞低下等。本期多見(jiàn)于熱病后期，熱毒耗傷致陰虛內(nèi)熱。治療宜養(yǎng)陰清熱為法。用知柏地黃湯化裁，主要藥物：知母、黃柏、生地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓等。口眼干者，加沙參、天麥冬、石斛、天花粉、二至丸等養(yǎng)陰生津之品；肢體浮腫者，加澤蘭、楮實(shí)子、豬苓湯等養(yǎng)陰?kù)顫裰?；有蛋白尿者，加桑寄生、白術(shù)、芡實(shí)、益母草等補(bǔ)腎健脾收澀化瘀之品；頑固性血小板減少者，加連翹、仙鶴草、蒲黃等解毒活血止血之品。

2.4 穩(wěn)定期

主要表現(xiàn)：腰膝酸困，乏力，口干，脫發(fā)，畏寒怕冷，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或少苔，脈沉或弱。該期病情相對(duì)穩(wěn)定，沒(méi)有明顯臟器損傷。實(shí)驗(yàn)室檢查多見(jiàn)抗核抗體(+)，抗Sm(+)，抗dsDNA滴度輕度升高或正常，補(bǔ)體輕度低下或正常，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白等炎癥指標(biāo)往往輕度升高或正常，部分有少量尿蛋白，輕度的貧血或白細(xì)胞低下等。部分患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，甚至股骨頭壞死等。

本期往往以正氣虛弱為主，主要是氣陰兩虛，或陰陽(yáng)兩虛。治宜益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾腎。用八珍湯和腎氣丸化裁，主要藥物：熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、炙甘草。神疲乏力、畏寒怕冷者，加黃芪、淫羊藿、巴戟天等益氣溫陽(yáng)之品；腰膝酸困疼痛者，加桑寄生、杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)腎強(qiáng)腰之品；合并股骨頭壞死者，在補(bǔ)腎強(qiáng)腰基礎(chǔ)上加土鱉蟲、自然銅、地龍、當(dāng)歸、丹參、乳香、沒(méi)藥等活血通絡(luò)之品。

以上分期是相對(duì)而言，臨床中應(yīng)本著辨證論治的原則，靈活運(yùn)用。由于瘀血參與發(fā)病過(guò)程，因此無(wú)論在哪個(gè)分期均應(yīng)選加活血通絡(luò)之品，常用的有赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸、鬼箭羽、丹參、三七、雞血藤、地龍、紫草等[6]。

3 主張中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療的重要性在SLE的治療中體現(xiàn)的尤其顯著，特別是在SLE急性活動(dòng)期，合并有重要臟器的損傷時(shí)，應(yīng)給以大劑量激素甚至激素沖擊及免疫抑制劑治療，合并感染者需要使用丙種球蛋白沖擊治療，必要時(shí)甚至需要進(jìn)行血漿置換或免疫吸附療法等，只有這樣才能扭轉(zhuǎn)病情，避免重要臟器的損傷。而這個(gè)階段若單純以中藥治療，恐難控制病情，二者聯(lián)合方有利于病情的盡快緩解。

中藥在控制病情進(jìn)展及復(fù)發(fā)方面具有顯著療效外，并在改善西藥的毒副作用方面也有一定優(yōu)勢(shì)。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的患者往往出現(xiàn)陽(yáng)氣虛衰的表現(xiàn)，如乏力、畏寒、腰膝酸軟、肢體浮腫等，這與長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能下降有關(guān)。可給予右歸丸化裁以補(bǔ)腎溫陽(yáng)，藥用：枸杞子、淫羊藿、仙茅、桑寄生、黃芪、菟絲子、山茱萸、山藥、熟地黃、龜板，有利于撤減激素[7]。對(duì)糖皮質(zhì)激素引發(fā)的骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等也有較好的防治作用。

4 病案舉例

患者，女，27歲，2014年3月11日初診?；颊?011年6月因顏面蝶形紅斑、關(guān)節(jié)炎、胸腔積液等被某省級(jí)醫(yī)院確診為SLE。服用強(qiáng)的松50 mg/d，硫酸羥氯喹0.2 g/d，癥狀緩解后激素減量。2013年10月激素減至20 mg/d時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)股骨頭壞死。2014年1月，顏面、軀干及雙手背部出現(xiàn)彌漫性紅斑，瘙癢明顯，伴發(fā)熱、失眠、口干、五心煩熱、兩髖部疼痛，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。查血：血小板65×109/L。尿常規(guī)：尿蛋白(++)。24 h尿蛋白定量 2.8 g；抗核抗體 1∶3200(顆粒型)，抗U1RNP(+)，抗Sm(+)，抗dsDNA(+)。IgG 25 g/L(7～16 g/L)，IgA 3 g/L(0.7～4 g/L)，IgM 4.7 g/L(0.4～2.6 g/L)，補(bǔ)體C30.4 g/L(0.9～1.8 g/L)，C4 0.05 g/L(0.1～0.4 g/L)，紅細(xì)胞沉降率90 mm/h，C反應(yīng)蛋白110 mg/L(0-5 mg/L)。胸部CT提示心包積液(中等量)、縱膈淋巴結(jié)腫大、脾大。結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為SLE，為急性活動(dòng)期，合并有血液系統(tǒng)及腎臟損傷，應(yīng)增加激素用量以控制病情進(jìn)展。但患者考慮股骨頭壞死，拒絕激素加量，要求在現(xiàn)有西藥基礎(chǔ)上以中藥治療為主。結(jié)合其癥舌脈，辨證屬熱毒熾盛，伴肝腎陰虛。治以清熱解毒，涼血滋陰。藥用：青蒿15 g，金銀花30 g，連翹15 g，重樓15 g，生地黃30 g，赤芍15 g，白芍15 g，牡丹皮15 g，玄參15 g，麥冬10 g，紫草20 g，蟬蛻15 g，地膚子30 g，白鮮皮15 g。水煎服，每日1劑。

2014年3月25日二診，顏面及軀干紅斑基本消退，精神佳，煩渴減輕，但雙髖部仍疼痛，腰膝酸困，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈稍細(xì)。復(fù)查血小板90×109/L，24 h尿蛋白2.0 g，紅細(xì)胞沉降率40 mm/h；C反應(yīng)蛋白65 mg/L。調(diào)整治法為清熱涼血，滋陰補(bǔ)腎。藥用：生地黃30 g，赤芍15 g，白芍15 g，牡丹皮15 g，玄參15 g，連翹15 g，重樓15 g，桑寄生30 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，芡實(shí)15 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1劑。

2014年4月3日三診，患者顏面及軀干紅斑未再出現(xiàn)，腰骶部疼痛明顯減輕，復(fù)查尿蛋白(+)，24 h 尿蛋白0.6 g，以前法鞏固治療。

2014年4月17日四診，患者髖部疼痛消失，復(fù)查血常規(guī)：血小板150×109/L，尿蛋白(-)，24 h尿蛋白0.3 g，免疫球蛋白及補(bǔ)體均正常，紅細(xì)胞沉降率25 mm/h，C反應(yīng)蛋白 17 mg/L。用藥過(guò)程中無(wú)明顯不良反應(yīng)。建議強(qiáng)的松20 mg/d，規(guī)律減量，羥氯喹0.2 g/d，中藥稍作化裁鞏固治療。3個(gè)月后隨訪，患者強(qiáng)的松已經(jīng)減至10 mg/隔天，病情一直穩(wěn)定。

[1]Crispin JC,Liossis SN,Kis-Toth K,et al.Pathogenesis of human systemic lupus erythematosus:recent advances[J].Trends in Molecular Medicine,2010,16(2):47-57.

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[4]趙會(huì)芳,鐘嘉熙,彭勝權(quán)，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者瘀血病機(jī)的研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,1998,25(1):7-8.

[5]周臘梅,汪悅,王艷艷.124例系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床病例瘀熱毒相關(guān)指標(biāo)分析[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,35(1):31-33.

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(編輯 張大明)

1001-6910(2015)05-0051-04

R593.24+1

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.05.25

王濟(jì)華，主任醫(yī)師，教授，yfyfsk@126.com

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(U1204828)

2015-02-20