尚群竺陳玲楊有仙艾青龍

·綜 述·

短暫性癲癇性遺忘☆

尚群竺*陳玲*楊有仙*艾青龍*

短暫性癲癇性遺忘遺忘發(fā)作記憶障礙

短暫性癲癇性遺忘（transient epileptic amnesia，TEA）是一種以反復(fù)發(fā)作的孤立性記憶喪失（或稱短暫性遺忘）為主要表現(xiàn)的癲癇綜合征，為顳葉癲癇的一種特殊發(fā)作類型，但常常被漏診或誤診[1]。短暫性遺忘可以是顳葉癲癇發(fā)作的主要表現(xiàn)或唯一表現(xiàn)[2]。TEA的發(fā)病率尚不清楚。與短暫性全面性遺忘（transient global amnesia，TGA）相似，TEA通常始發(fā)于中年晚期或老年期，平均發(fā)病年齡為57歲[3]，2/3的患者為男性，其原因不明[4]。

1888年英國神經(jīng)病學(xué)家John Hughlings Jackson曾報(bào)道過1例癲癇性遺忘的病例，1993年Kapur首次提出了TEA的概念[3]。Kapur[5]認(rèn)為，TEA是一種發(fā)生在中老年人的、罕見的、表現(xiàn)獨(dú)特的癲癇發(fā)作形式，主要表現(xiàn)為發(fā)作性遺忘和發(fā)作間期記憶障礙，應(yīng)被視為一種新的癲癇綜合征。Kapur同時(shí)強(qiáng)調(diào)，雖然TEA與TGA的遺忘發(fā)作類似，但TEA的短暫性和復(fù)發(fā)性等特征可將其與TGA區(qū)別開來。盡管如此，臨床上TEA仍常被誤診為非癲癇性TGA，二者間的鑒別診斷相對(duì)困難[3]。由于抗癲癇藥物能夠有效控制TEA患者的遺忘發(fā)作，因此早期診斷很重要。本文對(duì)其臨床表現(xiàn)、腦電圖和影像學(xué)特征、診斷及鑒別診斷以及治療進(jìn)行扼要綜述。

1 臨床表現(xiàn)

TEA是一種以反復(fù)發(fā)作的孤立性記憶喪失為主要表現(xiàn)的癲癇綜合征，是顳葉癲癇的一種特殊類型。有時(shí)，為顳葉癲癇發(fā)作的唯一表現(xiàn)，因此具有短暫性、刻板性和復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)。Butler等[4]對(duì)94例TEA患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)：TEA的遺忘發(fā)作通常較TGA的短，平均持續(xù)時(shí)間為30～60 min；與大多數(shù)類型的癲癇一樣，發(fā)作頻率差異很大，平均每月發(fā)作約1次；發(fā)作通常發(fā)生在醒來時(shí)，醒來時(shí)至少出現(xiàn)1次發(fā)作的患者約為70%。Zeman等[6]根據(jù)遺忘發(fā)作的持續(xù)時(shí)間將發(fā)作期分兩類：持續(xù)時(shí)間短者（1～3 min，多數(shù)小于10 min），多在遺忘事件后出現(xiàn)其他的癲癇發(fā)作形式，如自動(dòng)癥、強(qiáng)直-陣攣發(fā)作等，此種情況遺忘常被視為癲癇先兆而非TEA；持續(xù)時(shí)間長者（10～20 min，多數(shù)小于1 h），僅表現(xiàn)為單純遺忘發(fā)作而不伴有其他發(fā)作形式，為典型TEA。遺忘發(fā)作期間，患者往往很難儲(chǔ)存新記憶（順行性遺忘），也很難提取過去事件的記憶（逆行性遺忘）。與TGA相比，順行性遺忘成分通常為部分性遺忘，44%的患者后來說他們能“想起而不能記住”[4]。發(fā)作期間患者可能反復(fù)詢問同樣的問題，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶?duì)話，繼續(xù)完成正在進(jìn)行的活動(dòng)，如穿衣、吃飯或駕駛等，這表明除了記憶障礙外，患者其他的認(rèn)知功能相對(duì)保留。

短暫性遺忘是TEA發(fā)作的主要特征，但對(duì)于某些病例，仔細(xì)詢問病史可能發(fā)現(xiàn)提示癲癇發(fā)作的某些癥狀，其中最常見的癥狀是幻嗅和幻味，出現(xiàn)這些癥狀的患者高達(dá)50%以上[4]。一些患者在發(fā)作時(shí)還可伴發(fā)輕微的口部自動(dòng)癥（咂嘴或咀嚼）。極少數(shù)患者出現(xiàn)明確的復(fù)雜部分性發(fā)作，但出現(xiàn)全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作則罕見[7]。

在病程的早期，除發(fā)作期的發(fā)作性記憶障礙外，發(fā)作間期可無任何異常表現(xiàn)，但隨著發(fā)作次數(shù)的增多，后期可以出現(xiàn)明顯而持久的發(fā)作間期的記憶障礙,與TGA形成鮮明的對(duì)照。盡管對(duì)遺忘發(fā)作有有效的治療措施，但81%的TEA患者主訴有嚴(yán)重的進(jìn)行性記憶減退[8]。記憶減退的表現(xiàn)奇特，例如，70%的患者有對(duì)親身經(jīng)歷的遙遠(yuǎn)重要事件的記憶喪失，也稱自傳式遺忘（autobiographical amnesia），主要影響情節(jié)性回憶[9]；44%的患者存在快速的長時(shí)遺忘（accelerated long-term forgetting，ALF）[10]，即過去數(shù)天到數(shù)周內(nèi)新獲取的記憶快速消失；36%的患者即便在先前熟悉的環(huán)境中，也會(huì)新出現(xiàn)空間導(dǎo)向（spatial navigation）障礙，即地形的遺忘（topographical amnesia）[8]。

TEA患者存在的自傳式記憶缺損，主要影響對(duì)情節(jié)細(xì)節(jié)的回憶[11]。這些缺損可能影響對(duì)癲癇臨床發(fā)作幾十年前所發(fā)生的事件的記憶，表明TEA可能破壞了已建立完好的記憶痕跡。盡管患者學(xué)習(xí)和初始保留信息的能力正常，但在隨后的幾天內(nèi)，他們會(huì)以異?？斓乃俣韧浟诉@些信息[11]，表明TEA時(shí)出現(xiàn)了記憶鞏固的新受損。

ALF和自傳式遺忘并非TEA所特有，據(jù)報(bào)道，其他類型的癲癇也伴有這兩種障礙[12-13]。實(shí)際上，癲癇發(fā)作間期的嚴(yán)重記憶障礙，偶爾也可能是導(dǎo)致患者就醫(yī)的主要癥狀，而不是癲癇發(fā)作，這種臨床表現(xiàn)被稱為“癲癇遺忘綜合癥（epileptic amnssic syndrome）”[14]。ALF和自傳式遺忘的病因尚不清楚，但推測可能與癲癇發(fā)作相關(guān)性活動(dòng)引起大腦的輕微結(jié)構(gòu)性損傷或記憶環(huán)路的生理性破壞有關(guān)。如前所述，TEA是顳葉癲癇的一種特殊類型，對(duì)顳葉癲癇患者的其他認(rèn)知功能（如執(zhí)行功能）障礙進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，患者存在相對(duì)應(yīng)的腦區(qū)或環(huán)路的功能低下或受損，此發(fā)現(xiàn)支持上述推測[15-16]。

2 腦電圖（electroencephalography，EEG）改變

EEG異常有助于TEA的診斷[17]。發(fā)作間期常規(guī)EEG記錄顯示：約1/3的患者有癲癇樣放電異常，癲癇樣放電通常局限于顳區(qū)，常為雙側(cè)[4]，睡眠剝奪加碟骨電極可以提高EEG異常的敏感性；1/3的患者有局灶性非特異性慢波；約1/3為正常[7]。因此，盡管EEG檢查可能有助于評(píng)估短暫性遺忘的患者（特別是有多次發(fā)作者），但EEG正常或非特異性異常EEG不一定就能排除TEA的診斷[17-18]。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，癲癇樣放電通常局限于顳區(qū)[8]。發(fā)放通常為雙側(cè)[5]。Butler等[4]對(duì)10例TEA患者在發(fā)作期進(jìn)行表層EEG記錄發(fā)現(xiàn)，6例的遺忘屬于癲癇發(fā)作期的表現(xiàn)，而另外4例則為發(fā)作后的癥狀。在10例患者中，有8例發(fā)作時(shí)的癲癇樣EEG改變?yōu)殡p側(cè)。

累及海馬-顳葉內(nèi)側(cè)區(qū)域的雙側(cè)腦深部異常放電可以解釋一些癲癇性遺忘發(fā)作病例的急性短暫性情景記憶障礙。另外，有證據(jù)顯示，遺忘發(fā)作很可能是一種癲癇發(fā)作后的現(xiàn)象[17,19]。不過，迄今為止尚未見有對(duì)TEA患者進(jìn)行深部EEG檢測（如將電極插入顳葉內(nèi)側(cè)）的報(bào)道。在遺忘發(fā)作期間，無意識(shí)障礙的有目的的行為可以用顳葉功能障礙來解釋，伴或不伴其他皮質(zhì)區(qū)域、丘腦或腦干核的輕微受累[17]。

3 影像學(xué)改變

TEA患者的頭顱核磁共振成像（magnetic resonance im?aging，MRI）檢查通常無明顯的異常。Butler等[20]使用體積測量MRI分析（volumetric MRI analysis）進(jìn)行的研究證實(shí)，TEA患者雙側(cè)海馬存在輕微的萎縮（體積減小8%）。TEA患者海馬體積萎縮的程度與其在標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)心理記憶測驗(yàn)中的成績相一致，但卻不能解釋ALF或自傳式遺忘的存在。這表明，TEA患者出現(xiàn)了特殊的記憶鞏固受損，而非記憶獲得的受損。此外，TEA患者的嗅周皮層和眶額皮層也有萎縮的改變，這區(qū)域的容積改變和順行性記憶的成績相關(guān)。近期功能磁共振成像研究（functionnal magnetic res?onance imaging，fMRI）發(fā)現(xiàn)[21]，在進(jìn)行記憶測試時(shí)TEA患者右側(cè)大腦半球代謝活動(dòng)較正常對(duì)照組降低，尤其是在右側(cè)海馬旁回后部、右側(cè)顳頂結(jié)合部以及小腦最明顯，并且海馬旁回與右側(cè)顳中回的有效連接性下降，影響了記憶網(wǎng)絡(luò)的功能連接性，可能為TEA的發(fā)病基礎(chǔ)。上述研究結(jié)果支持TEA是一種顳葉內(nèi)側(cè)局灶性癲癇綜合征這一假說[20-22]。在Butler等[23]報(bào)道的一例病例中，圍發(fā)作期進(jìn)行的液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列MRI顯示，左側(cè)海馬有高信號(hào)的異常，同期進(jìn)行的正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（position emission tomog?raphy，PET）掃描顯示，左側(cè)海馬局部代謝亢進(jìn)，而這種亢進(jìn)在抗癲癇治療1個(gè)月后恢復(fù)正常。由于TEA的上述影像學(xué)改變不具有特異性，故未納入其診斷標(biāo)準(zhǔn)中。

4 診斷與鑒別診斷

2007年Butler等[8]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)已被廣泛使用。該標(biāo)準(zhǔn)包括：①反復(fù)出現(xiàn)的短暫性遺忘發(fā)作，并且被目擊者證實(shí)；②典型發(fā)作期間除記憶功能受損外，其他的認(rèn)知功能保留完好，并且被目擊者證實(shí)；③具備下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上癲癇診斷的證據(jù)：EEG記錄到癲癇樣放電波，同時(shí)存在癲癇發(fā)作的其他臨床表現(xiàn)（如咂嘴或幻嗅），對(duì)抗癲癇藥物治療有明確的療效。

TEA主要表現(xiàn)為為孤立性記憶障礙，在作出診斷之前，需排除其它可以引起短暫性記憶障礙的疾病，主要與TGA、心因性遺忘鑒別[1]。

5 治療

目前的證據(jù)表明，TEA發(fā)作可以使用抗癲癇藥物來治療，且往往通過單藥治療就能完全控制[8]。因此，一旦診斷TEA，就應(yīng)該選擇適當(dāng)?shù)目拱d癇藥物治療。治療的目的是防止癲癇再發(fā)。不過，由于容易將患者誤診為TGA、心因性發(fā)作或癡呆而常常延誤治療[3]。開始治療通常選擇1種一線抗局灶性癲癇的藥物，這些藥物（考慮到患者的年齡）包括拉莫三嗪和左乙拉西坦[24-26]。在TEA患者中，發(fā)作性短暫性遺忘通常對(duì)抗癲癇藥快速起效，而發(fā)作間期的記憶損害（包括ALF、自傳式遺忘或地形遺忘）可能會(huì)持續(xù)存在，因?yàn)槭欠窨梢允褂每拱d癇藥物來預(yù)防或治療是否有效，目前尚不清楚，盡管個(gè)案報(bào)道部分有效[1,3]。如果一線藥物能控制發(fā)作且不產(chǎn)生副作用，就沒有必要調(diào)整治療。如果癲癇性遺忘頻繁發(fā)作就應(yīng)該調(diào)整用藥方案。盡管給予了適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，但個(gè)別TEA患者偶爾會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的癲癇發(fā)作[27]。對(duì)一些難治性TEA患者，外科治療可以減輕發(fā)作和記憶障礙[27]。

6 總結(jié)

TEA是一種獨(dú)特的綜合征，它是指在癲癇發(fā)作基礎(chǔ)上出現(xiàn)的不伴有其他認(rèn)知功能損害的短暫性發(fā)作性遺忘。對(duì)于主訴為孤立性記憶障礙，尤其是反復(fù)出現(xiàn)而持續(xù)時(shí)間短的遺忘發(fā)作患者，在排除其它病因后應(yīng)考慮是一種癲癇發(fā)作癥狀。對(duì)所有懷疑為TEA的病例，盡管詳細(xì)的臨床病史至關(guān)重要，但輔助檢查包括EEG和MRI也非常有幫助。TEA通常是一種良性、可治性疾病，盡管抗癲癇藥物治療能控制發(fā)作期遺忘，但發(fā)作后的自傳體式記憶和遠(yuǎn)期記憶仍有下降，這給進(jìn)一步的研究提出了挑戰(zhàn)。

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R742.1(

2014-06-13）

A（責(zé)任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.05.014

☆ 國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：81460350）

* 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(昆明 650032)

（E-mail:aiqinglong63@163.com）