梁韡斌張高煉毛柯韋可聰梁建平

·短著述·

面肌痙攣微血管減壓術(shù)后遲發(fā)性面癱預(yù)后分析

梁韡斌*張高煉*毛柯△韋可聰*梁建平*

面肌痙攣 微血管減壓術(shù) 遲發(fā)性面癱 預(yù)后

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）是臨床上常見疾病，系面神經(jīng)支配的面部表情肌發(fā)作性、反復(fù)、不自主的抽動，有時可累及頸闊肌，多為單側(cè)，少數(shù)病例可雙側(cè)起病。面肌痙攣常發(fā)于40～50歲，文獻報道綜合發(fā)病率為11/10萬，且表現(xiàn)出明顯的女性高發(fā)特點[1]。一般認(rèn)為,除了一些明確的病因外，原發(fā)性HFS大多數(shù)是由血管壓迫面神經(jīng)所引起，微血管減壓術(shù)(MVD)通過解除血管壓迫，緩解神經(jīng)血管沖突以達到長期控制痙攣的特點，已成為現(xiàn)今治療HFS的最有效方法之一[2]。然而MVD并非絕對安全，手術(shù)并發(fā)癥來自于手術(shù)操作對腦組織的影響，特別是面神經(jīng)本身，面癱為常見的術(shù)后并發(fā)癥，然而根據(jù)面癱發(fā)生的時間可分為術(shù)后即刻出現(xiàn)的面癱和遲發(fā)性面癱。對于遲發(fā)性面癱(delayed facial palsy,DFP)至今尚無明確定義，綜合相關(guān)研究認(rèn)為術(shù)后遲發(fā)性面癱出現(xiàn)高峰集中在術(shù)后3d到2周內(nèi)。遲發(fā)性面癱是MVD術(shù)后相對少見的并發(fā)癥，文獻報道的發(fā)生率為2.8%～8.3%[3,4]。本文就面肌痙攣微血管減壓術(shù)后遲發(fā)性面癱的病因、發(fā)病率、治療及預(yù)后情況等進行總結(jié)。

1 資料

1.1 一般資料收集2009年1月到2013年12月在四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科行MVD手術(shù)的405例面肌痙攣患者資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)提示繼發(fā)性面肌痙攣（例如:繼發(fā)于神經(jīng)鞘瘤、表皮樣囊腫、動脈瘤、腦膜瘤等）。術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性面癱的為22例，其中男8例，女14例，年齡29～68歲，平均（45.6±8.5）歲，病程為6個月至20年，平均（6.4± 3.7）年，有10例患者曾接受過肉毒素注射治療或針灸治療。

1.2 影像學(xué)資料所有的面肌痙攣患者術(shù)前常規(guī)進行顱神經(jīng)水成像增強掃描。通過該檢查，一方面排除占位性病變導(dǎo)致的面肌痙攣，另一方面術(shù)前盡可能的明確有無壓迫血管及壓迫血管的類型。

1.3 手術(shù)方法采用標(biāo)準(zhǔn)的枕下乙狀竇后入路，患者取側(cè)臥位，取耳后發(fā)際內(nèi)側(cè)長約6～8cm直切口，于乳突上脊后橫竇下方開直徑約2cm骨窗，其前緣接近乙狀竇，“T”形剪開硬膜并懸吊，緩慢釋放腦脊液，銳性分離蛛網(wǎng)膜，顯露到面神經(jīng)根部。分離面神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜，確認(rèn)責(zé)任血管后，充分游離，置入適當(dāng)大小的Teflon棉墊于責(zé)任血管和面神經(jīng)之間，對于較粗的椎動脈或基底動脈壓迫，我們使用懸吊法將血管拉開，以達到充分減壓的目的。術(shù)后徹底止血，沖洗后嚴(yán)密縫合硬腦膜，還納骨瓣并固定，逐層嚴(yán)密縫合肌肉、皮下組織及皮膚。

1.4 面癱分級方法采用House Brackman(H-B)分級法，主要指標(biāo)是比較安靜及運動時面部兩側(cè)對稱的程度，觀察鼻唇溝消失與口角下垂的程度以及有無聯(lián)動。

正常為Ⅰ級、輕度面肌運動障礙為Ⅱ級、接近Ⅱ級伴有不同程度聯(lián)動為Ⅲ級、接近Ⅴ級伴有聯(lián)動為Ⅳ級、重度面肌運動障礙為Ⅴ級、完全面癱為Ⅵ級。

1.5 結(jié)果 術(shù)后有22例（5.43%）HFS患者發(fā)生遲發(fā)性面癱，左側(cè)12例，右側(cè)10例，其發(fā)生均于面肌痙攣同側(cè)。其中Ⅱ級面癱4例，Ⅲ級面癱10例，Ⅳ級面癱6例，Ⅴ級面癱2例。發(fā)生遲發(fā)性面癱患者中，壓迫血管為小腦前下動脈（AICA）的為7例，小腦后下動脈的壓迫（PICA）的11例，椎動脈壓迫(VA)的3例，靜脈壓迫的1例。MVD術(shù)后有1例患者出現(xiàn)皰疹病毒感染，經(jīng)過抗病毒治療后好轉(zhuǎn)，之后約1周出現(xiàn)Ⅲ級面癱。面癱術(shù)后6～21d發(fā)生，平均為（13.4± 5.2）d。術(shù)后隨訪6個月至2年，平均（14.6±7.1）個月，20例遲發(fā)性面癱患者痊愈，2例Ⅴ級面癱患者明顯好轉(zhuǎn)，但還存在Ⅱ級面癱(H-B分級)，平均緩解時間為（6.2±3.5）周。

2 討論

遲發(fā)性面癱作為HFS患者MVD術(shù)后一個相對少見的的并發(fā)癥，越來越受到學(xué)者的重視。對于遲發(fā)性面癱定義，特別是對“遲發(fā)性”的界定，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，綜合多個報道，一般來說，遲發(fā)性面癱必須是出現(xiàn)在手術(shù)同側(cè)，其出現(xiàn)高峰集中在術(shù)后3d到2周內(nèi)，面癱的分型多表現(xiàn)為周圍性面癱[3]。其臨床表現(xiàn)同常見的貝爾面癱，表現(xiàn)為一側(cè)口角歪斜、流痰、講話漏風(fēng)等，查體見患側(cè)面部表情肌癱瘓、額紋消失、鼻唇溝變淺、口角下垂等[5]。

對于遲發(fā)性面癱的病因，目前尚不明確，通過復(fù)習(xí)文獻和總結(jié)本組病例資料，認(rèn)為可能和以下四個方面有關(guān)：①手術(shù)操作對面神經(jīng)本身的損傷造成遲發(fā)性的面神經(jīng)水腫。相關(guān)文獻報道聽神經(jīng)瘤術(shù)后遲發(fā)性面癱的發(fā)生率遠遠高于MVD術(shù)后[6]，因此兩者某些一致性提示術(shù)后面神經(jīng)的水腫可能性大。②局部血管痙攣引起面神經(jīng)的缺血或回流障礙。因為責(zé)任血管可能發(fā)出細(xì)小分支支配面聽神經(jīng)，術(shù)中牽拉或蛛網(wǎng)膜下腔的滲血，刺激小血管造成痙攣，影響神經(jīng)功能。③Telfon或其他減壓材料本身對面神經(jīng)的機械性壓迫或引發(fā)的異物反應(yīng)，引起面神經(jīng)的水腫。④單純皰疹病毒(HSV)或水痘帶狀皰疹病毒(VZV)病毒感染。有報道提示在部分遲發(fā)性面癱患者的血液和腦脊液標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)HSV IgM抗體陽性[7]。本組22例患者中也有1例患者出現(xiàn)MVD術(shù)后的皰疹病毒感染，繼而出現(xiàn)Ⅲ級遲發(fā)性面癱。

已有的研究報告及本組結(jié)果表明遲發(fā)性面癱的預(yù)后良好，積極的干預(yù)可能有助于縮短恢復(fù)時間。對于遲發(fā)性面癱的治療，由于發(fā)生率相對較低，缺乏相應(yīng)的對照試驗，故多為經(jīng)驗性或試驗性治療，常用的有激素、抗病毒藥物、血管擴張藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及中醫(yī)藥治療如針灸等。本組22例遲發(fā)面癱患者中，有1例由于出現(xiàn)出現(xiàn)皰疹病毒感染，而進行相應(yīng)的抗病毒治療，最后患者面癱完全恢復(fù)。其余病例均給予了地塞米松片和常規(guī)的神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。本研究結(jié)果提示，22例遲發(fā)性面癱患者，有20例平均在6.2周內(nèi)癥狀完全消失，只有2例Ⅴ級面癱患者還存在輕微的神經(jīng)功能障礙（H-BⅡ級），但是較之前已有明顯好轉(zhuǎn)。這兩例均為男性患者，其中1例58歲，病史14年，另1例62歲，病史為10年，遲發(fā)性面癱出現(xiàn)時間均為術(shù)后兩周以上。因此，作者猜測面肌痙攣患者病史越長，遲發(fā)性面癱出現(xiàn)時間越晚，其術(shù)后遲發(fā)性面癱恢復(fù)越差。

通過本研究，我們認(rèn)為對于降低術(shù)后遲發(fā)性面癱的發(fā)生率及進一步縮短緩解時間提高治療效率，需在以下幾個方面做出努力：①盡可能的銳性分離，減少術(shù)中牽拉，盡量避免在面神經(jīng)表面直接操作，減少對面神經(jīng)的機械性損傷。此外在充分減壓的前提下，盡量較少對減壓材料的填塞，防止對面神經(jīng)造成額外壓迫；②加強對神經(jīng)周圍小血管的保護，不隨意阻斷術(shù)野的血管。術(shù)中及時處理局部血管痙攣，術(shù)后預(yù)防使用改善微循環(huán)的藥物；③開展多中心協(xié)同的隨機對照試驗，加強對遲發(fā)性面癱治療措施的研究。

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2015-03-10）

A（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.05.012

* 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(南寧530023)△四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科

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