毛愛榮

40例非穿透性胎盤植入中西醫(yī)結(jié)合治療的診治分析

毛愛榮

目的探討口服加味生化湯聯(lián)合米非司酮片、甲氨蝶呤及保守性手術(shù)治療非穿透性胎盤植入的療效。方法對40例非穿透性胎盤植入產(chǎn)婦采用中西醫(yī)結(jié)合藥物聯(lián)合保守性手術(shù)的綜合治療,觀察療效。結(jié)果40例胎盤植入產(chǎn)婦中,39例經(jīng)保守治療均取得成功,1例產(chǎn)婦行子宮切除術(shù)。結(jié)論加味生化湯聯(lián)合米非司酮片、甲氨蝶呤及保守性手術(shù)治療非穿透性胎盤植入,療效確切,值得推廣。

胎盤植入；保守治療；米非司酮；加味生化湯；甲氨蝶呤

胎盤植入是指胎盤絨毛在其附著部位與子宮肌層緊密連接,是一種嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全的合并癥,影響子宮收縮,易導(dǎo)致產(chǎn)后出血,甚至危及產(chǎn)婦生命［1］。胎盤由胎兒部分的羊膜和葉狀絨毛膜以及母體部分的底蛻膜構(gòu)成；各種因素如子宮內(nèi)膜損傷、子宮手術(shù)史、胎盤附著部位異常等原因可導(dǎo)致底蛻膜缺陷,絨毛侵入或穿透子宮肌層,從而形成胎盤植入［2］。治療多以手術(shù)切除子宮為主,但很多年輕產(chǎn)婦及家屬難以接受。本院2009年3月～2015年2月對40例非穿透性胎盤植入產(chǎn)婦采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療均獲得成功,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月～2015年2月收治的40例非穿透性胎盤植入產(chǎn)婦,其中34例為本院產(chǎn)婦,6例產(chǎn)婦為在外院分娩后考慮胎盤植入轉(zhuǎn)入本院。產(chǎn)婦年齡20～39歲,孕周15～41+3周,足月陰道分娩18例,中孕引產(chǎn)9例,剖宮產(chǎn)分娩13例。其中有流產(chǎn)史30例(＞2次流產(chǎn)史18例),單角子宮2例,中隔子宮宮腔鏡電切術(shù)后1例,剖宮產(chǎn)史10例。胎盤植入面積最小2 cm×3 cm,最大面積7.5 cm×8.5 cm。其中部分性胎盤植入39例,完全性胎盤植入1例,均為非穿透性胎盤植入。經(jīng)多次溝通,產(chǎn)婦及家屬均強(qiáng)烈要求保守治療,并對保守治療有可能失敗及保守治療期間有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)表示知情、理解,并簽署知情同意書。

1.2 適應(yīng)證［3］①生命體征平穩(wěn),無活動性出血,或經(jīng)胎盤部分切除、壓迫、“8”字縫合等處理后能控制出血者；②子宮收縮好,非穿透性胎盤植入；③無感染跡象或非易感染人群；④肝腎功能正常、無嚴(yán)重心血管疾??；⑤無血液疾病,凝血機(jī)制正常；⑥有保留子宮意愿,能夠了解并接受保守失敗的局限性及并發(fā)癥；⑦就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)有應(yīng)急急救能力。

1.3 治療方法 保守治療包括單純性保守治療、藥物保守治療、保守性手術(shù)治療、子宮切除術(shù)。具體治療方法：①加味生化湯250 ml,口服,2次/d,10 d為1個療程；②米非司酮片(北京紫竹藥業(yè)有限公司,劑量：25 mg)50 mg,2次/d,口服,1周后停藥；③注射用甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司,劑量：5 mg)50 mg,肌內(nèi)注射,1次/隔日,共3次；并予以注射用亞葉酸鈣(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司 ,劑量：0.1 g)15 mg,肌內(nèi)注射,1次/隔日,共3次；④縮宮素注射液(安徽省宏業(yè)藥業(yè)有限公司,劑量：10 U/ml)20 U肌內(nèi)注射,1次/d。同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染；觀察產(chǎn)婦體溫、子宮收縮、陰道流血及排除物等情況。治療1周內(nèi)每3天查1次血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)。1周后每周查1次血常規(guī)、血β-HCG、肝腎功能、子宮附件彩超。根據(jù)β-HCG、宮腔內(nèi)殘留胎盤及胎盤血流情況,決定下一步治療方案,如繼續(xù)觀察等待其自行排出；或行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)、宮腔鏡下電切術(shù)。

2 結(jié)果

40例胎盤植入產(chǎn)婦中,39例經(jīng)保守治療均取得成功,1例產(chǎn)婦因陰道反復(fù)流血、心理負(fù)擔(dān)重,要求切除子宮,遂行子宮切除術(shù)。39例中自行排出者27例；經(jīng)治療1個月后β-HCG降至200 IU/ml,彩超提示胎盤殘留范圍小、無明顯血流信號,且與子宮肌層有間隙后在彩超引導(dǎo)下行清宮術(shù)10例；1例完全性胎盤植入產(chǎn)婦經(jīng)中西醫(yī)藥物治療后,無陰道流血,于產(chǎn)后6個月復(fù)查彩超完全恢復(fù)正常；1例產(chǎn)婦經(jīng)藥物保守治療后3周,復(fù)查盆腔彩超提示宮腔殘留胎盤大小約4.2 cm×2.5 cm,血β-HCG將至208 IU/ml,行宮腔鏡電切術(shù)。

3 討論

正常位置的胎盤附著于子宮的蛻膜層上,該蛻膜層將子宮肌層與絨毛組織分開。當(dāng)胎盤直接附著于子宮肌層上則稱為胎盤植入。胎盤植入［4］是嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥,直接威脅到產(chǎn)婦的生命安全,近年來通過保守治療使得一大部分胎盤植入產(chǎn)婦保留了生育功能。

祖國醫(yī)學(xué)博大精深,中藥聯(lián)合西藥、保守性手術(shù)治療,使得非穿透性胎盤植入的保守治療得以實(shí)現(xiàn)。加味生化湯(當(dāng)歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、紅花、五靈脂、益母草等)主要功能是活血化瘀、溫經(jīng)止痛、養(yǎng)血生氣,用于產(chǎn)后惡露不盡和產(chǎn)后瘀血引起的腹痛。中醫(yī)認(rèn)為胎盤植入是因產(chǎn)后血虛受寒,瘀阻胞宮所致產(chǎn)后胞衣不下,治療以活血破瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主,血虛宜補(bǔ),血瘀當(dāng)消。而當(dāng)歸補(bǔ)血活血,化瘀生新；桃仁、紅花活血化瘀,促進(jìn)組織吸收,松解粘連；益母草促進(jìn)子宮收縮,用于胎盤植入時(shí),可使子宮內(nèi)膜的血栓脫落,重建新的子宮內(nèi)膜。

而米非司酮片為受體水平抗孕激素藥,與孕酮競爭受體達(dá)到拮抗孕酮的作用,阻斷孕酮作用后可致富含孕酮受體的蛻膜組織變性、水腫、出血、壞死,引起蛻膜與絨毛膜板的分離,使植入胎盤組織與子宮肌壁分離,以利鉗刮清出。而甲氨蝶呤為抗代謝類抗腫瘤藥,抑制DNA合成及細(xì)胞復(fù)制,使胎盤組織壞死、脫落、吸收。并輔以縮宮素注射液、保守性手術(shù)的應(yīng)用,使得胎盤植入的保守性治療得到實(shí)現(xiàn)［5］。

綜上所述,加味生化湯聯(lián)合米非司酮片、甲氨蝶呤、縮宮素注射液及保守性手術(shù)用于非穿透性胎盤植入的保守治療,療效確切,值得推廣。

［1］謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:211-212.

［2］宋亦軍,周希亞,劉俊濤,等.胎盤植入62例臨床分析.生殖醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(8):643-648.

［3］王志堅(jiān),衛(wèi)焱星.胎盤植入保守治療.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(6):415-418.

［4］付曉敏,漆洪波.胎盤植入研究進(jìn)展.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(1):27-30.

［5］羅嵐蓉,李堅(jiān).中期引產(chǎn)胎盤植入的診斷與治療.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(4):623-628.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.142

2015-08-24］

454000 河南省焦作市解放軍91中心醫(yī)院婦科一區(qū)